江秋蓮

(吉安市吉水縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科， 江西吉水 331600)

維持性血液透析(血透)是臨床上治療腎功能衰竭的常見方法，其可改善患者的腎功能，延長患者的生存周期〔1〕。但相關(guān)數(shù)據(jù)表明，維持性血透患者心腦血管發(fā)病率高達(dá)20%及以上，約有50%及以上的維持性血透患者因心腦血管事件而發(fā)生病死，嚴(yán)重?fù)p害患者的身體健康〔2〕。因此，如何有效預(yù)測及降低維持性血透患者心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者預(yù)后改善具有重要意義。血清肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)與心肌損傷的發(fā)生、發(fā)展具有一定關(guān)聯(lián)性，而B型尿鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)是由心肌細(xì)胞合成的一種具有生物學(xué)活性的激素，其與心力衰竭發(fā)生、發(fā)展具有一定關(guān)聯(lián)性〔3〕。由此推測，血清cTnI、BNP水平變化與維持性血透患者預(yù)后可能存在一定關(guān)聯(lián)，但目前關(guān)于該推測并未得到證實(shí)，且相關(guān)研究報(bào)道較少?；诖?，本研究側(cè)重探討維持性血透患者血清cTnI、BNP水平變化的意義，并分析其與患者預(yù)后的關(guān)系，以指導(dǎo)后續(xù)維持性血透患者的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年5月-2018年5月期間行維持性血透治療的患者60例。其中男37例，女23例；年齡39～76歲，平均年齡(58.43±6.19)歲；體重指數(shù)18.25-25.11 kg/m2，平均體重指數(shù)(21.68±0.79)kg/m2。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用維持性血透治療且穩(wěn)定透析時(shí)間達(dá)3個(gè)月以上；精神、認(rèn)知功能正常；造血、凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；存在急性損傷或急性炎癥反應(yīng)；合并重度且經(jīng)臨床干預(yù)無法控制的糖尿病、高血壓等。

1.3 方法

1.3.1 預(yù)后不良判定 應(yīng)用深圳理邦的心電圖機(jī)評(píng)估，預(yù)后不良：存在心肌損傷情況，出現(xiàn)以房性或室性早搏，心房顫動(dòng)、ST-T波改變、左室肥厚伴有勞損為主的心電圖異常。

1.3.2 血清指標(biāo)測定 在透析前1 h，采集患者空腹時(shí)外周靜脈血4 mL，進(jìn)行離心處理后取上清液，應(yīng)用南京基蛋GP1600熒光免疫定量分析儀測定血清cTnI、BNP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 維持性血透患者預(yù)后情況

60例維持性血透患者中預(yù)后不良18例，發(fā)生率30.00%(18/60)。

2.2 不同預(yù)后患者血清cTnI、BNP水平對比

預(yù)后不良者血清cTnI、BNP水平均高于預(yù)后良好者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同預(yù)后患者血清cTnI、BNP水平對比

2.3 血清cTnI、BNP水平對維持性血透患者預(yù)后的影響

將血清cTnI、BNP水平作為協(xié)變量，將維持性血透患者預(yù)后情況作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清cTnI、BNP水平是維持性血透患者預(yù)后不良的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 血清cTnI、BNP水平對維持性血透患者預(yù)后的影響分析結(jié)果

2.4 血清cTnI、BNP水平預(yù)測維持性血透患者預(yù)后不良的效能分析

將維持性血透患者血清cTnI、BNP水平作為檢驗(yàn)變量，患者預(yù)后情況作為狀態(tài)變量(1=預(yù)后良好，0=預(yù)后不良)，繪制ROC曲線，血清cTnI、BNP水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測維持性血透患者預(yù)后不良的AUC均>0.70預(yù)測效能中等，其中以聯(lián)合預(yù)測效能最好。見圖1。各指標(biāo)對應(yīng)最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數(shù)等相關(guān)參數(shù)見表3。

圖1 血清cTnI、BNP水平預(yù)測維持性血透患者預(yù)后不良的效能ROC曲線圖

表3 血清cTnI、BNP水平預(yù)測維持性血透患者預(yù)后不良的效能分析相關(guān)參數(shù)結(jié)果

3 討論

維持性血透是治療腎功能衰竭的常見方法，其可以有效改善患者的臨床癥狀，延長患者的生存周期，但維持性血透并不能代替正常腎臟所有的代謝、內(nèi)分泌功能，其可能清除各種水溶性小分子物質(zhì)，這在一定程度上增加了長期維持性血透患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，加之腎功能衰竭患者多伴有營養(yǎng)不良、微炎癥情況，機(jī)體長期處于一種微炎癥環(huán)境會(huì)在一定程度上損傷患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞，致使動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄等情況，增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而動(dòng)脈粥樣硬化是各類心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，進(jìn)而增加了維持性血透患者發(fā)生不良心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)性，極大的提高了維持性血透患者的病死風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者預(yù)后不良〔4-6〕。因此，如何盡早的預(yù)防及控制維持性血透患者發(fā)生不良心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，對患者預(yù)后改善而言具有重大的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，60例維持性血透患者中預(yù)后不良18例，發(fā)生率30.00%；且經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清cTnI、BNP水平是維持性血透患者預(yù)后不良的影響因素；繪制ROC曲線，維持性血透患者血清cTnI、BNP水平單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測維持性血透患者預(yù)后不良的AUC均>0.70預(yù)測效能中等，且以聯(lián)合預(yù)測效能較高。血清cTnI是以cTnI-C-T復(fù)合物和游離cTnI形式存在于心肌細(xì)胞中，3%的cTnI分布于心肌細(xì)胞漿中，95%與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合，因而在正常情況下，血清中cTnI的含量極低〔7-8〕。維持性血透患者多伴有微炎癥反應(yīng)，致使患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，降低了血流速率，促進(jìn)血栓形成，致使患者的心肌細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性損傷，當(dāng)維持性血透患者的心肌細(xì)胞受損時(shí)，心肌細(xì)胞漿內(nèi)的cTnI會(huì)被迅速釋放至血液中，血液中濃度迅速升高，且可保持較長時(shí)間的升高，進(jìn)而其血清cTnI水平可以有效評(píng)估維持性血透患者是否發(fā)生心肌損傷〔9-12〕。而且血清cTnI水平在診斷心肌損傷時(shí)具有良好的特異性，當(dāng)心肌以外的肌肉組織發(fā)生損傷或疾病時(shí)，血清cTnI水平并不會(huì)超出其臨界值，故血清cTnI水平對維持性血透患者預(yù)后具有一定的預(yù)測價(jià)值〔13-14〕。血清BNP是一種由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，其主要在心室中表達(dá)，正常情況下，血清BNP水平極低；當(dāng)維持性血透患者的左心室功能不全時(shí)，BNP會(huì)因心肌擴(kuò)張而快速合成并被釋放至血液中，以調(diào)節(jié)心臟功能〔15-16〕。正常情況下，心肌細(xì)胞所分泌的BNP以108個(gè)氨基酸組成的前體形式存在，而當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激、損傷時(shí)，BNP在活化酶的作用下被裂解為由76個(gè)氨基酸組成的無活性的直線多肽和32個(gè)氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，釋放入血循環(huán)；該指標(biāo)在臨床上主要用于診斷患者是否發(fā)生心力衰竭、檢測病情進(jìn)展、療效及患者預(yù)后評(píng)估，當(dāng)血清BNP水平升高時(shí)，通常提示患者發(fā)生心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)較高，或已發(fā)生心衰未得到糾正或者進(jìn)一步加重，其可以有效反映患者的心臟功能，對預(yù)測維持性血透患者發(fā)生不良心腦血管事件具有一定的意義〔17-18〕。因此，其與血清cTnI聯(lián)合檢測可預(yù)測維持性血透患者預(yù)后情況，為干預(yù)措施的制定提供指導(dǎo)。

綜上所述，血清cTnI、BNP水平與維持性血透患者預(yù)后存在一定的相關(guān)性，血清cTnI、BNP水平升高可能預(yù)示維持性血透患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加，故早期持續(xù)監(jiān)測患者血清cTnI、BNP水平變化情況，對指導(dǎo)臨床未來治療及輔助臨床評(píng)估患者預(yù)后情況有著積極意義。