陳進(jìn)強(qiáng) 王顯春 李華忠 袁管京

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院麻醉科 深圳 518100)

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升以及骨科內(nèi)固定材料的日益更新發(fā)展，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為髖部骨折的主要治療方式[1]。臨床上對(duì)于膝髖關(guān)節(jié)置換麻醉方法相對(duì)較多，其中以腰硬聯(lián)合麻醉為主要麻醉方式，臨床對(duì)不同濃度羅哌卡因麻醉關(guān)于血量動(dòng)力學(xué)、安全性研究較多，但對(duì)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯效果尚未得到證實(shí)[2]。為進(jìn)一步提升麻醉效果，本研究從感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯效果出發(fā)，為人工膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者尋找一套適宜的臨床麻醉用藥模式，探討小劑量不同濃度羅哌卡因麻醉在老年膝髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供理論依據(jù)?，F(xiàn)我院展開(kāi)研究，將2017年2月～2018年2月收治的120例擇期行人工膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，報(bào)道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

將2017年2月～2018年2月收治的120例擇期行人工膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成麻醉1組、麻醉2組及麻醉3組各40例，研究對(duì)象在性別、年齡、體質(zhì)量上均無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)所有患者及家屬同意并自愿加入本次研究中，并均已簽署知情同意書(shū)。

表1 一般資料對(duì)比(n=40)

組別男/女年齡(歲)體質(zhì)量(kg)麻醉1組23/1763.23±6.4857.36±5.14麻醉2組22/1863.19±6.4457.29±5.21麻醉3組24/1663.25±6.5157.22±5.18χ2/t0.2050.0000.010P0.9030.9990.993

納入標(biāo)準(zhǔn)[3～4]：(1)所有患者均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；(2)資料健全者；(3)手術(shù)指證明確，可耐受手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5～6]：(1)不愿加入本次研究且不予合作者；(2)嚴(yán)重肝腎功能異常者；(3)有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；(4)存在凝血功能障礙者。

1.2方法

3組患者入室后均開(kāi)通靜脈通道，術(shù)中將患肢朝上，常規(guī)消毒后，利用聯(lián)合阻滯配套針在L2-3或L3-4間隙進(jìn)行穿刺，插入腰穿針回抽腦脊液，通暢后麻醉1組給予0.15%羅哌卡因2.5ml；麻醉2組給予0.25%羅哌卡因2.5ml，麻醉3組給予0.5%羅哌卡因2.5ml；速度為0.12 ml/s，退出腰麻針管，備用。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄3組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、平面固定時(shí)間、平面消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。記錄兩組寒戰(zhàn)、低血壓、惡心嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0展開(kāi)分析。用t檢驗(yàn)計(jì)量資料，表示方法為(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)；用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，表示方法為百分比。以P<0.05表示組間數(shù)據(jù)存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1對(duì)比3組麻醉對(duì)患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯的效果

麻醉1組在平面消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間顯著比其它兩組低(P<0.05)，而在運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間上顯著比其它兩組高(P<0.05)；麻醉2組在平面消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間上均與其它兩組存在顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比3組麻醉對(duì)患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯的效果(n=40)

組別覺(jué)阻滯起效時(shí)間(s)平面固定時(shí)間(min)平面消退時(shí)間(min)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(min)運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(min)麻醉1組20.31±2.3113.47±1.6344.63±4.52△11.63±1.52△67.27±6.31△麻醉2組19.73±1.5413.52±1.5774.66±7.13*△9.49±0.93*△82.49±8.52*△麻醉3組19.43±1.4613.53±1.5994.37±9.25*7.16±0.77*109.63±10.57*F2.4400.020480.060159.170246.520P0.0920.9840.0000.0000.000

注：*表示與麻醉1組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；△表示與麻醉3組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2對(duì)比3組不良反應(yīng)發(fā)生率

麻醉1組與麻醉2組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率(12.50%、10.00%)與麻醉3組相比(57.50%)顯著較低(P<0.05)，而麻醉1組與麻醉2組之間無(wú)顯著差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比3組不良反應(yīng)發(fā)生率

組別寒戰(zhàn)低血壓惡心嘔吐頭痛發(fā)生率[n(%)]麻醉1組11215(12.50)*麻醉2組11114(10.00)麻醉3組677323(57.50)χ2----29.233P----0.000

注：*表示與麻醉2組相比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

3 討論

老年患者具有耐受差、心肺儲(chǔ)備功能差、免疫低等特點(diǎn)，給臨床手術(shù)帶來(lái)極大的不便，因此臨床在為該類患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，尤其是各種中、大型手術(shù)時(shí)，為保障手術(shù)的順利進(jìn)行，應(yīng)對(duì)麻醉方式、藥物劑量格外慎重[7～8]。

目前臨床進(jìn)行人工膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)常以腰硬聯(lián)合麻醉為主要麻醉方式，隨著羅哌卡因的出現(xiàn)使其廣泛運(yùn)用于腰硬聯(lián)合麻醉中。鹽酸羅哌卡因是一種濃度較低的純左旋局部麻醉藥物，屬于氨基酰胺類局部麻醉藥物，在外科、產(chǎn)科中均有良好運(yùn)用。其與受體的親和力及到達(dá)大腦神經(jīng)元突觸能力強(qiáng)，且作用時(shí)間較長(zhǎng)，不僅能降低手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生情況，提高手術(shù)用藥安全性，還能夠有效地減輕患者術(shù)后疼痛，有利于促進(jìn)患者手術(shù)后快速恢復(fù)身體健康。羅哌卡因和其他麻醉藥物作用機(jī)制相似，通過(guò)阻斷Na+進(jìn)行神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，除了基本麻醉效果外，還具有較好的鎮(zhèn)痛功效[9]。大劑量使用可以運(yùn)用在外科麻醉中，小劑量則會(huì)使患者產(chǎn)生阻滯感，并伴隨局限性非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。羅哌卡因效果持續(xù)較長(zhǎng)，而且鎮(zhèn)痛效果完全，對(duì)于心臟的負(fù)擔(dān)也相對(duì)較小，但其使用劑量一直是臨床麻醉中的一項(xiàng)難題。龐留成等[10]研究發(fā)現(xiàn)，0.25%的羅哌卡因效果確切，對(duì)血量動(dòng)力學(xué)影響小，且不良反應(yīng)小，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究從感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯效果出發(fā)，研究不同劑量的羅哌卡因阻滯效果，研究表明，在平面消退時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間上，麻醉2組與其它兩組存在顯著差異(P<0.05)，麻醉1組與兩組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率與麻醉3組相比顯著較低(P<0.05)，而麻醉1組與麻醉2組之間無(wú)顯著差異(P<0.05)。本研究通過(guò)降低羅哌卡因濃度，在保持痛覺(jué)完全阻滯的前提下，減少對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯程度，即達(dá)到感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離阻滯的效果。硬膜外阻滯時(shí)，采用低濃度局麻藥會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離阻滯，且不受局麻藥容量的影響。因此本研究只改變了羅哌卡閃的濃度而保持容童不變。感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離阻滯中，阻滯程度過(guò)深會(huì)使患者自主運(yùn)動(dòng)消失，阻滯過(guò)淺可使患者出現(xiàn)疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，劑量平面消退時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間長(zhǎng)，將該麻醉方式用于老年人群中能達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，更加符合老年人生理特點(diǎn)，且安全性更高，不良反應(yīng)小。本次研究中也存在研究不足與局限性：(1)研究中雖對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行針對(duì)性的篩選，排除各種不適合的樣本，但選取存在一定局限性，所選取的標(biāo)本是否合理有待商榷；(2)本研究樣本選取例數(shù)較少，研究時(shí)間相對(duì)較短，缺乏一定準(zhǔn)確性，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象人數(shù)及實(shí)驗(yàn)周期，以減少實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤差。

綜上所述，0.25%羅哌卡因3ml能取得預(yù)期的麻醉效果，更適合老年人生理特點(diǎn)，安全可靠，此方法在臨床上值得進(jìn)一步推廣使用。