王雪慧 馬瑩 李竹英

[摘要] 本文介紹劉建秋教授運(yùn)用麻杏二三湯化裁治療痰濁阻肺型慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗纈菁。劉教授認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機(jī)制為“正虛”與“邪實”相互作用，共同為病，而對于本病的治療亦指出應(yīng)先辨病之虛實。在多數(shù)情況下，慢性阻塞性肺疾病的穩(wěn)定期常為虛證表現(xiàn)，而在其急性發(fā)作期則常為實證表現(xiàn)，且其“實”的發(fā)生多以“虛”為前提，本病即多以痰濁觸動本虛而發(fā)。故治療上先攻其“標(biāo)”，進(jìn)而兼顧其“本”，以此達(dá)到宣肺化痰、降氣平喘之功。麻杏二三湯化裁即為劉教授根據(jù)本病的發(fā)病特點及相應(yīng)癥狀，結(jié)合藥物功效和配伍特點以及多年臨床經(jīng)驗總結(jié)而得，且經(jīng)多年實踐應(yīng)用，取得較滿意療效，值得臨床進(jìn)一步探究與應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;痰濁阻肺;麻杏二三湯化裁;劉建秋教授

[中圖分類號] R256.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（b）-0168-05

[Abstract] This paper introduces Professor Liu Jianqiu′s experience in treating chronic obstructive pulmonary disease with syndrome of turbid phlegm obstructing lung by Modified Maxing Ersan Decoction. Professor Liu believes that the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease is the interaction between "vital qi deficiency" and "pathogen excess"， both are involved in the development of disease. And for the treatment of this disease， Professor Liu also points out that we should first distinguish deficiency syndrome and reality syndrome of the disease. In most cases， the stable period of chronic obstructive pulmonary disease is usually characterized by deficiency syndrome， while in its acute attack stage， it is characterized by excess syndrome， and the occurrence of its "excess" syndrome is mostly based on the premise of "deficiency"， the disease is mainly caused by phlegm turbid touching the deficiency of the original. Therefore， it is necessary to treat the "manifestation" first and then take into account the "root cause"， so as to achieve the effect of ventilating lung qi for dissipating phlegm and descending qi to relieve asthma. Modified Maxing Ersan Decoction was made by Professor Liu according to the characteristics and the corresponding symptoms of this disease， combined with the efficacy and compatibility of drugs and years of clinical experience. It has been applied for many years and achieved satisfactory results， which is worthy of further exploration and application in clinic.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Turbid phlegm obstructing lung; Modified Maxing Ersan Decoction; Professor Liu Jianqiu

慢性阻塞性肺疾病為一種病情不斷加重且氣流受阻不完全可逆的肺部疾病，其多由吸煙、環(huán)境污染等因素所致，具有高病發(fā)率、反復(fù)發(fā)作的特點，給患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，并使其生存質(zhì)量下降[1-2]。劉建秋教授采用麻杏二三湯化裁治療慢性阻塞性肺疾病（痰濁阻肺型）已然20余年，且已取得較顯著的療效，因此將其總結(jié)如下，以伺臨床借鑒與推廣。

1 病因病機(jī)

慢性阻塞性肺疾病即中醫(yī)之“肺脹”“喘證”，而肺脹之病名早在《內(nèi)經(jīng)》中即有記載，并指出病因病機(jī)及其證候表現(xiàn)?！鹅`樞·脹論》記載：“肺脹者，虛滿而喘咳?！倍督饏T要略》則指出：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！逼洳∫虿C(jī)如下：

1.1 從肺論

肺脹之病變先責(zé)于肺?！鹅`樞·經(jīng)脈》即有記載：“肺手太陰之脈……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳。”劉教授認(rèn)為肺乃嬌臟，主氣，開竅于鼻，外合皮毛，故風(fēng)寒濕等外邪侵襲人體，必先襲肺，進(jìn)而影響肺之宣降，其氣上逆而發(fā)為咳，升降失常而發(fā)為喘。正如《諸病源候論》記載：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短乏氣也。”而肺疾反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，可引起肺氣虛衰，進(jìn)而影響氣之升降出入，肺氣脹滿于肺間，失于斂降，終發(fā)為肺脹。

1.2 從脾論

《身經(jīng)通考》曾指出：“脾……居心肺之下，故從卑。”《靈樞·五癃津液別》記載：“五藏六腑...脾為之衛(wèi)?！眲⒔淌谥赋龇沃饕簧碇畾猓⒛藲庋?，且脾為肺之母，肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》：“四季脾旺不受邪?！币虼朔翁搫t肺氣失于宣散，脾虛則失于運(yùn)化氣于全身，導(dǎo)致肺氣壅塞，還于肺間，脹滿而失斂降，進(jìn)而發(fā)病。

1.3 從腎論

《素問·水熱穴論篇》記載言：“地氣上者屬于腎?！倍端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載言：“天氣通于肺?！蓖瑫r《類證治裁》亦指出：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”因此劉教授亦指出若久病肺虛及腎，金不生水，導(dǎo)致腎氣的虛衰，進(jìn)而引起肺不主氣，腎不納氣，則氣喘日益加重，呼吸短促難續(xù)，吸氣尤為困難，動則更甚。

劉教授經(jīng)多年臨床經(jīng)驗指出，慢性阻塞性肺疾病具有纏綿難愈的特點，并指出該病多因風(fēng)寒濕等外邪侵襲肺臟，進(jìn)而累及脾腎，肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁亦潴留于內(nèi)，故喘咳持續(xù)難以，因此本病的發(fā)病機(jī)制終為肺脾腎三臟俱虛。

2 治療原則

《證治匯補(bǔ)·咳嗽》曾記載：“肺脹……參虛實而施治?！北静〉闹委煼矫?，劉教授亦認(rèn)為辨其虛實為治病首要，亦如《證治匯補(bǔ)》中所言：“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣?！鼻曳伪緸閶膳K，外邪易襲，而邪氣侵襲日久必復(fù)傷肺，故本疾病在穩(wěn)定期時多以“虛”為主。外邪每先襲肺，使肺升降失常而發(fā)為喘，肺久病而耗脾氣，以致肺脾兩虛;復(fù)因金水相生之理，肺金的虛損可致腎水的衰憊，進(jìn)而致使氣無以化生津液，痰生而化飲，故肺脹之病多為肺脾腎俱虛，因此對“虛”的治療為治病之根本。而慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期則多見“實”為病。痰濁、瘀血互結(jié)于機(jī)體，加之肺脾腎三臟虛衰，機(jī)體的衛(wèi)外之功下降，故邪常反復(fù)侵之，以致疾病周而復(fù)始，逐次加劇，故有“肺脹實證居多”之說。又如《內(nèi)經(jīng)》記載：“病發(fā)而不足……先治其標(biāo)，后治其本?！奔凑f明了治療肺脹需辨其虛實、治其緩急的原則。

3 治療方法

劉教授臨床上以麻杏二三湯化裁方治療痰濁阻肺型慢性阻塞性肺疾病。麻杏二三湯化裁方由二陳湯、三子養(yǎng)親湯及定喘湯加減化裁而得，此三方的具體治則及用法如下：

3.1 二陳湯

出自《太平惠民和劑局方》卷4：“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發(fā)為寒熱，或因食生冷，脾胃不和?！苯M成：半夏（湯洗七次）、橘紅各五兩，白茯苓三兩，甘草（炙）一兩半。用法：上藥■咀。每服四錢，用水一盞，生姜七片，烏梅一個，同煎六分，去滓，熱服，不拘時候。主治：濕痰證?？人蕴刀唷⑿仉跗?，舌苔白滑或膩，脈滑。劉教授麻杏二三湯化裁方主取二陳湯中君藥半夏，其辛溫而燥，尤善燥濕化痰，為治濕痰之要藥，又能降逆和胃止嘔，兼以辛散而消痞滿。

3.2 三子養(yǎng)親湯

出自《成方便讀》卷3：“治老人氣實痰盛，喘滿懶食等證。夫痰之生也，或因津液所化，或因水飲所成?！苯M成：紫蘇子、白芥子、萊菔子。用法：上藥各洗凈，微炒，擊碎?？春巫C多，則以所主者為君，余次之。每劑不過9 g，用生絹小袋盛之，煮作湯飲，代茶水啜用，不宜煎熬太過。主治：痰壅氣逆食滯證?？人源?，痰多胸痞，食少難消，舌苔白膩，脈滑。劉教授麻杏二三湯化裁方主取三子養(yǎng)親湯中紫蘇子及萊菔子，紫蘇子降氣化痰，止咳平喘，且長于降氣;萊菔子消食導(dǎo)滯，下氣祛痰，且長于消食，此方中劑量均等，均為臣佐之使。且常與二陳湯合用，有助于提高療效。

3.3 定喘湯

出自《攝生眾妙方》卷6：“哮喘”組成：白果（去殼，砸碎炒黃）二十一枚（9 g），麻黃三錢（9 g），蘇子二錢（6 g），甘草一錢（3 g），款冬花三錢（9 g），杏仁（去皮、尖）一錢五分（4.5 g），桑白皮（蜜炙）三錢（9 g），黃芩（微炒）一錢五分（4.5 g），法制半夏三錢（9 g）如無，用甘草湯泡7次，去臍用。用法：水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅，不用姜，不拘時候，徐徐服。主治：風(fēng)寒外束，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證?？却刀鄽饧?，質(zhì)稠色黃，或微惡風(fēng)寒，舌苔黃膩，脈滑數(shù)者。劉教授麻杏二三湯化裁方主取定喘湯中君藥麻黃以宣肺散邪平喘，白果斂肺定喘而祛痰，兩藥配伍一散一收，既可加強(qiáng)平喘之功，又可防麻黃耗散肺氣。同時取其臣藥杏仁降氣平喘，止咳祛痰。

劉教授對多年臨床經(jīng)驗中痰濁阻肺型慢性阻塞性肺疾病患者證候表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，將上述三個經(jīng)典方劑聯(lián)合與化裁，終而得到麻杏二三湯化裁方，其組成為：麻黃6 g，紫蘇子、萊菔子（炒）、金銀花各20 g，苦杏仁、白前、半夏、白果、地龍各15 g，紫菀10 g。主要治療胸滿息短而喘，動即發(fā)重，痰多白而黏或見泡沫狀，舌淡苔濁膩或白膩，脈見濡、弦、滑者?；颊呷缛舭Y見胸滿而不得臥，胃不受納者，加葶藶子、炒枳實及焦三仙等定喘平胃，滌痰降逆;如患者由風(fēng)寒而發(fā)，則加細(xì)辛、桂枝、干姜化痰散寒;患者如若肺脾氣虛，短氣易疲，食而不振者，加黨參、黃芪、白術(shù)等健補(bǔ)脾肺，固表益氣。

4 醫(yī)案舉例

4.1 醫(yī)案一

趙某，女，54歲。2018年9月20日首次就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）。患者慢性支氣管炎15年，于半年前出現(xiàn)喘息，每于劇烈活動后加重，未予重視。近1個月上述癥狀加重，并伴有咳嗽，咳痰色白質(zhì)黏，未予重視。于今日癥狀突然再次加重，胸滿息短而喘，舌淡苔白膩，脈濡滑。處方：麻黃6 g，紫蘇子、萊菔子（炒）、金銀花各20 g，苦杏仁、白前、半夏、白果、地龍各15 g，紫菀10 g。水煎服，服藥5劑。2018年9月25日二診：患者自述咳嗽明顯減輕，咳痰色白，胸部滿悶及氣短喘息癥狀有所緩解，便溏。上方去金銀花，復(fù)加白術(shù)、茯苓，繼用5劑。2018年9月30日三診：患者自述僅有少量白痰，偶有胸悶。繼服二診方藥5劑。后隨診，患者自述病情穩(wěn)定。

按：本患者慢性支氣管炎病史，并于半年前出現(xiàn)喘息，活動后癥狀加重為久病肺虛耗傷脾氣，生痰于內(nèi)，郁阻于肺所致;同時患者伴有胸滿，咳痰白黏乃肺脾虛而痰郁肺，其氣閉而失宣降所致;患者大便稀溏實為痰侵及中焦，傷及脾運(yùn)所致;舌淡苔白膩，脈濡滑均為痰濁之象。在治療方面，予麻黃宣肺定咳喘為君;苦杏仁、紫蘇子、萊菔子則平喘降氣、化痰止咳為臣;白果、地龍、半夏、白前、金銀花助君臣藥物化痰平喘，共為佐藥，其中：白果既可斂肺以防麻黃宣散肺氣太過，又可兼顧痰喘;地龍，走竄之性較強(qiáng)兼具有平喘之功;紫菀、半夏、白前同用潤燥相宜，增強(qiáng)降氣化痰之功;金銀花清熱止咳，防諸藥之溫燥。由于患者服藥后出現(xiàn)便溏之癥，故在方劑配伍時除去清熱解毒之金銀花，同時加白術(shù)、茯苓健脾益氣。所用方劑虛實同理，宣降同調(diào)，因此可在臨床上收獲較顯著療效。

4.2 醫(yī)案二

張某，男，67歲。2018年9月28日首次就診于我院?；颊叻磸?fù)咳嗽、咳痰30年余，短氣喘息6年，于昨日因感受風(fēng)寒后出現(xiàn)喘息而不得臥，動即發(fā)重，咳大量白痰，泡沫樣。舌淡苔白膩，脈弦滑。處方：麻黃6 g，紫蘇子、萊菔子（炒）、金銀花各20 g，苦杏仁、白前、半夏、白果、地龍各15 g，紫菀10 g。水煎服藥7劑。2018年10月5日二診：患者喘息癥狀有所緩解，夜間可平臥，自覺倦怠乏力，上方加黨參、黃芪，繼續(xù)服用5劑。2018年10月10日三診：喘息癥狀明顯緩解，僅于每日早起時咳少量白痰，乏力癥狀減輕，上方繼服5劑。后隨診，患者自訴病情趨于穩(wěn)定。

按：本患反復(fù)咳嗽、咯痰30年余，短氣喘息6年，并于昨日因感受風(fēng)寒后出現(xiàn)喘息不得臥，動即發(fā)重，咳大量白痰，泡沫樣為風(fēng)寒之邪侵及肺臟，使其失宣而致，復(fù)因肺為嬌臟，風(fēng)寒之邪侵襲，腠理閉而內(nèi)生痰濁，故咳大量白痰，泡沫樣;痰邪內(nèi)聚而遏肺氣，傷其宣降而上逆，故臨床上出現(xiàn)喘息而不得臥，動則喘重;舌淡而苔白膩，脈弦滑均為痰濁之象。治療方面常以麻黃宣肺定咳喘為君，苦杏仁、紫蘇子、萊菔子則平喘降氣、化痰止咳為臣;佐以白果、地龍、半夏以加強(qiáng)君藥宣肺平喘之功并清化肺痰，白前瀉肺下氣化痰，細(xì)辛散寒化飲;使以紫菀潤肺止咳化痰。由于患者復(fù)有倦怠乏力之癥，因此在二診時復(fù)加黨參、黃芪健補(bǔ)脾肺，固表益氣。全方溫肺散寒，滌痰降逆平喘，綜合調(diào)理，故在臨床上可獲得較好療效。

5 結(jié)語

慢性阻塞性肺疾病因其癥狀表現(xiàn)常被中醫(yī)納入“肺脹”“喘證”等范疇。據(jù)《諸病源候論》記載言：“肺本虛……復(fù)為邪乘……咳逆短乏氣也?！眲⒔淌谝嘀赋雎宰枞苑渭膊〉母景l(fā)病原因為肺脾腎三臟俱虛而共同為病?；颊呦绕诔Ｓ新钥人缘认嚓P(guān)基礎(chǔ)疾病，久而久之終傷肺之氣，而脾肺乃母子之臟，子病必傷及母，故出現(xiàn)脾運(yùn)及肺之宣降的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致痰聚成郁，上壅至肺;同時肺脾的損傷，亦可及腎，以致此三臟俱虛，并傷及水飲之輸布而壅聚于肺;肺乃嬌臟，且病久肺虛，更易受外邪侵襲，壅塞肺氣，終發(fā)肺脹[3-6]。因此在對慢性阻塞性肺疾病的治療方面，劉教授亦指出應(yīng)先辨疾病之虛實。在大多數(shù)情況下，慢性阻塞性肺疾病的穩(wěn)定期常為虛證的表現(xiàn)，而在其急性發(fā)作期則常為實證表現(xiàn)，且其“實證”的發(fā)生多以“虛證”為前提，肺脹即多以痰濁觸動本虛而發(fā)病。痰濁阻肺型慢性阻塞性肺疾病患者大多數(shù)是在素體本虛的基礎(chǔ)上，外邪牽動內(nèi)痰，或素體內(nèi)痰上擾所致，治以先攻其“標(biāo)”，進(jìn)而兼顧其“本”，以此達(dá)到滌痰降逆平喘之功。

劉建秋教授即是針對上述理論而總結(jié)制訂出麻杏二三湯化裁之方劑。本方中麻黃宣肺定咳喘為君，苦杏仁、紫蘇子、萊菔子則平喘降氣、化痰止咳為臣;白果、地龍、半夏、白前、金銀花助君臣藥物化痰平喘，共為佐藥，其中：白果既可斂肺以防麻黃宣散肺氣太過，又可兼顧痰喘;地龍，走竄之性較強(qiáng)兼具有平喘之功;紫菀、半夏、白前同用潤燥相宜，增強(qiáng)降氣化痰之功;金銀花清熱止咳，防諸藥之溫燥。諸藥相配，宣降相應(yīng)，寒溫適宜，化痰平喘作用倍增。并且，經(jīng)過諸多臨床藥理研究證實，方中諸藥均具有消炎、平喘、化痰、止咳的功用。其中麻黃所含有的麻黃總生物堿具備舒張支氣管的功效，對平喘作用尤著[7-8];苦杏仁中所含的苦杏仁苷對咳、痰具有較強(qiáng)療效，而其油則平喘效果顯著，且其油之揮發(fā)性對藥物的深入吸收效果尤著[9-10];萊菔子中所含有的萊菔素成分有較強(qiáng)的抑菌作用，而其醇和醚提取物的鎮(zhèn)咳、祛痰作用較為顯著，水提取物則以平喘功效尤著[11];紫蘇則對肺及氣管有較好的保護(hù)作用，且可有效松弛支氣管，其鎮(zhèn)咳、平喘之功尤著[12-13];白前的醇、醚提取物亦具有較好的鎮(zhèn)咳祛痰的功效，且為治療咳嗽之要藥[14];半夏以姜炮制可顯著增其止咳功效，以其所含有的生物堿貢獻(xiàn)最大，且半夏的水煎劑的祛痰功效顯著優(yōu)于其醇提取物，而半夏所含有的半夏酸則可有效降低支氣管肺泡灌洗液中卵清蛋白特異性IgE抗體的滴度，具有較好的平喘功效[15-16];金銀花及其藤可抑制多種致病菌的增殖，并對上呼吸道感染所致疾病有較好的療效[17];白果又稱銀杏，其所含有的銀杏內(nèi)酯化合物具有較好的抗菌抗炎作用，且對多種真菌亦具有較好的抑制作用[18-19];地龍中起止咳、化痰作用的主要成分為黃嘌呤，且以醋、黃酒及蛤粉炮制的地龍止咳作用最強(qiáng)，而其中蛤粉炮制的地龍平喘作用最為顯著[20];紫菀中所含有的石油醚及乙醇提取液亦可顯著降低痰液的分泌，減少咳嗽次數(shù)以及發(fā)作時間，具有顯著的鎮(zhèn)咳、祛痰以及平喘的作用[21]。上述藥物合用，可更好地舒張慢性阻塞性肺疾病患者的支氣管平滑肌，擴(kuò)張氣道，并增加呼吸道的酚紅排泄量，同時改善其氣道炎性因子的浸潤，進(jìn)而促進(jìn)慢性阻塞性肺疾病患者恢復(fù)肺的通氣功能，并對慢性阻塞性肺疾病的發(fā)生發(fā)展起到較好的調(diào)控作用。

劉建秋教授臨床應(yīng)用麻杏二三湯化裁已然20余年，劉教授常參照患者臨床的實際病情，以本方劑為基礎(chǔ)方，據(jù)患者虛實而治，隨患者證候而變，且劉教授在臨床不斷的實踐應(yīng)用中，獲得較滿意療效，遂筆者將其總結(jié)整理，以供臨床進(jìn)一步探究與應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-05-12? 本文編輯：張瑜杰）