王芳芳

【摘? 要】本文針對病案管理質(zhì)量提高方式和病歷內(nèi)涵完善方式展開了深入的研究分析，結(jié)合本次研究，發(fā)表了一些自己的建議看法，希望可以對病案管理質(zhì)量的提高和病歷內(nèi)涵的完善起到一定的參考和幫助，提高醫(yī)院整體水平，降低各類醫(yī)患糾紛發(fā)生率，促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】病案管理制度;質(zhì)量;完善;病歷內(nèi)涵

【中圖分類號】R47???? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）09-0159-01

當(dāng)前人們的法律意識和自我保護(hù)意識越來越高，自《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺后，患方具備有隨時(shí)封存和復(fù)制病歷權(quán)利，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的要求越來越嚴(yán)格。醫(yī)院在開展各項(xiàng)管理工作時(shí)，需要將醫(yī)療質(zhì)量放在主要位置，做好質(zhì)量環(huán)節(jié)管理，提高病案監(jiān)控評價(jià)有效性，檢查完成后及時(shí)將信息反饋，使病歷內(nèi)涵質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平得到有效提升，最大限度降低各類醫(yī)患糾紛發(fā)生率，促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

1?加強(qiáng)法律知識培訓(xùn)

病案管理工作不僅能反映醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)、責(zé)任心和工作水平，同時(shí)還能一定程度上反映醫(yī)院整體管理水平和服務(wù)質(zhì)量，通過病案管理，能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)療過失的有效防范。

自《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，醫(yī)療糾紛的處理以病案作為唯一法律證據(jù)文件，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在日常工作中必須重視《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，在提高自身法律意識的同時(shí)增強(qiáng)自身專業(yè)素養(yǎng)，做好各項(xiàng)醫(yī)療職責(zé)的履行，提高病案書寫和管理有效性。

2?落實(shí)核心制度

病歷包含有整個(gè)醫(yī)療過程中的圖像、文字、影響等資料，病歷主要是醫(yī)療人員在開展檢查、診斷、治療等活動(dòng)中相關(guān)資料分析、整理的醫(yī)療活動(dòng)記錄，病歷包含有門診病歷和住院病歷兩種，日常工作中需要注意以下幾個(gè)方面問題：

第一，做好日常病歷記錄，醫(yī)療活動(dòng)開展過程中，需要在規(guī)定時(shí)間查房，危重病人需要隨時(shí)查房，堅(jiān)持核心制度的落實(shí)，選擇三級醫(yī)師查房制度，科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)管轄區(qū)內(nèi)所有病人，疑難危重病人如果診斷不明確，還需要及時(shí)組織會(huì)診，管窗醫(yī)生詳細(xì)記錄會(huì)診意見，做好對疑難危重病人的觀察，隨時(shí)記錄，提高整個(gè)護(hù)理工作有效性。

第二，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，病例的書寫需要客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范，病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)打下良好基礎(chǔ)，建立病歷書寫長效管理機(jī)制，能夠在降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)，更好的促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高和發(fā)展。

第三，認(rèn)真分析“危急”值報(bào)告，找到問題的愿意，在病程記錄中詳細(xì)記錄直接原因以及可能原因，以此為依據(jù)展開訂正診斷。

3?健全病案組織管理

醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)，主管選擇院長擔(dān)任，各科室主要負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？剖覂?nèi)部選擇主任、護(hù)士長、病案室人員等共同成立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)所有的病歷質(zhì)量檢查和管理工作。醫(yī)務(wù)科需要制定相關(guān)病案管理制度，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量管理中各類問題的有效處理和解決，對病歷采取三級把關(guān)策略，分別有病案書寫醫(yī)生、科室制定主治醫(yī)師、主管護(hù)師，科室主任負(fù)責(zé)把關(guān)，針對病歷展開及時(shí)性、完整性和真實(shí)性考察評價(jià)，通過這種方式，使病歷質(zhì)量得到改善和提高。

病歷質(zhì)量管理相關(guān)組織在工作中還需要做好自身制度和責(zé)任的優(yōu)化和完善，包含有職責(zé)劃分、工作流程安排、檔案回收管理、病歷借閱保管等方面內(nèi)容，提高病案管理工作的規(guī)范性和程序性。

4?做好高風(fēng)險(xiǎn)科室圍手術(shù)期病歷質(zhì)量管理

高風(fēng)險(xiǎn)科室患者病情復(fù)雜危重，日常管理工作難度大，醫(yī)患糾紛發(fā)生率非常高，必須要提高在高風(fēng)險(xiǎn)科室圍手術(shù)期病歷質(zhì)量管理方面重視度，結(jié)合科室和患者實(shí)際情況，采取針對性的管理措施，提高整個(gè)管理工作的科學(xué)合理性，具體表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

一方面，需要嚴(yán)格落實(shí)首診責(zé)任制度以及手術(shù)分級管理制度等相關(guān)制度規(guī)定，從術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后三個(gè)方面出發(fā)提高對患者管理有效性。針對科室新引進(jìn)和開發(fā)的項(xiàng)目，需要組織開展相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估和討論工作，匯總討論意見。制定圍手術(shù)期病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥預(yù)防措施，針對2類以上手術(shù)需要獲取科室主任審批，針對高風(fēng)險(xiǎn)、多聯(lián)合手術(shù)，需要在醫(yī)務(wù)科備案，針對致殘手術(shù)以及新型手術(shù)，需要由分管業(yè)務(wù)院長等審批后開展。手術(shù)相關(guān)記錄需要在術(shù)后24h內(nèi)完成書寫。

另一方面，做好圍手術(shù)期病人各項(xiàng)檢查工作，詳細(xì)記錄，嚴(yán)禁出現(xiàn)手術(shù)部位、方式以及患者等基礎(chǔ)性錯(cuò)誤，使每一個(gè)患者的安全得到有效保證，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療事故的出現(xiàn)。手術(shù)病人還需要由管床醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同完成“手術(shù)安全表”的填寫，包含有以下幾個(gè)方面內(nèi)容：第一，患者基本信息核對，包含手術(shù)方式、部位、知情同意等;第二，檢查麻醉安全和患者皮膚完整性;第三，篩查感染性疾病、影像學(xué)資料等。在填寫完成后，由麻醉醫(yī)師、護(hù)士、術(shù)者共同簽字確認(rèn)。麻醉醫(yī)師還需要做好患者麻醉分級評估，將其保存入檔案，使病歷內(nèi)涵質(zhì)量有根本性提高，最大限度減少醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

5 結(jié)束語

病案管理和病歷書寫屬于醫(yī)院管理工作的主要內(nèi)容，醫(yī)院各項(xiàng)管理工作開展過程中，必須要提高在病案管理質(zhì)量提高和病歷內(nèi)涵完善方面重視度，采取針對性的措施和方法，首先加強(qiáng)法律知識培訓(xùn)，其次落實(shí)核心制度，再次健全病案組織管理，最后做好高風(fēng)險(xiǎn)科室圍手術(shù)期病歷質(zhì)量管理，通過這些方式，提高病案管理制度質(zhì)量，完善病歷內(nèi)涵，提高醫(yī)院管理水平，降低各類醫(yī)患糾紛發(fā)生率，更好的發(fā)揮醫(yī)院價(jià)值和作用，為醫(yī)院的持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。

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