張 磊 唐求副 陳燕浩

1. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院腫瘤科(湖北 武漢 430000)

2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院影像科(湖北 武漢 430000)

口咽癌(oropharyngeal cancer)常見病理類型為鱗癌，其傳統(tǒng)治療方法主要為放射治療，近年來隨著微創(chuàng)和整復(fù)外科快速發(fā)展，以手術(shù)為主的綜合治療已逐漸成為口咽癌常規(guī)治療方案，其中術(shù)后放療對減少腫瘤復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后具有重要意義[1-2]。手術(shù)治療常導(dǎo)致口咽部解剖結(jié)果和組織形態(tài)發(fā)生明顯改變，加上創(chuàng)傷造成的病灶部位炎性反應(yīng)和水腫，導(dǎo)致CT和MRI等常規(guī)影像檢查手段難以準(zhǔn)確識別術(shù)后殘留病灶、復(fù)發(fā)病灶及未清掃的淋巴結(jié)，18F-FDG PET/CT是融合功能與解剖影像信息的檢查方法，同時(shí)具有PET和CT的優(yōu)勢，可清晰顯示腫瘤位置、大小、形態(tài)及與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為精準(zhǔn)放療勾畫靶區(qū)提供準(zhǔn)確信息[3]。本研究通過比較18F-FDG PET/CT和MRI在口咽鱗癌精準(zhǔn)放療中的應(yīng)用效果，探討18F-FDG PET/CT在口咽鱗癌術(shù)后放療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年2月至2018年2月我院136例擬行手術(shù)治療和精準(zhǔn)放療的口咽鱗癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢證實(shí)為口咽鱗癌患者；②入院前未接收除診斷性穿刺外的任何相關(guān)治療；③年齡18～80歲；④術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)后均經(jīng)18F-FDG PET/CT或MRI指導(dǎo)實(shí)施精準(zhǔn)放療；⑥臨床資料完整；⑦患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重系統(tǒng)系疾??；②伴全身其它部位惡性腫瘤或病史；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜6個月；④依從性較差，難以配合完成相關(guān)檢查、治療或隨訪；⑤PS評分＞2分。根據(jù)采用的影像檢查方法不同將入選患者分為兩組，其中PET/CT組84例，男女49/35，年齡46～75歲，平均(62.97±8.14)歲，病灶部位為軟腭37例、舌根32例、口咽側(cè)壁4例、扁桃體11例，TNM分期為Ⅱ期30例、Ⅲ期36例、Ⅳ期18例；MRI組52例，男女29/23，年齡47～73歲，平均(63.29±8.42)歲，病灶部位為軟腭18例、舌根20例、口咽側(cè)壁5例、扁桃體9例，TNM分期為Ⅱ期17例、Ⅲ期21例、Ⅳ期14例；兩組臨床基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.118F-FDG PET/CT顯像方法：患者檢查前進(jìn)食6h，先按0.15mCi/kg注射18F-FDG(北京派特科技有限公司生產(chǎn))，完成后囑患者靜臥40～60min，然后排空膀胱并飲水800～1000ml，采用52患PET/CT儀(西門子公司Biograph Truepiont64)行全身斷層掃描，先CT后PET采集圖像，CT參數(shù)設(shè)置為：140kV、160～200mA，螺距0.75、單圈時(shí)間0.8s，PET參數(shù)為：層厚3mm、50cm AFOV，應(yīng)用3D模式采集4～6個床位，每個2.5～3min，矩陣128×128，完成后采用數(shù)據(jù)經(jīng)迭代法進(jìn)行重建和校正，然后與CT圖像進(jìn)行多層面對位融合并進(jìn)行定性和半定量分析，根據(jù)診斷和手術(shù)情況，尋找代謝異常部位，選擇感興趣區(qū)域(RIO)，利用Eclipse TPS工作站計(jì)算RIO區(qū)域被標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)并取最大值SUVmax。

1.2.2 MRI顯像方法：于放射治療前1周采用Simens magnatom 3.0T磁共振儀經(jīng)矢狀位、冠狀位、橫截位3各層面行T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)及彌散加權(quán)成像(DWI)掃描，T1WI參數(shù)為TR=400～600ms、TE=15～30s、層厚=5mm、層間距=0.5mm、矩陣=512×512、FOV=380×380，T2WI參數(shù)為TR=2000～3000ms、TE=80～150ms、層厚=5mm、層間距=0.5 m m、矩陣=320×320、FOV=240×240，DWI參數(shù)為TR=2000～3000ms、TE=80～100ms、層厚=5mm、層間距=0.5mm、矩陣=256×256、FOV=380×380，增強(qiáng)顯像對比劑為釓一二乙三胺五醋酸(Gd-DTPA)，劑量為0.1mmol/kg，將圖像導(dǎo)入GE4.4工作站和Functool圖像處理軟件，選擇可以區(qū)域，劃定ROI并計(jì)算彌散系數(shù)(ADC值)。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后殘留病灶和陽性淋巴結(jié)檢出結(jié)果：以病理活檢為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)并比較PET/CT和MRI對口咽癌患者術(shù)后殘留病灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性和一致性。②GTV和CTV：比較PET/CT和MRI勾畫靶區(qū)的GTV和CTV。③近期療效：根據(jù)WHO實(shí)體腫瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)[4]，比較PET/CT和MRI兩種影像指導(dǎo)下口咽癌術(shù)后精準(zhǔn)放療效果。④不良反應(yīng)：根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]記錄兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間對比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；等級資料分析采用秩和檢驗(yàn)；靈敏度及特異度分析采用Kappa一致性檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 PET/CT和MRI對術(shù)后殘留病灶和陽性淋巴結(jié)檢出結(jié)果PET/CT和MRI檢測口咽鱗癌術(shù)后殘留病灶靈敏度分別為88.57%和54.17%、特異度分別為93.88%和82.14%，PET/CT檢查一致性高于MRI；PET/CT和MRI檢測口咽鱗癌術(shù)后陽性淋巴結(jié)靈敏度分別為85.37%和77.14%、特異度分別為94.69%和84.89%，PET/CT檢查一致性高于MRI。見表1。

表1 PET/CT對術(shù)后殘留病灶和陽性淋巴結(jié)檢出結(jié)果

續(xù)表1 MRI對術(shù)后殘留病灶和陽性淋巴結(jié)檢出結(jié)果

2.2 PET/CT和MRI勾畫精準(zhǔn)放療靶體積比較PET/CT勾畫靶區(qū)GTV和CTV均小于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 PET/CT和MRI勾畫精準(zhǔn)放療靶體積比較

2.3 PET/CT和MRI指導(dǎo)下口咽鱗癌患者術(shù)后精準(zhǔn)放療近期效果比較PET/CT和MRI指導(dǎo)下口咽鱗癌患者術(shù)后精準(zhǔn)放療近期效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 PET/CT和MRI指導(dǎo)下口咽鱗癌患者術(shù)后精準(zhǔn)放療近期效果比較

2.4 PET/CT和MRI指導(dǎo)下口咽鱗癌患者術(shù)后精準(zhǔn)放療不良反應(yīng)比較PET/CT組口咽鱗癌患者術(shù)后精準(zhǔn)放療所致消化道不適、皮疹及黏膜反應(yīng)發(fā)生率均低于MRI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，骨髓抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。見圖1-4。

表4 PET/CT和MRI指導(dǎo)下口咽鱗癌患者術(shù)后精準(zhǔn)放療不良反應(yīng)比較

圖1 示18F-FDG PET/CT檢查陽性；圖2 示MRI檢查陽性；圖3 示18F-FDG PET/CT勾畫靶區(qū)GTV和CTV；圖4 示MRI勾畫靶區(qū)GTV和CTV。

3 討 論

口咽部位置較深，空間狹小且解剖結(jié)構(gòu)特殊，如何準(zhǔn)確識別術(shù)后殘留病灶和勾畫靶區(qū)是實(shí)施精準(zhǔn)放療的難點(diǎn)和關(guān)鍵，影像檢查是全是各部位腫瘤診斷和治療的重要輔助手段，但口咽癌患者術(shù)后放療時(shí)常因手術(shù)引起的解剖形態(tài)改變和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致CT、MRI等傳統(tǒng)方法評估效果降低，而18FFDG PET/CT的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用則可為口咽癌術(shù)后實(shí)施精準(zhǔn)放療提供準(zhǔn)確參考依據(jù)，為提高口咽鱗癌臨床療效提供了有效保障。

MRI在軟組織分辨方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，用于輔助放射治療時(shí)可較為準(zhǔn)確的定位放射區(qū)域和評估放療后腦損傷，但MRI為解剖形態(tài)學(xué)的檢查方法，在腫瘤真實(shí)邊界、臨近組織浸潤情況判斷及靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確性等方面仍有不足；18F-FDG PET/CT在傳統(tǒng)解剖圖像基礎(chǔ)上，還可提供局部組織分子代謝的生物學(xué)信息，根據(jù)腫瘤組織與正常組織代謝水平差異進(jìn)行精確的病灶定位和靶區(qū)勾畫，近年來廣泛用于食管癌、宮頸癌等腫瘤放療計(jì)劃制定中[6-7]。國內(nèi)外大量研究結(jié)果顯示，PET/CT對術(shù)后殘留病灶和陽性淋巴結(jié)鑒別價(jià)值明顯優(yōu)于MRI[8-9]。本研中采用PET/CT進(jìn)行術(shù)后精準(zhǔn)放療靶區(qū)勾畫者84例，其中經(jīng)病理活檢證實(shí)有殘留病灶者35例(圖1)，PTE/CT檢查陽性31例，靈敏度和特異度分別為88.57%和93.88%，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性Kappa值為0.828；采用MRI勾畫放療靶區(qū)者52例，其中明確有病灶殘留者24例，MRI檢查陽性13例(圖2)，其靈敏度和特異度分別為54.17%和82.14%，一致性Kappa值僅為0.370。在陽性淋巴結(jié)識別方面，PET/CT檢查患者共掃描淋巴結(jié)267枚，其中經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)移者41枚，PET/CT檢查靈敏度和特異度分別為85.37%和94.69%，一致性Kappa值為0.755；而MRI檢查患者共掃描淋巴結(jié)174枚，其中明確陽性者35枚，MRI檢查靈敏度和特異度分別為77.14%和84.89%，一致性Kappa值為0.545，以上均表明18FFDG PET/CT對口咽鱗癌術(shù)后殘留病灶和陽性淋巴結(jié)診斷價(jià)值均明顯優(yōu)于MRI，這主要?dú)w功于其圖像結(jié)合了病灶部位解剖結(jié)構(gòu)和功能信息獨(dú)特優(yōu)勢。本研究比較兩種檢查方法靶區(qū)勾畫結(jié)果顯示，35例PET/CT勾畫患者GTV和CTV均明顯低于28例采用MRI勾畫者(圖3-4)，其主要原因是18F-FDG PET/CT能更精確的分辨腫瘤組織真實(shí)邊界，對靶區(qū)勾畫更為合理，因此多數(shù)情況下GTV和CTV均明顯小于MRI勾畫結(jié)果，但由于18F-FDG也可在感染、肉芽腫等許多良性病變中聚集，導(dǎo)致假陽性發(fā)生或靶區(qū)體積增大[10-11]。比較兩種檢查方法指導(dǎo)下精準(zhǔn)放療近期效果未見明顯差異，提示PET/CT和MRI勾畫的不同GTV或CTV不會對口咽鱗癌患者近期療效產(chǎn)生明顯影響，此外也可能是受病灶大小、臨床分期和患者對放射敏感度等因素影響所致。而比較兩組放療不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)PET/CT組精準(zhǔn)放療所致消化道不適、皮疹及黏膜反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于MRI組，表明采用18F-FDG PET/CT精確勾畫靶區(qū)體積有利于降低周圍正常組織放射性損傷，減少放療并發(fā)癥發(fā)生，對口咽鱗癌患者長期重復(fù)治療具有重要意義。

綜上所述，18F-FDG PET/CT對口咽鱗癌患者術(shù)后殘留病灶和陽性淋巴結(jié)檢出率更高，用于術(shù)后精準(zhǔn)放療靶區(qū)體積勾畫時(shí)GTV和CTV更小且放療后并發(fā)癥發(fā)生率更低，用于指導(dǎo)口咽鱗癌患者術(shù)后精準(zhǔn)放療臨床效果優(yōu)于MRI。