郭 慧 英

(平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院功能檢查科 平頂山 467000)

心臟病是人類死亡的常見病因之一，心肌缺血性心臟病約占心臟病的40%～50%，以冠心病為其中的代表性疾病[1]。心肌缺血可分為有癥狀、無癥狀兩類，有癥狀對象就診率較高，無癥狀就診率較低，容易被忽視，從而影響預(yù)后。在過去臨床上主要采用平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血，但是效果并不理想，誤診率較高。動態(tài)心電圖跟蹤較長時間的心電圖，分析是否存在心肌缺血心電圖表現(xiàn)，進而診斷無癥狀心肌缺血。本文采用對比分析，評價動態(tài)心電圖和平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

抽取于2017年2月～12月在醫(yī)院門診收治的懷疑為無癥狀心肌缺血冠心病患者共187例，其中男120例，女67例，年齡(56.5±8.4)歲。納入標準：(1)性別不限；(2)年齡30～60歲；(3)知情同意。排除標準：(1)心絞痛病史；(2)常規(guī)心電圖有束支傳導(dǎo)阻滯、房撲、房顫，有電解質(zhì)紊亂；(3)心臟超聲檢查有心臟結(jié)構(gòu)改變與心肌肥厚者；(4)服用洋地黃等可能影響心電圖的藥物；(5)哺乳妊娠、妊娠婦女；(6)精神病對象；(7)拒絕參與研究；(8)非竇性心率對象；(9)其他確診的心肺疾?。?10)平板運動的禁忌癥，如電解質(zhì)紊亂、嚴重高血壓。退出標準：(1)出現(xiàn)嚴重的不良事件，如急性心肌梗死；(2)出現(xiàn)嚴重的合并疾??；(3)依從性差，未按照醫(yī)囑完成研究；(4)自行退出；(5)診斷期間，服用干擾藥物。

1.2方法

1.2.1心肌缺血的診斷

心肌缺血發(fā)作時，有心肌缺血的證據(jù)，如超聲檢出左室功能、心肌缺血灌注、心肌代謝等異常，但缺乏胸痛或心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀，并無各種類型的心絞痛或其他有關(guān)癥狀的臨床表現(xiàn)。

1.2.2檢測

(1)平板運動：采用運動平板儀，Bruce運動方案，癥狀限制性次級量運動試驗，試驗全程記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖信號及血壓，靜息期及恢復(fù)期間每隔1min監(jiān)測1次血壓，運動各等級低2min以及運動結(jié)束后即刻監(jiān)測一次血壓，記錄癥狀，直至病人恢復(fù)靜息期心電圖。運動心電圖測量采用測量軟件，專業(yè)心電圖醫(yī)師獨立用電子標尺在系統(tǒng)上測量得到，在測量過程中，分析P波、R角、U斜率，剔除不可靠的數(shù)據(jù)。

(2)動態(tài)心電圖：動態(tài)心電軟件，當日上午8～9點，動態(tài)心電圖室進行動態(tài)心電圖檢測，平臥位，解開棉質(zhì)上衣，暴露胸部，確認安置部位。95%酒精棉球擦拭電極安置部位局部皮膚，砂片輕磨表皮，清潔皮膚，若胸毛較多，需要剔除胸毛。選擇專用的電極片牢固粘貼貼在導(dǎo)聯(lián)部位，標準安置，安置結(jié)束后，膠布加固，以避免出汗導(dǎo)致信號質(zhì)量問題。開啟記錄器短時記錄，逐一檢查觀察是否出現(xiàn)漂移或偽差，確認心電圖的質(zhì)量良好啟動同步連續(xù)記錄。連續(xù)記錄24h剔除干擾后，不少于22h的有效數(shù)據(jù)，回輸計算機進行分析。

1.3觀察指標

動態(tài)心電圖、平板運動診斷無癥狀心肌缺血效果指標，包括靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學處理。診斷效果指標對比采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1診斷結(jié)果

187例對象中明確診斷為無癥狀心肌缺血112例、非心肌缺血75例。動態(tài)心電圖、平板運動試驗與終診結(jié)果，見表1。

表1 動態(tài)心電圖、平板運動試驗與終診

終診n動態(tài)心電圖平板運動試驗陽性陰性陽性陰性陽性112110210111陰性754711560

2.2診斷效果

動態(tài)心電圖診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、符合率均高于平板運動試驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

無癥狀心肌缺血冠心病對象心肌缺血發(fā)作時，缺乏胸痛

表2 動態(tài)心電圖、平板運動試驗診斷無癥狀心肌缺血效果對比(%)

方法靈敏度特異度陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值符合率動態(tài)心電圖98.294.796.597.296.8平板運動試驗90.280.087.184.586.1χ26.6157.29273.6057.12813.670P0.0100.0070.0000.0080.000

等主觀癥狀，早期有明顯的不適，常規(guī)心電圖容易在未發(fā)作過程中提示為陰性，導(dǎo)致誤漏診。在過去一般采用平板運動測試進行診斷，所需的時間短，其主要通過運動提高心臟負荷，從而引起人造心肌缺血，再進行心電圖分析，從而診斷心肌缺血。但是在實踐過程中，運動的負荷把握非常的困難，盡管劇烈運動后一般可以提示心肌缺血，但是診斷的效果對醫(yī)師經(jīng)驗、技術(shù)水平依賴性較大[2]。與此同時平板運動還可能引起血流動力學、癥狀以及體征的改變，存在一定的風險，患者承受較大的心理壓力，出現(xiàn)兒茶酚胺水平上升，引起心電圖異常，導(dǎo)致假陽性出現(xiàn)[3]。有部分機構(gòu)嘗試采用多次運動心電圖進行檢測，利用業(yè)余時間運動，以確認中老年的運動心電圖，多因素分析顯示，高心血管病風險于確診的SMI獨立相關(guān)[4]。早期一項較早的平板運動試驗診斷冠心病的效果靈敏度為0.59～0.81，特異度為0.55～0.88，診斷效果有待提高[5]。近年來，平板試驗的診斷技術(shù)水平有了較大的進步，但是仍然難以令人滿意。

動態(tài)心電圖相較于運動試驗，能夠更好地排除運動所產(chǎn)生干擾，能夠更真實地反映靜息狀態(tài)下心肌缺血引起的心電圖改變，檢測的時間延長，可以明顯提高診斷的效果[6]。一項基于9篇文獻1660例患者的meta分析顯示，相較于常規(guī)心電圖，動態(tài)心電圖診斷符合率可以顯著上升，上升幅度可以達到30%～40%，推薦作為無癥狀心肌缺血診斷技術(shù)[7]。當然需要注意的是，動態(tài)心電圖耗時比較長，而無癥狀心肌缺血的對象依從性較差，就診意愿較低，這限制了動態(tài)心電圖的開展。

無論是動態(tài)心電圖還是平板運動試驗，對分析的技術(shù)水平都提出了較高的要求，今后需要重視提升技術(shù)分析，重視數(shù)據(jù)的處理，從而提高診斷效果[8]。