河南省鞏義市人民醫(yī)院（451200）魏金立

在臨床中膽石癥是常見(jiàn)且多發(fā)的一種疾病，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石解剖位置的特殊性及病理，因此具有比較高的復(fù)發(fā)率、殘留率，因此對(duì)其治療具有一定的困難[1]。在本次研究中對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采取腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療措施，并對(duì)其治療效果進(jìn)行分析，詳情報(bào)告如下。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料 將2016年12月～2017年12月期間收治27例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者視為對(duì)照組，另選取同一時(shí)期收治27例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者視為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組：共計(jì)27例，男性17例，女性10例，患者年齡在41～59歲之間，中位數(shù)年齡（50.0±4.7）歲；實(shí)驗(yàn)組：共計(jì)27例，男性16例，女性11例，患者年齡在41～60歲之間，中位數(shù)年齡（50.5±4.9）歲。兩組病例基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未見(jiàn)有明顯差別，具有可比性P＞0.05。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取開(kāi)腹肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療，麻醉方式為全身吸入復(fù)合靜脈方式，在右上腹作切口，切口為反L形狀，實(shí)施肝葉或半肝切除術(shù)、膽總管切口取石術(shù)，利用膽道刮匙與開(kāi)腹手術(shù)取石鉗進(jìn)行取石，常規(guī)留置T管；實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施腹腔鏡左肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療。麻醉方式為全身吸入復(fù)合靜脈方式，患者采取仰臥位，同時(shí)將頭部墊高。切口在臍上或下緣部位，將氣腹針置入其中，氣腹壓力控制在12～14mmHg，然后置入10mm Trocar視為觀察孔。對(duì)腹腔器官進(jìn)行常規(guī)探查，探查肝臟，重點(diǎn)探查左肝外葉，使用超聲刀把左三角韌帶與肝圓韌帶切斷，將左肝外葉段動(dòng)靜脈分離開(kāi)，然后夾閉，同時(shí)離段膽管，將肝左靜脈分支或主干分離開(kāi)，然后夾閉。肝組織切斷時(shí)使用超聲刀，肝總管在切開(kāi)時(shí)以縱形切開(kāi)。在縫合左肝管斷面時(shí)使用3-0Vicryl，把切除的肝段放到標(biāo)本袋中，另外在肝門(mén)處及肝斷面處分別放置引流管。根據(jù)在手術(shù)過(guò)程中觀察到的實(shí)際情況與影像學(xué)的檢查結(jié)果實(shí)施膽囊切除手術(shù)，在切開(kāi)患者膽管之后，主治醫(yī)生放置膽道鏡，同時(shí)進(jìn)行探查取石手術(shù)。術(shù)后使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，時(shí)間為三天，同時(shí)使用保肝、抑酸治療措施，根據(jù)患者的實(shí)際情況采取鎮(zhèn)痛措施。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察指標(biāo)：①對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②對(duì)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較。（2）判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)過(guò)治療后根據(jù)B超等影像檢查對(duì)兩組患者的治療總有效率進(jìn)行比較。治愈：經(jīng)治療后患者臨床癥狀消失不見(jiàn)，沒(méi)有殘留結(jié)石；有效：經(jīng)過(guò)治療后患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)腹部不適或疼痛感，但是不需要進(jìn)行治療：無(wú)效：經(jīng)過(guò)治療后患者反復(fù)發(fā)作且存在殘留的結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué) 利用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)單位分別以計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料代表，組間數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)采取χ2和t檢驗(yàn)，在P＜0.05時(shí)則代表數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均比對(duì)照組患者少，數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)附表1。

附表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比(±s)

附表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比(±s)

術(shù)后住院時(shí)間（d）對(duì)照組（27） 176.8±8.8 219.7±9.4 40.6±4.1 55.1±5.2 24.3±3.6 14.5±2.3實(shí)驗(yàn)組（27） 141.5±7.2 202.5±9.0 21.4±3.2 22.6±3.4 19.1±2.8 10.0±2.0 t 13.884 5.910 16.507 23.394 5.099 6.602 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05分組（n） 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（ml）術(shù)后下床活動(dòng)（h）術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）

附表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

附表3 兩組患者治療效果的比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率14.8%低于對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率40.7%，數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

2.3 兩組患者治療效果的比較 實(shí)驗(yàn)組患者治療總有效率92.7%高于對(duì)照組患者治療總有效率62.9%，數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)附表3。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，目前人們對(duì)美的追求越來(lái)越高，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)口較大，不利于人們對(duì)美的追求。伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，已逐漸在臨床中得到廣泛應(yīng)用[3]。經(jīng)研究證實(shí)，采取腹腔鏡左肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果較為理想，同時(shí)極大地減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)注意解除肝內(nèi)膽管的狹窄現(xiàn)象，進(jìn)而降低術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)幾率[4]。

在進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在將左肝外葉切除之前，仔細(xì)解剖肝圓韌帶入肝處的左側(cè)并夾閉門(mén)靜脈入左肝外葉的屬支，可降低術(shù)后出血量；②在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中將中心靜脈壓維持在3～5cmH2O，起到降低術(shù)中出血量的作用。腹腔鏡切口較小，降低了對(duì)周圍組織器官的刺激性，利于術(shù)后恢復(fù)。

肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床中治療具有一定的困難，主要是因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中取石存在困難，另外治療后具有比較高的復(fù)發(fā)率、殘留率及不良反應(yīng)[5][6]。因此在臨床中治療肝內(nèi)膽管結(jié)石通常采取肝切除術(shù)進(jìn)行治療，肝切除術(shù)不僅可以解決結(jié)石還切除了可能存在的各種病變，所以肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[7]。在直視下進(jìn)行手術(shù)操作也縮短了手術(shù)的時(shí)間，降低了手術(shù)過(guò)程中的出血量，有效降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。膽道鏡不僅可以在肝斷面膽管進(jìn)行觀察且取石，在觀察左肝葉膽管有沒(méi)有殘留結(jié)石的同時(shí)也可以觀察右肝葉有沒(méi)有殘留的結(jié)石。肝葉切除不僅切除了肝內(nèi)發(fā)生結(jié)石的病灶，也可以預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石誘發(fā)的肝膽管細(xì)胞癌，尤其是針對(duì)局限于一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石，可以起到徹底根治的效果。

總而言之，腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果較為理想，具有極高的安全性，值得推廣。