梁秀妹 盧香寧

【中圖分類號】R730 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? 【文章編號】1672-3783（2019）12-0267-01

腫瘤是一種慢性進(jìn)展性疾病，腫瘤性疾病的診療是一個(gè)系統(tǒng)完整的過程，腫瘤醫(yī)院開展患者隨訪工作將在以腫瘤預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理“四位一體”的腫瘤?？铺厣?wù)網(wǎng)的建設(shè)中和腫瘤的防控中發(fā)揮重要作用 [1-3]。我院腫瘤病人關(guān)護(hù)隨訪管理是對腫瘤患者出院后給予定期隨訪、長期跟蹤、康復(fù)指導(dǎo)、心理干預(yù)、人文關(guān)懷，提醒后續(xù)治療，并制定合理、科學(xué)的隨訪工作流程、制度，以達(dá)到全程了解腫瘤患者治療及預(yù)后信息，改變患者及其家屬對疾病的認(rèn)識態(tài)度，提高生活質(zhì)量，也是臨床判斷新藥的使用及新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用療效獲取信息的另一條途徑，是一項(xiàng)對于患者和醫(yī)院均有重要意義的工作。

1 隨訪前工作

1.1隨訪前相關(guān)性溝通

我院對所有的腫瘤患者實(shí)行‘腫瘤患者全程關(guān)護(hù)隨訪模式，按照腫瘤性疾病的隨訪要求對患者進(jìn)行終生全程的跟蹤隨訪。對首程出院的腫瘤患者出院前給予介紹隨訪的重要性及意義，告知患者及其家屬醫(yī)院將為患者建立個(gè)人的隨訪管理檔案，對其相關(guān)信息進(jìn)行妥善保存，并保護(hù)好患者隱私，征得患者的知情同意與支持。

1.2 建立患者隨訪檔案

首程患者辦理出院后，其病歷相關(guān)信息從醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動(dòng)上傳到我院構(gòu)建的疾病管理信息隨訪系統(tǒng)，為患者建立隨訪管理檔案，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、住院次數(shù)、出院小結(jié)、出院診斷、出入院時(shí)間、出入院科室、治療方式、疾病分期、ICD編碼等病歷的相關(guān)信息。隨訪系統(tǒng)則根據(jù)患者出院日期自動(dòng)生成首次隨訪計(jì)劃時(shí)間為出院后的第7天?；颊叩诙渭耙院蟮?隨訪計(jì)劃時(shí)間則按腫瘤疾病隨訪的間隔時(shí)間自動(dòng)生成，遇上較為特殊的病例，可由隨訪員根據(jù)需要給予自定義設(shè)置隨訪計(jì)劃時(shí)間。

1.3 隨訪前熟悉病案

隨訪員通過疾病管理信息隨訪系統(tǒng)查閱所需的隨訪患者檔案。了解患者院中治療情況、出院時(shí)身體狀況、存在的健康問題以及醫(yī)生對患者出院的醫(yī)囑內(nèi)容等，以致明確本次隨訪需要傳遞的信息和目的，做到個(gè)性化隨訪。

2 隨訪執(zhí)行

通過疾病管理信息隨訪系統(tǒng)，隨訪按照所需要隨訪患者的出院科室、隨訪時(shí)間、隨訪種類搜索到隨訪對象，使用系統(tǒng)電話自動(dòng)撥號功能對患者進(jìn)行電話隨訪。隨訪時(shí)語言要通俗易懂，將醫(yī)學(xué)術(shù)語及隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)換為簡明的問答語言，體現(xiàn)出真誠、委婉、規(guī)范、準(zhǔn)確的隨訪特性，順利的做好健康指導(dǎo)、知識宣教，取得患者或及家屬的信任與支持，達(dá)到預(yù)期的隨訪結(jié)果。

3 隨訪結(jié)果

對患者每一次進(jìn)行電話隨訪，無論結(jié)果是成功或失敗，均應(yīng)及時(shí)且如實(shí)記錄到疾病管理信息隨訪系統(tǒng)中進(jìn)行保存，供查詢、統(tǒng)計(jì)及分析。隨訪結(jié)果出現(xiàn)信息獲取不全或隨訪失敗的常見因素有a.聯(lián)系號碼缺失、錯(cuò)誤、空號等導(dǎo)致無法聯(lián)系患者或其家屬;b. 隨訪撥號無應(yīng)答、關(guān)機(jī)、停機(jī)現(xiàn)象;c.患者治療效果差家屬拒絕回訪;

4 解決對策

4.1聯(lián)系號碼缺失、錯(cuò)誤、空號：號碼缺失、錯(cuò)誤的對策是提高住院處工作人員的責(zé)任心，在患者或及其家屬辦理入院手續(xù)填寫相關(guān)資料時(shí)，應(yīng)給以提醒告知各項(xiàng)信息填寫的完整性及正確性并加強(qiáng)檢查，聯(lián)系方式的填寫要求至少留兩個(gè)或以上不同的聯(lián)系號碼。對聯(lián)系方式留空的患者，工作人員應(yīng)耐心做好解釋工作，說明留聯(lián)系號碼的意義及重要性，取得患者及其家屬的配合，確保留下有效的聯(lián)系號碼。工作人員要認(rèn)真仔細(xì)錄入患者的各項(xiàng)信息，注意核對錄入的聯(lián)系號碼是否存在多位數(shù)或少位數(shù)的錯(cuò)誤，杜絕因工作人員的疏忽而導(dǎo)致的錯(cuò)誤;盡可能的完善隨訪結(jié)果。

4.2撥號出現(xiàn)無應(yīng)答、關(guān)機(jī)、停機(jī)現(xiàn)象：擇日或擇時(shí)避開休息及工作時(shí)間，再次進(jìn)行隨訪。

4.3患者家屬拒絕回訪;擇日更換與之聯(lián)系的電話再次隨訪，如果家屬電話接通后隨訪員應(yīng)冷靜、耐心的并以和藹的語言、誠懇的態(tài)度與其進(jìn)行溝通，必要時(shí)可提前列好提綱，爭取他們的理解與配合。

5 感悟

我院于 2011 年對腫瘤患者實(shí)施終身制的院后關(guān)懷隨訪，隨訪人員均為中級以上職稱的醫(yī)務(wù)人員，具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識，有良好的溝通技巧和表達(dá)能力，能給患者專業(yè)性的答疑及指導(dǎo)。隨訪管理方式為電話隨訪和患者門診隨訪、住院治療相結(jié)合。在隨訪周期內(nèi)，患者來院門診或者住院復(fù)診治療的，則可將信息直接導(dǎo)入疾病管理信息隨訪系統(tǒng)中保存，降低隨訪成本。院后的跟蹤隨訪，對患者及其家庭而言是給其提供疾病相關(guān)問題咨詢的機(jī)會，增加與醫(yī)院之間的聯(lián)系，從而間接提高患者的生活質(zhì)量及家庭的幸福指數(shù)。但對腫瘤患者全程關(guān)護(hù)長期隨訪過程中，遇上患者已經(jīng)病故，家屬剛悲傷走出時(shí)卻因接到來自醫(yī)院的隨訪電話，再次陷入到悲傷的情緒中甚至?xí)羞^激無理的語言時(shí)，作為隨訪員應(yīng)保持同理心，耐心傾聽、合理勸導(dǎo)，盡可能地給予家屬心理最大的安慰。隨訪工作大多屬于幕后工作，住院期間患者及其家屬并不熟悉隨訪員，所以會導(dǎo)致去電隨訪時(shí)有誤解的現(xiàn)象出現(xiàn)，隨訪對象把醫(yī)院隨訪來電誤認(rèn)為是電話推銷、貸款、詐騙等騷擾電話來對待，電話接通后隨訪對象不聽解釋、不信任、出現(xiàn)反感的行為，隨訪電話遭到掛斷、質(zhì)問、甚至謾罵、不接受等一系列沒有成效的反饋，影響隨訪工作的目的。因此，建議做隨訪的醫(yī)院設(shè)法與通訊部門溝通是否有方法將隨訪電話在去電時(shí)，在對方的 手機(jī)上能提示該號碼為某單位醫(yī)院來電，或在等待接通的時(shí)間段中語音介紹醫(yī)院相關(guān)內(nèi)容，讓隨訪對象知道是醫(yī)院打來的電話，以降低誤會，提高隨訪的成效。腫瘤隨訪工作是個(gè)艱難的工作，它既是醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)，又是醫(yī)療科研的起點(diǎn)，是真正反映一個(gè)醫(yī)院整體實(shí)力的重要組成部分[4]。隨訪工作應(yīng)更進(jìn)一步的受到醫(yī)院及社會群體的理解與支持。

參考文獻(xiàn)

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[2] 王小藝， 江 紅 ， 季新強(qiáng).等. 提高腫瘤患者隨訪率的措施與成效[J] .中國病案，2019 ， 20 （2 ）：5-7.

[3] 周慶.電子病歷對實(shí)習(xí)生病史采集與病歷書寫能力影響的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索志，2014，13（12）：1214-1218.

[4] 張曉燕.隨訪工作的思考[J].中國病案，2010，11（5）：10-11

國家衛(wèi)計(jì)委在進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2015-2017）中明確提出，公立醫(yī)院要積極借鑒銀行系統(tǒng)滿意度測評做法，在窗口或辦理出院手續(xù)時(shí)實(shí)施滿意度評價(jià)，廣泛利用電話、郵件、信函、訪談等形式開展患者隨訪，進(jìn)而改進(jìn)住院服務(wù)[1] 。1] 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 .關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知 [Z].（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2 號），2015-01-28.