李大千 蔣云 梅燕萍

摘要：目的? 探討抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、D-二聚體（D-D）與纖維蛋白原（Fbg）對(duì)下肢靜脈血栓形成的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法? 選取2018年1月～12月我院收治的下肢靜脈血栓患者100例設(shè)為觀察組，另選取同期100名健康體檢者設(shè)為對(duì)照組。觀察組給予什么治療方法，比較兩組AT-Ⅲ、D-D與Fbg變化及其對(duì)下肢靜脈血栓的診斷率。結(jié)果? 術(shù)前觀察組AT-Ⅲ低于對(duì)照組[（82.82±9.17）% vs（101.4±7.66）%]，D-D與Fbg高于對(duì)照組[（23.49±14.82） g/mL vs（0.37±0.12） g/mL]、[（4.65±1.12）g/L vs（2.52±0.51）g/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后6 d AT-Ⅲ高于術(shù)后3 d[（90.61±7.68）% vs（89.13±29.01）%]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;D-D與Fbg低于術(shù)后3 d[（2.80±0.95） g/mL vs（12.35±8.01） g/mL]、[（2.75±1.01）g/L vs（3.58±1.07）g/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)下肢靜脈血栓的診斷率高于AT-Ⅲ、D-D和Fbg單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 檢測(cè)AT-Ⅲ、D-D和Fbg是判斷機(jī)體抗凝水平和血栓形成較為簡(jiǎn)便且快速的方法，可以作為下肢靜脈血栓形成早期診斷與治療的指標(biāo)，且三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)可提高下肢靜脈血栓診斷率。

關(guān)鍵詞：抗凝血酶Ⅲ;D-二聚體;纖維蛋白原;下肢靜脈血栓

Abstract：Objective? To investigate the clinical value of antithrombin III （AT-III）， D-dimer （D-D） and fibrinogen （Fbg） in the treatment of lower extremity venous thrombosis.Methods? 100 patients with lower extremity venous thrombosis admitted to our hospital from January to December 2018 were enrolled in the observation group. Another 100 healthy subjects were selected as the control group. What treatment methods were given by the observation group， and the changes of AT-III， D-D and Fbg and the diagnosis rate of venous thrombosis of the lower extremities were compared between the two groups.Results? Before operation， the AT-III of the observation group was lower than the control group [（82.82±9.17）% vs （101.4±7.66）%]， and the D-D and Fbg were higher than the control group [（23.49±14.82）μg/mL vs（0.37±0.12）g/mL]， [（4.65±1.12） g/L vs （2.52±0.51） g/L]， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 6 d after operation， AT-III was higher than that at 3 d after operation [（90.61±7.68）% vs （89.13±29.01）%]， but the difference was not statistically significant （P>0.05）; D-D and Fbg were lower than postoperative 3 d[（2.80±0.95）μg/mL vs（12.35±8.01）μg/mL]， [（2.75±1.01）g/L vs（3.58±1.07）g/L]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The diagnostic rate of the three joint tests for lower extremity venous thrombosis was higher than that of AT-III， D-D and Fbg，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? Detection of AT-III， D-D and Fbg is a simple and rapid method for judging the body's anticoagulant level and thrombosis. It can be used as an early diagnosis and treatment index for lower extremity venous thrombosis， and three combined tests can improve the diagnosis rate of venous thrombosis of lower extremities.

Key words：Antithrombin III;D-dimer;Fibrinogen;Lower extremity venous thrombosis

下肢靜脈血栓（vein thrombus）形成是一種臨床血管外科常見(jiàn)的周?chē)茏枞约膊?，是多種疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，如骨折、腦血管疾病[1，2]。其發(fā)病原因主要由靜脈壁損傷、靜脈血流減慢以及血液高凝狀態(tài)，引起機(jī)體凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，血小板聚集、黏附形成血栓。下肢靜脈血栓引起下肢靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)并發(fā)肺栓塞，危及患者生命[3]。因此，臨床早期診斷和治療下肢靜脈血栓形成具有重要意義?？鼓涪螅ˋT-Ⅲ）、D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（Fbg）能及早反應(yīng)體內(nèi)凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的狀態(tài)。本研究旨在探討AT-Ⅲ、D-D和Fbg在下肢靜脈血栓形成中早期診斷和療效評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選取2018年1月～12月南京市第一醫(yī)院收治的下肢靜脈血栓患者100例設(shè)為觀察組，其中男性62例，女性38例，年齡20～92歲，平均年齡（58.35±16.70）歲。另選取同期的100名健康體檢者設(shè)為對(duì)照組，其中男性60例，女性40例，年齡20～77歲，平均年齡（56.84±14.21）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①均為首次入院并有下肢疼痛、行走不便等臨床癥狀;②經(jīng)過(guò)血管造影檢查確診為靜脈血栓;③經(jīng)手術(shù)治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并有惡性腫瘤者;②合并有急性心肌梗死、腦血栓等可導(dǎo)致Fbg、D-D水平異常疾病者;③合并有血液疾病者;④存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.3方法? 觀察組患者于術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后6 d抽取空腹靜脈血3 ml，標(biāo)本按照9∶1的比例與枸櫞酸鈉（濃度為109 mmol/L）均勻混合，以3500 r/min離心10 min，上層血漿標(biāo)本采用全自動(dòng)血凝分析儀（日本 Sysmex CS-5100）檢測(cè)AT-Ⅲ、D-D和Fbg水平。對(duì)照組于體檢當(dāng)日清晨抽取空腹靜脈血3 ml，余處理同觀察組一致。采用發(fā)色底物法定量檢測(cè)AT-Ⅲ，AT-Ⅲ被肝素轉(zhuǎn)化成抑制劑使凝血酶失活，在405 nm處測(cè)量吸光度變化;采用凝固法檢測(cè)Fbg，加入凝血酶后，稀釋血漿形成凝固時(shí)間;采用免疫比濁法就檢測(cè)D-D，單克隆抗體與D-D結(jié)合后觸發(fā)凝集反應(yīng)使?jié)岫壬摺?/p>

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組AT-Ⅲ、D-D與Fbg比較? 觀察組術(shù)前和術(shù)后AT-Ⅲ低于對(duì)照組，D-D和Fbg濃度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后6 d AT-Ⅲ高于術(shù)后3 d，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;D-D和Fbg低于術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2觀察組AT-Ⅲ、D-D和Fbg及三項(xiàng)聯(lián)合對(duì)下肢靜脈血栓診斷率比較? 三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)下肢靜脈血栓的診斷率高于AT-Ⅲ、D-D和Fbg單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

下肢靜脈血栓形成是指靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常的凝結(jié)，當(dāng)血栓形成后，血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流受阻，使小靜脈毛細(xì)靜脈瘀血缺氧、滲透性增加、壓力升高，臨床主要表現(xiàn)為低熱、小腿腫脹、肌肉疼痛或壓痛、下肢水腫和淺靜脈曲張。同時(shí)，下肢靜脈血栓可導(dǎo)致下肢靜脈回流發(fā)生障礙及肢體功能障礙，且大部分血栓形成后無(wú)法自行消融，如果無(wú)法得到及時(shí)有效的治療，擴(kuò)散到整個(gè)肢體的深靜脈主干，可能會(huì)造成靜脈炎綜合征等一系列的后遺癥，嚴(yán)重者因血栓脫落引起肺栓塞，威脅患者的生命[4，5]。傳統(tǒng)的下肢靜脈造影檢查雖然檢測(cè)的準(zhǔn)確性較高，但檢測(cè)有創(chuàng)且操作比較復(fù)雜，其本身也是造成下肢靜脈血栓的重要危險(xiǎn)因素，檢查風(fēng)險(xiǎn)較高[6，7]。因此，選擇一種操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的方法對(duì)下肢靜脈血栓的診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

人體正常的凝血功能與抗凝功能處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，若機(jī)體受到外界影響激發(fā)體內(nèi)凝血功能，引起血液異常凝固，就會(huì)出現(xiàn)血栓形成。抗凝系統(tǒng)中AT-Ⅲ具有顯著的抗凝血作用，70%～80%凝血酶的滅活作用靠其完成。AT-Ⅲ為天然抗凝蛋白，控制著纖維蛋白溶解與血液凝固過(guò)程。當(dāng)機(jī)體患有血栓性疾病或處于血栓前狀態(tài)時(shí)，AT-Ⅲ水平會(huì)出現(xiàn)病理性降低，其與血栓的形成呈負(fù)相關(guān)[8，9]。當(dāng)發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)，機(jī)體迅速啟動(dòng)抗凝機(jī)制，大量的AT-Ⅲ被消耗，血漿中AT-Ⅲ含量下降可引起高凝狀態(tài)和血栓形成[10]。本研究結(jié)果顯示，下肢靜脈血栓患者手術(shù)前AT-Ⅲ活性低于對(duì)照組，這表明患者體內(nèi)存在血栓或處于血栓狀態(tài)。術(shù)后3 d及術(shù)后6 d AT-Ⅲ活性逐漸升高，表明患者逐漸好轉(zhuǎn)，血栓消失或者減少，也表明手術(shù)治療有效且療效較好。因此，臨床上常以測(cè)定AT-Ⅲ水平作為判斷機(jī)體抗凝水平和血栓形成疾病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也可據(jù)此選擇治療方法和療效評(píng)價(jià)[10]。

在形成血栓的過(guò)程中，機(jī)體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)被激活，生成的纖溶酶降解聯(lián)合纖維蛋白生成多種多聚體，血漿D-D是多種多聚體中最小的降解產(chǎn)物，可正確反映出纖維蛋白溶解功能，具有修復(fù)組織、維持血液循環(huán)的流動(dòng)性及血管壁通透性的作用[11，12]。Fbg是血漿中含量最高的凝血因子，具有聚合作用，F(xiàn)bg水平增高可增加血漿黏度，改變血液流變學(xué)指標(biāo)，改變剪切力大小，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，促進(jìn)血栓形成[13，14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前D-D和Fbg濃度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這表明患者下肢靜脈血栓形成且處于高凝狀態(tài);術(shù)后3 d，患者D-D和Fbg明顯減少，表明患者正逐漸好轉(zhuǎn);術(shù)后6 d，F(xiàn)bg降至正常水平，表明該治療方法有效。因此，可以通過(guò)檢測(cè)血漿D-D和Fbg判斷纖維蛋白是否生成，作為檢測(cè)體內(nèi)高凝狀態(tài)的指標(biāo)[14，15]。同時(shí)，單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)影響因素較多，可能造成檢測(cè)的假陽(yáng)性或者假陰性，如患者服用某些藥物、既往血栓史或者血栓較小，導(dǎo)致D-D、Fbg檢測(cè)結(jié)果偏低[16]。本研究中三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)下肢靜脈血栓的診斷率高于AT-Ⅲ、D-D和Fbg單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。