□ 蔡靈芝 CAI Ling-zhi 陸駿 LU Jun 寧麗 NING Li 周芳 ZHOU Fang 劉堅(jiān) LIU Jian 黃雅瓊 HUANG Ya-qiong 李益民 LI Yi-min*

植入式靜脈輸液港，又稱(chēng)植入式中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)(CVPAS)，是一種埋植于皮下組織中，可以長(zhǎng)期留置中心靜脈的輸液裝置，用于化療藥物直接注入中心靜脈，避免了對(duì)外周靜脈的刺激，降低外周靜脈炎的發(fā)生[1-2]。RCA2是對(duì)根原因分析(RCA)的進(jìn)一步完善，由美國(guó)國(guó)家患者安全基金會(huì)(National Patient Safety Foundation，NPSF)于2015 年6 月首次提出，添加了行動(dòng)和過(guò)程結(jié)果管制部分[3]，最終目標(biāo)是改善行動(dòng)和改進(jìn)結(jié)果，提高活動(dòng)效率及成果有效性，并預(yù)防類(lèi)似事件再發(fā)生。本文針對(duì)我科發(fā)生的一例采用輸液港通道輸注化療藥物期間發(fā)生藥物外滲事件，采用RCA2方法，對(duì)事件進(jìn)行根因分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。

事件簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

患者女性，于2017 年10 月11 日在全麻下行右乳單乳切除+前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)病理報(bào)告確定EC(安道生+表柔比星針)8 次化療方案。2017 年10 月19 日植入左胸壁輸液港作為化療通路，2017 年10 月21 日開(kāi)始化療。輸液前抽回血良好，隨后輸注100ml 普通液體2 袋，化療前輔助用藥50ml，環(huán)磷酰胺組液體50ml 微泵推注，至換上表柔比星組化療藥物，滴速60滴/分鐘，約3 分鐘后患者反應(yīng)靜脈港輸液部位稍感不適，責(zé)任護(hù)士立即停止輸液，查體雙肩略不對(duì)稱(chēng)，左肩略高。值班醫(yī)生查體左肩及輸液港港體周?chē)坡阅[。抽回血良好，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑暫?；熕幬镙斪ⅲ钠胀ㄗo(hù)肝藥硫普羅寧組液體250ml滴注。30 分鐘后，護(hù)士查體左肩及輸液港周?chē)つw較前浮腫，患者主訴左肩有負(fù)重感，立即停止輸液。值班醫(yī)生即刻拆除輸液港周?chē)罅?，發(fā)現(xiàn)輸液港穿刺針輕松脫離港體，黏附于敷貼上，查輸液港周?chē)植坑胁▌?dòng)感，考慮藥物外滲。值班醫(yī)生匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生后采用利多卡因、地塞米松等藥物進(jìn)行局部封閉，隨后進(jìn)行冰敷。床邊胸片確認(rèn)輸液港及管體完整無(wú)斷裂，三級(jí)醫(yī)生到達(dá)后至手術(shù)室行清創(chuàng)術(shù)及輸液港取出術(shù)，并擴(kuò)大局部封閉范圍。

運(yùn)用決策樹(shù)對(duì)該事件進(jìn)行判斷，該事件并非蓄意所為，存在患者健康問(wèn)題，偏離安全規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，換成另一人會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤，屬于系統(tǒng)原因，可以采用RCA2進(jìn)行分析。

事件調(diào)查和資料分析

1.組建RCA2小組。事后科室組建了專(zhuān)門(mén)的RCA2小組，以科室主任為組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、科室質(zhì)管員，所有人員均接受過(guò)RCA2培訓(xùn)，具有較強(qiáng)的理論基礎(chǔ)、分析能力和批判思維。制定活動(dòng)計(jì)劃，每周召開(kāi)一次例會(huì)。見(jiàn)圖1。

圖1 RCA2 小組活動(dòng)計(jì)劃

2.收集資料。與值班醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者及陪護(hù)家屬進(jìn)行進(jìn)一步交流，查看住院病歷、護(hù)理記錄單、輸液港手術(shù)記錄、術(shù)后拍片記錄、輸液港穿刺針備貨以及當(dāng)日醫(yī)護(hù)排班人力資源分布等情況，了解經(jīng)過(guò)，還原事實(shí)。按照時(shí)間點(diǎn)事件還原如下：

2017 年10 月21 日9∶00

事件描述：排除禁忌后進(jìn)行第一次化療輸液，抽回血良好。之后輸注100ml 普通液體2 袋，環(huán)磷酰胺組液體50ml 微泵推注。資料補(bǔ)充后了解到輸液港底座表面紗布敷料覆蓋，穿刺針為手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生扎好的19mm 長(zhǎng)度的安全型專(zhuān)用輸液港穿刺針，粘敷貼蓋在紗布表面，與皮膚接觸部分較少，固定欠牢固。小組討論后認(rèn)為正確做法應(yīng)為：超聲測(cè)量港體和皮膚表面的厚度來(lái)選擇輸液港穿刺針，表面用于固定用的敷貼要足夠大，能完全覆蓋紗布并固定。該時(shí)間點(diǎn)的問(wèn)題點(diǎn)在于該患者體型偏胖，皮膚表面到輸液港港體表面的距離未用超聲測(cè)量，未能指導(dǎo)穿刺針長(zhǎng)度的選擇。

2017 年10 月21 日12∶30

事件描述：患者開(kāi)始輸注表柔比星組化療藥物，換上液體約3 分鐘，患者反應(yīng)靜脈港輸液部位稍感不適，責(zé)任護(hù)士立即停止輸液，查體雙肩略不對(duì)稱(chēng)，左肩略高，匯報(bào)值班醫(yī)生。值班醫(yī)生查看患者，患者此時(shí)無(wú)不適主訴，查體左肩及輸液港體周?chē)坡阅[。抽回血良好，遵醫(yī)囑先停止化療藥物輸注，改普通護(hù)肝藥硫普羅寧組液體250ml 滴注。資料補(bǔ)充后了解到患者在表柔比星組液體之前已經(jīng)有不適感，以為是輸液的正常感受，沒(méi)有告知護(hù)士。小組討論后認(rèn)為正確做法應(yīng)為：輸液前對(duì)患者宣教有任何不適均需告知護(hù)士，并對(duì)宣教效果進(jìn)行評(píng)估；異常情況立即停止輸液，抽回血10ml 棄去，觀察并選擇其他血管通路完成化療。該時(shí)間點(diǎn)的問(wèn)題點(diǎn)在于患者未掌握宣教重點(diǎn)；表柔比星組化療藥約輸注了10ml 左右，未回抽棄去，也未更換輸液皮管；患者有不適反應(yīng)后未停止輸液觀察，繼續(xù)滴注了普通液體。

2017 年10 月21 日13∶00

事件描述：護(hù)士查體左肩及輸液港周?chē)つw較前浮腫，患者主訴左肩有負(fù)重感，立即停止輸液。值班醫(yī)生拆除輸液港周?chē)罅希斠焊鄞┐提樰p松脫離港體，黏附于敷貼上，查輸液港周?chē)植坑胁▌?dòng)感，考慮藥物外滲。資料補(bǔ)充后了解：距離更換液體已經(jīng)半小時(shí)之久，應(yīng)在12∶30 更換液體時(shí)即可查看穿刺針固定情況是否良好。討論認(rèn)為正確做法應(yīng)為在12∶30 更換液體前除驗(yàn)證是否有回血，需要去除紗布，確定穿刺針固定良好。該時(shí)間點(diǎn)的問(wèn)題點(diǎn)在于只關(guān)注了回血，未考慮穿刺針可能有部分在血管內(nèi)，部分在血管外的情況。

3.查找近端原因。通過(guò)將整個(gè)事件重要節(jié)點(diǎn)按照時(shí)間羅列出來(lái)，結(jié)合前期訪談，病歷資料等，經(jīng)過(guò)小組成員討論，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題節(jié)點(diǎn)，根據(jù)瑞士奶酪理論思考模式，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法及魚(yú)骨圖查找近端原因，并與前期實(shí)證資料對(duì)比驗(yàn)證近端原因。從人、機(jī)、料、法、環(huán)5 個(gè)方面找出可能的各種原因并繪制魚(yú)骨圖(圖2)。

圖2 分析原因魚(yú)骨圖

4.確認(rèn)根原因。在發(fā)現(xiàn)近端原因的基礎(chǔ)上，RCA2小組成員采用五問(wèn)法和頭腦風(fēng)暴相結(jié)合的方法，對(duì)近端原因進(jìn)行分析，找出根原因，最終確認(rèn)根原因?yàn)椋号嘤?xùn)集中在高年資護(hù)士，對(duì)低年資護(hù)士專(zhuān)科培訓(xùn)力度欠缺、科室缺乏對(duì)輸液港植入后固定的相關(guān)規(guī)范、科室沒(méi)有定期開(kāi)展化療藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)處理的培訓(xùn)。詳見(jiàn)圖3。

圖3 運(yùn)用五問(wèn)法查找根原因

結(jié)果

1.擬定改善計(jì)劃。改善計(jì)劃的負(fù)責(zé)人均為RCA2小組成員，依據(jù)分析所得根原因擬定對(duì)應(yīng)的改善計(jì)劃，具體描述如下：

根原因一：科室的外出培訓(xùn)集中在高年資護(hù)士，對(duì)低年資護(hù)士專(zhuān)科培訓(xùn)力度欠缺。2017 年11 月擬定改善計(jì)劃：關(guān)注關(guān)于輸液港相關(guān)的培訓(xùn)信息，輪流選派醫(yī)護(hù)人員外出參加學(xué)習(xí)；科室定期組織二級(jí)培訓(xùn)，每年度作一次關(guān)于輸液港新進(jìn)展方面的綜述并學(xué)習(xí)；科室增加輸液港穿刺針備貨型號(hào)，以滿足不同體型患者需求。由科教科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科三部門(mén)共同協(xié)助，實(shí)際執(zhí)行時(shí)間為2017 年11 月。

根原因二：科室缺乏對(duì)輸液港植入后固定的相關(guān)規(guī)范。2017年11 月擬定改善計(jì)劃：科室根據(jù)輸液港植入術(shù)后的護(hù)理要求，制定關(guān)于固定的統(tǒng)一規(guī)范，固定教程圖片用于直觀教學(xué)。由護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科兩部門(mén)共同協(xié)助，實(shí)際執(zhí)行時(shí)間為2017 年11 月。

根原因三：科室沒(méi)有定期開(kāi)展化療藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)處理的培訓(xùn)。2017 年11 月擬定改善計(jì)劃為：每個(gè)季度定期培訓(xùn)化療藥物外滲風(fēng)險(xiǎn)判斷。由護(hù)理部協(xié)助，實(shí)際執(zhí)行時(shí)間為2017 年11 月。

2.落實(shí)改善計(jì)劃并檢驗(yàn)成效。嚴(yán)格落實(shí)改善計(jì)劃，負(fù)責(zé)人全面主持計(jì)劃落實(shí)工作，協(xié)助部門(mén)負(fù)責(zé)輔助工作，并注明具體落實(shí)時(shí)間。見(jiàn)表1。

表1 RCA2 活動(dòng)測(cè)量表

討論

1. RCA2促進(jìn)和完善了臨床護(hù)理規(guī)范，促進(jìn)了護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。本次事件RCA2法從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面進(jìn)行分析，確定了根原因，促使科室進(jìn)一步完善了輸液港的維護(hù)管理規(guī)范，更新了科內(nèi)的培訓(xùn)資料，重新制定培訓(xùn)方案，科室增加輸液港穿刺針備貨型號(hào)。RCA2是在RCA 活動(dòng)基礎(chǔ)上的完善，與RCA 相比將重點(diǎn)放在改善計(jì)劃的落實(shí)和結(jié)果的測(cè)量上，確?；顒?dòng)的持續(xù)性和有效性。通過(guò)對(duì)RCA2活動(dòng)進(jìn)行測(cè)量可知，醫(yī)護(hù)人員對(duì)新的規(guī)范的掌握率達(dá)到了要求，RCA2提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)專(zhuān)科知識(shí)和操作新進(jìn)展的知曉率，促進(jìn)了護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.更新管理理念，采用科學(xué)的分析工具，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)?？剖裔t(yī)護(hù)人員通過(guò)參與RCA2的實(shí)施過(guò)程，不僅掌握了該項(xiàng)管理工具，也學(xué)會(huì)了如何有組織、有計(jì)劃地解決臨床工作中遇到的問(wèn)題，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。本次事件中，分析者著眼于輸液港化療藥物外滲事件的整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程，而非在個(gè)人執(zhí)行上咎責(zé)，發(fā)現(xiàn)在之前的輸液維護(hù)管理中的確存在標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的不完善，及時(shí)給予補(bǔ)充，從根本上彌補(bǔ)缺陷，保障患者化療輸液安全。

綜上所述，RCA2已被證實(shí)是一種從系統(tǒng)層面分析不良事件的科學(xué)方法，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用[4-5]，但是在實(shí)際活動(dòng)中也發(fā)現(xiàn)了不足之處，RCA2知識(shí)和分析方法的學(xué)習(xí)只局限于小組成員，沒(méi)有在科室中普及并做到人人掌握。改進(jìn)措施的落實(shí)是個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程，個(gè)別對(duì)事件分析理解不到位的人員可能對(duì)持續(xù)改進(jìn)過(guò)程的依從性會(huì)有所下降，管理者需更進(jìn)一步普及推廣RCA2的應(yīng)用。