（濰坊市人民醫(yī)院 血液凈化科，山東 濰坊 261041）

近年來，隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展，維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者的生存時間逐漸延長，但心血管疾病及腎性骨營養(yǎng)不良仍是MHD患者的重要并發(fā)癥及死亡的危險因素[1-2]。骨硬化蛋白是新近發(fā)現(xiàn)的具有內(nèi)分泌功能的蛋白，既參與骨代謝，又參與血管代謝，通過抑制Wnt/β-catenin（連環(huán)蛋白）信號通道發(fā)揮作用。血液透析患者骨硬化蛋白水平升高，與血清iPTH及骨形成率負(fù)相關(guān)，在腎性骨營養(yǎng)不良的病理生理學(xué)中，扮演一個潛在的增加骨對iPTH抵抗的角色。通常認(rèn)為，高骨硬化蛋白與預(yù)后較差有關(guān)，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)中高骨硬化蛋白水平與生存改善有關(guān)[3]。

目前，關(guān)于MHD患者骨硬化蛋白對骨代謝、動脈硬化及血管鈣化的影響尚有不同的觀點[3-5]。本文旨在對MHD患者骨硬化蛋白與動脈硬化間相互關(guān)系作進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2016年6月濰坊市人民醫(yī)院血液凈化科接受維持性血液透析治療的慢性腎臟病5期患者75例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②每周3次，每次4.5 h規(guī)律血液透析≥6個月；③未使用甲狀旁腺功能亢進(jìn)治療藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；②伴有精神疾病不能配合者；③原發(fā)或伴發(fā)腫瘤患者；④原發(fā)或伴發(fā)自身免疫疾病患者。

1.2 治療方法

所有患者均接受血液透析治療，使用碳酸氫鹽透析液，透析液鈣離子濃度為1.5 mmol/L。血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺或帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管。所有患者每周透析3次，每次4.5 h，血流量為200～250 ml/min，透析液流量為 500 ml/min。常規(guī)口服降壓藥控制血壓，口服含鈣磷結(jié)合劑，使用重組人紅細(xì)胞生成素糾正腎性貧血。

1.3 研究方法

收集入選患者性別、年齡、原發(fā)病、用藥情況等臨床資料。記錄檢測血清骨硬化蛋白及各項生化指標(biāo)時患者的透析齡、身高、干體重，計算體重指數(shù)（BMI）。

每周第1次透析開始前，抽取患者空腹時靜脈血。采用自動生化分析儀檢測血清鈣、磷、白蛋白（Albumin,ALB）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、甘油三酯及膽固醇。化學(xué)發(fā)光法檢測全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone,iPTH）。酶聯(lián)免疫吸附法測定血清骨硬化蛋白水平，試劑盒購自上海拜力公司，實驗按照說明書由固定專人操作。

以全部患者的骨硬化蛋白平均值為分組界限，低于平均值者納入低骨硬化蛋白組，高于平均值者納入高骨硬化蛋白組，比較兩組患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness,IMT）及相關(guān)指標(biāo)。

1.4 頸動脈IMT檢測

留取血液標(biāo)本后1周內(nèi)為患者行兩側(cè)頸總動脈B超檢查。使用美國GE公司產(chǎn)LOGIQS6型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，中心頻率12 MHz。安靜、室溫恒定的房間中，指定同一經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生對所選患者進(jìn)行檢查。患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)逐次檢查兩側(cè)頸總動脈，固定縱切面，測量距分叉處1 cm的頸總動脈前后壁IMT，取兩側(cè)的最大值計算平均值作為最終頸動脈IMT。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。用Shapiro-Wilk方法進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢驗。對正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用Student's t檢驗比較兩組差異，對非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗比較兩組差異。采用Pearson法（正態(tài)分布數(shù)據(jù)）進(jìn)行相關(guān)分析。以頸動脈IMT為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

共有75例完成研究。其中，男性47例，女性28例；年齡25～84歲，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎30例（40.0%），糖尿病腎病25例（33.3%），高血壓腎損害14例（18.7%），多囊腎4例（5.3%），不明原因2例（2.7%）。所有患者骨硬化蛋白平均值為（152.34±94.48）pmol/L。頸動脈IMT平均值為（0.97±0.30）mm。以全部患者的骨硬化蛋白平均值為分組界限，分為低骨硬化蛋白組（39例）和高骨硬化蛋白組（36例）。與高骨硬化蛋白組比較，低骨硬化蛋白組患者血清iPTH、ALP 及頸動脈 IMT 水平升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

低骨硬化蛋白組 39 55.13±15.89 165.17±7.25 62.10±12.67 2.27±0.22 2.21±0.78 336.67±280.50 109.64±14.32高骨硬化蛋白組 36 58.28±11.23 166.94±7.77 63.68±11.48 2.25±0.28 2.18±0.86 167.67±134.88 116.06±14.88 t值 0.997 1.017 0.563 0.348 0.181 3.365 1.902images/BZ_80_236_470_2241_583.pngimages/BZ_80_236_795_2241_866.png頸動脈IMT/mm低骨硬化蛋白組 41.29±4.80 91.41±39.10 4.05±1.25 1.30±0.61 5.13±3.61 86.34±22.44 1.15±0.26高骨硬化蛋白組 39.88±5.52 67.19±26.54 3.89±1.22 1.31±0.70 6.22±4.15 234.25±83.64 0.77±0.21 t值 1.18 3.112 0.56 0.066 1.221 10.275 7.033 P值 0.242 0.003 0.577 0.947 0.226 0.000 0.000組別 ALB/（g/L）ALP/（u/L）膽固醇/（mmol/L）甘油三酯/（mmol/L）透析齡/年骨硬化蛋白/（pmol/L）

2.2 檢測指標(biāo)間的相關(guān)性

相關(guān)分析結(jié)果顯示，頸動脈IMT與骨硬化蛋白呈負(fù)相關(guān)（r =-0.738，P =0.000），與 iPTH 呈正相關(guān)（r =0.382，P =0.001）。骨硬化蛋白與iPTH及ALP呈負(fù)相關(guān)（r =-0.420 和 -0.285，P =0.000 和 0.013）。iPTH 與年齡呈負(fù)相關(guān)（r =-0.270，P =0.019），與 ALP 及頸動脈IMT呈正相關(guān)（r =0.402和0.382，P =0.000和0.001），與膽固醇及甘油三酯無關(guān)（r =0.028和 0.069，P =0.724和 0.396）。

2.3 頸動脈IMT回歸分析

以頸動脈IMT均值為界將患者分為低于平均值和高于平均值兩類，做為因變量，以年齡、iPTH、鈣、磷、膽固醇、甘油三酯、透析齡及骨硬化蛋白等因素為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清骨硬化蛋白水平是頸動脈IMT的影響因素（見表2）。再以骨硬化蛋白平均值為界將患者分為低骨硬化蛋白和高骨硬化蛋白兩類，做為因變量，以年齡、iPTH、鈣、磷、身高及體重等因素為自變量二元Logistic回歸，結(jié)果顯示，iPTH是血清骨硬化蛋白的影響因素（見表3）。

表2 以頸動脈IMT水平分類為因變量二元Logistic回歸分析參數(shù)

表3 以骨硬化蛋白水平分類為因變量二元Logistic回歸分析參數(shù)

續(xù)表3

3 討論

骨硬化蛋白分子量為24 kD，是由成人骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分泌的糖蛋白。血液透析患者骨硬化蛋白水平升高。骨硬化蛋白與頸動脈IMT負(fù)相關(guān)文獻(xiàn)報道[6]，后經(jīng)AGOSTINO再次證實[7]。后者研究對象為40例絕經(jīng)后、伴有Ⅱ型糖尿病的婦女，并有40例健康女性作為對照組，發(fā)現(xiàn)性別差異、腎功能損害是骨硬化蛋白升高的重要原因，這些因素都可以導(dǎo)致骨硬化蛋白與動脈硬化關(guān)系混亂。AGOSTINO還發(fā)現(xiàn)骨硬化蛋白與頸動脈IMT呈負(fù)相關(guān)，并認(rèn)為與β-catenin活性減弱有關(guān)[7]，該結(jié)果與本研究的結(jié)果一致。ALPER研究122例維持性血液透析患者，其中男性58例，糖尿病38例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是否糖尿病患者，血清骨硬化蛋白均與頸動脈IMT正相關(guān)[5]，這一結(jié)果與本研究的結(jié)果不一致。

已經(jīng)有體內(nèi)和體外實驗證明，在血管細(xì)胞，Wnt/β-catenin信號通道不僅受骨硬化蛋白抑制，也會被其他信號通路串?dāng)_：鈣黏著蛋白和活性氧系統(tǒng)控制并激活血管系統(tǒng)的β-catenin，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生和新內(nèi)膜形成，是動脈硬化病理生理的關(guān)鍵點。在這種情況下，高水平骨硬化蛋白抑制Wnt/β-catenin信號通道，減緩動脈硬化進(jìn)展，此時，骨硬化蛋白水平與頸動脈IMT呈負(fù)相關(guān)[7]。因此，ANNAMARIA假設(shè)，對于尿毒癥血液透析患者，循環(huán)骨硬化蛋白水平是一個重要的Wnt信號調(diào)節(jié)器，作為骨和血管系統(tǒng)間的共同信使發(fā)揮作用，同時調(diào)節(jié)骨代謝和動脈硬化進(jìn)程[8]，本研究結(jié)果從臨床角度支持ANNAMARIA骨硬化蛋白是骨和血管之間公共信使的假設(shè)。

本研究結(jié)果表明，頸動脈IMT與骨硬化蛋白負(fù)相關(guān)，以頸動脈IMT為因變量，以年齡、身高、iPTH、透析齡及骨硬化蛋白回歸分析中，血清骨硬化蛋白水平是頸動脈IMT的影響因素，該結(jié)果與GARCíAMARTíN[6]和AGOSTINO等[7]研究結(jié)果一致，支持高水平骨硬化蛋白抑制Wnt/β-catenin信號通道，減緩動脈硬化進(jìn)展這一理論。

分組研究也表明，骨硬化蛋白水平較高患者動脈硬化較輕，水平較低患者則相反。分組研究還顯示，骨硬化蛋白較高組患者iPTH較低，相關(guān)分析及回歸分析結(jié)果也顯示骨硬化蛋白與iPTH負(fù)相關(guān)，iPTH是血清骨硬化蛋白的影響因素，提示血漿骨硬化蛋白水平受甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)，該點與PIOTR[9]的研究結(jié)果相似：血液透析繼發(fā)甲旁亢患者西那卡塞治療會增加血漿骨硬化蛋白濃度，血漿骨硬化蛋白和血清iPTH濃度負(fù)相關(guān)，并認(rèn)為這一效果可能與血漿甲狀旁腺激素水平降低有關(guān)。

MORADI認(rèn)為[10]，ESRD患者血脂紊亂的性質(zhì)和機(jī)制不同于其他人群，受很多特殊因素影響，包括炎癥，氧化應(yīng)激，蛋白質(zhì)能量消耗，腎臟替代治療模式以及遺傳傾向性等，因而血脂對普通人群的影響在ESRD患者中觀察不到，事實上，血清膽固醇升高的血液透析患者預(yù)后更好，血清甘油三酯升高也不伴有死亡率的增加。本研究中，相關(guān)分析及回歸分析都表明，血清膽固醇與甘油三酯都與頸動脈IMT無關(guān)，觀察結(jié)果符合上述論述。

總之，本研究提示，在維持性血液透析患者這一特定人群，頸動脈IMT與血清骨硬化蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，較低的骨硬化蛋白水平提示患者動脈硬化程度較重。