賈曉鑫 李 兵

(河南省南陽(yáng)市眼科醫(yī)院 南陽(yáng) 473058)

糖尿病視網(wǎng)膜病變是世界范圍內(nèi)50歲以上人群的主要致盲眼病，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量[1]。由于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者早期眼病癥狀不明顯，患者診療意識(shí)不強(qiáng)，就診時(shí)患眼往往已達(dá)到了IV～VI期。玻璃體切除手術(shù)是目前治療PDR比較有效的辦法，但是手術(shù)中切除及剝離增殖膜過(guò)程中，較易牽拉新生血管破裂出血，增加了手術(shù)難度，因此怎樣減少術(shù)中的出血也就成為了術(shù)者比較關(guān)心的問(wèn)題。很多研究表明,術(shù)前玻璃體腔注射抗VEGF藥物可以減少玻璃體出血的發(fā)生率，TA也有同樣的療效。 本文就糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切除術(shù)前玻璃體腔注射TA與抗VEGF藥物臨床觀察療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院2015年10月～2017年6月收治確診的增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Ⅳ期及Ⅴ期)病人并接受玻璃體切除手術(shù)82例90眼。男性42例48眼，女性40例42眼；平均年齡(53.79±8.04)歲；病程15～35d，圍手術(shù)期空腹血糖均<8.3mmol/L。依據(jù)藥物種類及注射情況將患眼分為玻璃體腔注射曲安奈德組(Ⅰ組)、玻璃體腔注射抗VEGF藥物(康柏西普Ⅱ組)和空白對(duì)照組(Ⅲ組)，分別為30、32、28眼。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：

(1)患者Ⅱ型糖尿病病程5年以上；

(2)此次發(fā)病病程15～35d；

(3)圍手術(shù)期空腹血糖<8.3mmol/L；

(4)輔助檢查B超示：玻璃體混濁嚴(yán)重，伴或者不伴玻璃體視網(wǎng)膜增殖；

(5)視力：手動(dòng)-0.1。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：

(1)腎功能不全的患者；

(2)血糖、血壓控制不理想；

(3)曾眼部視網(wǎng)膜激光的患者，曾接受過(guò)玻璃體腔注藥術(shù)，曾行過(guò)玻璃體切除手術(shù)，有糖尿病視網(wǎng)膜病變的其它眼部疾病(如外傷，葡萄膜炎，感染性眼內(nèi)炎等)；

(4)排除VI期增殖嚴(yán)重的糖尿病患者(有研究稱，嚴(yán)重的PDR患者PPV術(shù)前行玻璃體腔注射抗VEGF藥物5d后，引起或者促進(jìn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離者比例增加)。

1.4方法

1.4.1玻璃體腔注藥術(shù)

玻璃體切除術(shù)前3d ，術(shù)眼左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液4次/d，術(shù)前1d剪睫毛。手術(shù)當(dāng)天按內(nèi)眼手術(shù)要求進(jìn)行消毒和無(wú)菌操作，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，聚維酮碘+生理鹽水沖眼，結(jié)合碘常規(guī)消毒術(shù)眼，鋪無(wú)菌手術(shù)單，開(kāi)瞼器打開(kāi)眼瞼，聚維酮碘再次沖眼并在結(jié)膜囊內(nèi)保留90s后，生理鹽水+妥布霉素80U單位混合沖眼，自角膜緣后3.5mm(無(wú)晶眼)～4mm(有晶體眼)經(jīng)睫狀體平坦部向玻璃體腔垂直進(jìn)針，注射曲安奈德針0.05ml(4mg/ml) 或者抗VEGF針(康博西普)0.05ml(10mg/ml)，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂碘必殊眼膏并敷料包眼安返病房。術(shù)后第一天打開(kāi)敷料，左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液1天4次。

1.4.2玻璃體切除術(shù)

玻璃體腔注藥后3～5d，術(shù)眼術(shù)前消毒同玻璃體腔注藥術(shù)，1∶1利多卡因+布比卡因混合球后神經(jīng)組滯麻醉3.5ml，做標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切割術(shù)，顳下方行灌注頭，使用博士倫公司高速玻璃體切割機(jī)，切速2000～4000r/min，負(fù)壓250～400mmHG。術(shù)中切除血性玻璃體，徹底切除玻璃體后皮質(zhì)，部分患者視盤表面及視網(wǎng)膜表面可見(jiàn)增殖新生血管膜，部分新生血管消退，利用玻切頭或者眼內(nèi)鑷剝離增殖膜，術(shù)中依據(jù)情況是否硅油填充或者無(wú)菌空氣填充。所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師完成，術(shù)后觀察3個(gè)月。

1.5觀察指標(biāo)

觀察玻璃體切除手術(shù)中視網(wǎng)膜出血情況，術(shù)中使用電凝的頻率，術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后玻璃體再次出血的情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)中Ⅰ組、Ⅱ組患眼術(shù)中出血較Ⅲ組明顯減輕，Ⅱ組患眼較Ⅰ組術(shù)中出血減輕，Ⅲ組術(shù)中出血明顯；術(shù)中Ⅲ組電凝應(yīng)用相對(duì)頻繁；術(shù)中Ⅲ組醫(yī)源孔發(fā)生機(jī)率高；術(shù)后3月內(nèi)Ⅰ組患眼1眼玻璃體腔再次出血，Ⅱ組未有再出血情況，Ⅲ組患眼3眼再次出血。根據(jù)表1顯示，手術(shù)時(shí)間Ⅰ組(65.83±8.31)分,II組(54.22±7.94)分,III組(69.64±7.80)分,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中出血、電凝使用、術(shù)中醫(yī)源性裂孔發(fā)生率及術(shù)后再出血均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍然能看出I組、III組術(shù)中出血率高，且III組重于I組。

術(shù)中出血術(shù)中電凝手術(shù)時(shí)間術(shù)中醫(yī)源孔術(shù)后再出血Ⅰ組2(6.7)2(6.7)65.83±8.311(3.3)1(3.3)II組1(3.1)1(3.1)54.22±7.940(0.0)0(0.0)Ⅲ組5(17.9)4(14.3)69.64±7.803(10.7)3(10.7)P值0.2000.376<0.010.1590.159

3 討論

玻璃體切除術(shù)是治療PDR有效的辦法，可以有效清除玻璃體積血，剝離增殖膜，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位[2]。曲安奈德是一種非水溶性、人工合成的含氟長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素。近年來(lái)廣泛用于眼科玻璃體切除術(shù)中，不但起染色徹底清除玻璃體后皮質(zhì)的作用，而且還有止血抗炎作用。本研究通過(guò)對(duì)TA組與對(duì)照組在玻璃體切除術(shù)中及術(shù)后再出血的情況比較，證實(shí)了術(shù)前3～5d玻璃體腔注射TA藥物，能夠有效減少術(shù)中出血，同時(shí)可以減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后再出血的發(fā)生率。

抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子制劑是一種抑制新生血管形成的靶向性藥物，將此藥物與抗VEGF受體聯(lián)合運(yùn)用，可有效降低VEGF與視網(wǎng)膜內(nèi)的生物活性，抑制血管新生，有效防范視網(wǎng)膜增生病變。有報(bào)道顯示：注射抗VEGF因子后，患者視網(wǎng)膜增殖膜內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯減少,新生血管消失[3～5]。在臨床玻璃體切除手術(shù)中，術(shù)前抗VEGF藥物注射，能夠促使新生血管消失，在玻璃體切除手術(shù)過(guò)程中，新生血管的消退，能夠減少術(shù)中出血，降低電凝的使用率，這樣縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)后并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦。并且本研究中發(fā)現(xiàn)抗VEGF組未有人發(fā)生術(shù)后再次出血，治療效果比較理想。

本文中依據(jù)臨床實(shí)踐觀察，與術(shù)前未注藥直接玻璃體切除手術(shù)組比較，糖尿病視網(wǎng)膜病變(IV～V期)患者術(shù)前玻璃體腔注射TA與抗VEGF藥物，對(duì)于玻璃體切除術(shù)中及術(shù)后出血均具有一定程度的止血作用，但抗VEGF藥物在對(duì)于新生血管消退、縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)方面略優(yōu)于TA作用。