秦雯文

【摘? 要】隨著二孩政策開放高危孕產(chǎn)婦不斷增多，尤其是兇險(xiǎn)型前置胎盤合并膀胱植入是對(duì)產(chǎn)科技術(shù)的巨大挑戰(zhàn)，為了母兒安全醫(yī)護(hù)必須密切配合，醫(yī)護(hù)人員積極做好各項(xiàng)輔組檢查、術(shù)前多科會(huì)診、應(yīng)急預(yù)案準(zhǔn)備，密切觀察病情，精細(xì)護(hù)理，重視剖宮產(chǎn)術(shù)后膀胱的護(hù)理，讓產(chǎn)婦順利度過危險(xiǎn)期，早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤;膀胱;植入;圍手術(shù)期

【中圖分類號(hào)】R47????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0153-01

兇險(xiǎn)性前置胎盤指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入，是產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的重要原因。隨著二孩政策的實(shí)施，瘢痕子宮再生育患者增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率逐年上升 [1] 。兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)為50% [2]，及其容易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥如膀胱損傷、產(chǎn)后出血等，將會(huì)影響到母嬰安全。我科從2017年一共收治兇險(xiǎn)型前置胎盤共15例，2018年共收治兇險(xiǎn)型前置胎盤共28例，該病例逐年遞增，產(chǎn)科護(hù)士對(duì)妊娠合并癥的處理相對(duì)缺乏經(jīng)驗(yàn)，因此為提高產(chǎn)科護(hù)理人員對(duì)疑難病例的護(hù)理能力，現(xiàn)將兇險(xiǎn)型前置胎盤合并膀胱植入的圍手術(shù)期護(hù)理概括如下：

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 兇險(xiǎn)型前置胎盤合并膀胱植入的手術(shù)難度很大，需要多學(xué)科的配合。術(shù)前邀請(qǐng)麻醉科、輸血科、檢驗(yàn)科、外科、影像科、介入科等多科會(huì)診，共同討論術(shù)前完善核磁共振、B超，確定胎盤植入的范圍及深度，做好術(shù)中并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案，確定手術(shù)方案。成立危急重癥小組，責(zé)任護(hù)士積極參與術(shù)前討論，與醫(yī)生共同制度護(hù)理計(jì)劃，通知MICU做好迎接產(chǎn)婦的準(zhǔn)備，通知新生兒科醫(yī)生做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。做到方案明確、應(yīng)急預(yù)案齊備、分工明確、緊密配合，確保母嬰安全。

1.2 心里護(hù)理 針對(duì)疾病的特殊性，責(zé)任護(hù)士做好入院評(píng)估和病情掌握，了解孕婦及家屬所顧慮的內(nèi)容，參與醫(yī)護(hù)一體化查房，醫(yī)生護(hù)士統(tǒng)一診療護(hù)理方案，共同講解疾病的內(nèi)容和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)問題，為孕婦提供全程不間斷的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，解決顧慮擔(dān)憂的問題。

1.3 術(shù)后的健康宣教提前至術(shù)前完成，從而提高產(chǎn)婦的依從性。術(shù)前宣教的內(nèi)容包括：睡眠、飲食、用藥、活動(dòng)和個(gè)人衛(wèi)生方面。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后回房監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度。術(shù)后每間隔15分鐘記錄1次生命體征，連續(xù)記錄4次;術(shù)后1小時(shí)后每間隔1小時(shí)記錄1次;產(chǎn)婦能自由下地活動(dòng)以后每4小時(shí)記錄一次，有異常隨時(shí)記錄。

2.2 血栓預(yù)防 由于妊娠時(shí)期孕婦的血液處于高凝狀態(tài)，加上手術(shù)后血流緩慢，所以產(chǎn)婦易引起靜脈血栓形成。術(shù)后早期活動(dòng)是預(yù)防下肢靜脈血栓最有效的措施。麻醉清醒后指導(dǎo)患者床上踝甭運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)做20次，術(shù)后4-6h如患者無訴頭暈頭痛等不適，通過護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行肌力評(píng)估，肌力達(dá)4級(jí)以上可以協(xié)助下地活動(dòng)，利用助行器在護(hù)士指導(dǎo)下可在床邊小范圍活動(dòng)，關(guān)注產(chǎn)婦主訴量力而行，一般5-10 分鐘。

2.3 尿管的護(hù)理? 術(shù)后患者保持尿管通暢，指導(dǎo)產(chǎn)婦禁止?fàn)砍?，避免扭曲、夾管、折疊，使膀胱處于空虛狀態(tài)，減少輸尿管膀胱吻合口的張力，白天每2 h記錄尿量及顏色，夜間每3-4h記錄尿量及顏色，在病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)飲水，維持尿量50～100ml/h。產(chǎn)婦側(cè)身時(shí)尿管應(yīng)該在同側(cè)以防堵塞和回流。每3天更換尿袋1次，更換前應(yīng)做好手部清潔工作，用酒精棉球擦拭連接處。如尿液顏色由血性逐漸變成淡黃色的透明液體，且尿量逐漸減少時(shí)應(yīng)考慮有尿漏的發(fā)生，異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.4 膀胱沖洗的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)留置三腔導(dǎo)尿管，必要時(shí)遵醫(yī)囑用（0.9%）無菌生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗[3]，目的是將膀胱內(nèi)的血塊、滲血及殘留組織及時(shí)引流出，以免堵塞導(dǎo)尿管。沖洗液的溫度要適宜，保持在34℃ ～36 ℃，可減少膀胱痙攣和膀胱出血的發(fā)生。沖洗過程中觀察沖洗液的顏色、性質(zhì)和量，沖洗的速度根據(jù)沖洗液的顏色來調(diào)整，沖洗過程中要保持引流管通暢，防止引流管扭曲、打折，定時(shí)擠壓引流管，防止堵塞。一般情況下沖洗液的顏色逐漸轉(zhuǎn)清，如發(fā)現(xiàn)沖洗液為鮮紅色，經(jīng)加快沖洗速度后未見改善者，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。

2.5 拔除尿管護(hù)理? 一般術(shù)后10-14天遵醫(yī)囑拔除尿管，拔尿管前禁止行膀胱操鍛煉，拔管后鼓勵(lì)產(chǎn)婦放松自行排尿，拔管第一天責(zé)任護(hù)士親自查看每次排尿的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。有尿頻、尿急、尿痛、尿量等改變應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

2.6 預(yù)防尿路感染的護(hù)理? 每天指導(dǎo)產(chǎn)婦清淡飲食及飲水量2000毫升，以達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用;尿管留置期間每天用新潔爾液擦洗會(huì)陰部;產(chǎn)后勤更換衛(wèi)生墊，每3小時(shí)更換一次;每天勤換內(nèi)褲，預(yù)防細(xì)菌感染。

2.7 心里護(hù)理 由于手術(shù)的特殊性，術(shù)前充分的醫(yī)患溝通為術(shù)后康復(fù)奠定了基礎(chǔ)，針對(duì)術(shù)后尿管長(zhǎng)期留置的目的及處理方法做好告知，贏得產(chǎn)婦及家屬的配合。剖宮產(chǎn)術(shù)后積極給予早接觸早吸吮及乳房按摩促進(jìn)乳汁分泌，解決產(chǎn)婦因泌乳少擔(dān)心新生兒喂養(yǎng)不足的顧慮。責(zé)任護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦的病情必須了如指掌，根據(jù)治療方案制定護(hù)理計(jì)劃，每天產(chǎn)婦康復(fù)的方面給予充分的告知，讓其增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.8 飲食指導(dǎo) 大手術(shù)對(duì)胃腸功能打擊大，故術(shù)后飲食指導(dǎo)必須嚴(yán)瑾。麻醉清醒后由護(hù)士聽診腸鳴音進(jìn)行功能評(píng)估后開始指導(dǎo)進(jìn)食，術(shù)后首次進(jìn)食白開水，飲水量約30-50ml，如腸鳴音正?；蜉^前增強(qiáng)，產(chǎn)婦無不適，指導(dǎo)產(chǎn)婦可以進(jìn)食米湯50ml/次，間隔1小時(shí).進(jìn)食2-3次米湯無不適可以進(jìn)食雞湯、魚湯等湯類（但要注意 把湯里的浮油棄去），100ml/次。腸鳴音恢復(fù)正常并能自主排氣，則可進(jìn)食肉稀粥，湯面，餛飩等半流質(zhì)食物，大便后方可普通飲食。

2.9 出院指導(dǎo) 產(chǎn)婦出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)其進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素和易消化食物，同時(shí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可適當(dāng)活動(dòng)，注意個(gè)人衛(wèi)生，叮囑產(chǎn)婦產(chǎn)后42天復(fù)診。

3 結(jié)語

隨著瘢痕子宮再次妊娠的增多，兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦急驟增多，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全。為了保障產(chǎn)婦安全，進(jìn)一步提高產(chǎn)科護(hù)士對(duì)妊娠合并癥的護(hù)理，產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)組織科室護(hù)士學(xué)習(xí)參與術(shù)前病例討論，共同制度護(hù)理方案及應(yīng)急預(yù)案，讓所有護(hù)士掌握手術(shù)前后的護(hù)理及觀察要點(diǎn)，在整個(gè)護(hù)理過程中各班嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，確保母嬰平安。成功的護(hù)理不僅保證了護(hù)理質(zhì)量，提高了產(chǎn)婦、家屬和醫(yī)生的滿意度，也為我們今后的護(hù)理工作提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]?? 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：126-127.

[2]?? 余琳，胡可佳，楊慧霞.2008-2014年兇險(xiǎn)性前置胎盤的回顧性臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（3）：169-173.

[3]?? 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 2018 年第18卷第88期《淺表性膀胱腫瘤圍手術(shù)期及術(shù)后膀胱灌注的護(hù)理體會(huì)》