荊志勇 田 雨 韋 深

(東莞康怡醫(yī)院骨科 東莞 523047)

胸腰段(T11～L2)作為主要的脊柱結(jié)構(gòu)以及各項(xiàng)功能變化的轉(zhuǎn)折點(diǎn)和鏈接點(diǎn)，同時(shí)也是脊柱骨折的常見(jiàn)部位[1]。在所有脊柱骨折類型中，胸腰椎骨折臨床發(fā)病率較高。臨床在胸腰椎骨折的治療中，主要以后路短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)即跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)為常用術(shù)式，其入路相對(duì)簡(jiǎn)單、操作便捷，療效較好。但鑒于近年來(lái)胸腰椎骨折臨床發(fā)病率的上升，該術(shù)式可能引起內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、術(shù)后患者傷椎椎體高度丟失等并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)效果的維持以及預(yù)后帶來(lái)的影響逐漸凸顯[2]。而經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)作為近年來(lái)臨床用于治療胸腰椎骨折的新術(shù)式，因其具有更好的復(fù)位效果與內(nèi)固定效果、生物力學(xué)更穩(wěn)當(dāng)而備受關(guān)注。為此，本文就經(jīng)傷椎和跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行對(duì)比研究。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2018年1月在我院治療的46例胸腰椎骨折患者為研究對(duì)象，所納入患者經(jīng)臨床檢查均確診，并且骨折均符合內(nèi)固定手術(shù)指征；排除由各種骨病、骨腫瘤引起的椎體骨折，排除合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松需行椎體成形術(shù)骨折患者，同時(shí)排除伴發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。根據(jù)患者臨床治療，按手術(shù)方法不同分為對(duì)照組與研究組，每組均為23例。對(duì)照組中男性15例，女性8例；年齡26～61歲，平均年齡(42.61±4.03)歲；骨折節(jié)段T112例、T128例、L19例、L24例。研究組中男性16例、女性7例；年齡24～59歲，平均年齡(40.58±3.68)歲；骨折節(jié)段T113例、T127例、L110例、L23例。兩組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

研究組患者行經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)。具體方法為：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查后，對(duì)患者實(shí)施全身麻醉。麻醉起效后，于傷椎中心位置作一個(gè)長(zhǎng)度為8～10cm的正中切口，而后常規(guī)切開皮膚，逐層分離皮膚、皮下組織和肌肉，將椎體骨性結(jié)構(gòu)完全暴露與視野中。隨后，對(duì)殘留的碎骨清理干凈，首先將螺釘置入傷椎上下正常椎體椎弓根內(nèi)，而后再將螺釘置入受傷椎體中；注意在經(jīng)傷椎置入螺釘時(shí)，需要預(yù)留1～2圈螺紋，以確保置入傷椎的螺釘釘尾能夠高出上下正常椎體置入螺釘?shù)尼斘?。結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇與之相適應(yīng)的連接桿，并進(jìn)行安裝，在固定時(shí)，首先對(duì)下位椎體螺釘進(jìn)行固定，并以傷椎螺釘為支撐點(diǎn)，縱向撐開上位椎體和傷椎間，最后鎖緊螺釘，關(guān)閉切口并行無(wú)菌包扎。術(shù)后給予患者常規(guī)的抗感染，按常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。

對(duì)照組患者則行跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)。具體方法為：麻醉起效后，將傷椎常規(guī)暴露，而后取4根椎弓根螺釘于傷椎上位及下位椎體置入，首先鎖定傷椎下一位椎體螺釘，隨后行縱向撐開，再對(duì)上一位椎體進(jìn)行提拉，最后鎖緊椎弓根螺栓。術(shù)后行常規(guī)抗感染與臨床護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

于術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行胸腰椎正側(cè)位X線片檢查，觀察并測(cè)定患者傷椎椎體前緣高度比(傷椎椎體前緣高度與上下正常椎體前緣高度比/2)、Cobb角變化情況，以作為臨床療效評(píng)估指標(biāo)；同時(shí)觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床以及住院時(shí)間等術(shù)中創(chuàng)傷與術(shù)后恢復(fù)情況；并對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察并記錄隨訪期間患者出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂或脫出等并發(fā)癥發(fā)生情況[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月傷椎情況對(duì)比

術(shù)前對(duì)兩組患者傷椎椎體前緣高度比與Cobb角進(jìn)行測(cè)量，兩組上述指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后觀察，兩組患者傷椎椎體前緣高度比與Cobb角均較術(shù)前改善，但研究組改善程度優(yōu)于對(duì)照組，且對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別(n=23)傷椎椎體前緣高度比/%Cobb角/°術(shù)前術(shù)后6個(gè)月術(shù)前術(shù)后6個(gè)月研究組57.26±6.5291.22±7.8520.56±4.218.55±1.53對(duì)照組58.12±5.6882.06±6.5421.32±4.3014.06±1.64t0.484.300.6111.78P>0.05<0.01>0.05<0.01

2.2兩組術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比

通過(guò)對(duì)比觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床以及住院時(shí)間等指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組上述指標(biāo)對(duì)比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

組別(n=23)手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后臥床時(shí)間/d術(shù)后住院時(shí)間/d研究組136.35±15.68131.34±15.454.86±1.0212.06±2.14對(duì)照組131.22±14.74126.36±12.585.23±1.0711.85±2.10t1.141.201.200.34P>0.05>0.05>0.05>0.05

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪，隨訪期間，研究組患者出現(xiàn)1例螺釘松動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%；而對(duì)照組患者則出現(xiàn)螺釘松動(dòng)3例、螺釘脫出2例和螺釘斷裂1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.09%。組間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，研究組低于對(duì)照組(χ2=4.21，P=0.04)。

3 討論

胸腰椎作為連接胸椎與腰椎活動(dòng)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是軀體活動(dòng)應(yīng)力集中部位，這就決定了該部位成為骨折的多發(fā)點(diǎn)。臨床研究表明[4]，胸腰椎骨折患者損傷部位主要集中于上半部，使得受傷椎體與鄰近椎體側(cè)方脫位；而骨折類型多為縱向骨折，造成損傷側(cè)的椎體殘留碎骨塊途突進(jìn)椎管內(nèi)，并且合并椎弓根、關(guān)節(jié)突等骨折時(shí)，會(huì)造成椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性下降。為此，針對(duì)胸腰椎骨折患者，盡可能地恢復(fù)其脊柱解剖結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性，解除椎管內(nèi)碎骨對(duì)脊神經(jīng)的壓迫是臨床治療的關(guān)鍵。

而椎弓根螺釘內(nèi)固定則是目前臨床治療該類骨折相對(duì)成熟且較為有效的手術(shù)方法，但臨床對(duì)于經(jīng)傷椎或跨傷椎內(nèi)固定的選擇并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，存在較大爭(zhēng)議。以往保守治療觀念認(rèn)為，應(yīng)用跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定的方式，能夠有效避免對(duì)傷椎造成二次損傷，通過(guò)跨傷椎對(duì)其鄰近的上下椎體實(shí)施椎弓根釘固定，能夠達(dá)到較好的復(fù)位傷椎與固定的效果[5]。但伴隨著胸腰椎骨折發(fā)病率的上升，跨傷椎內(nèi)固定應(yīng)用增加，其弊端亦不斷突顯。術(shù)后患者傷椎椎體高度丟失、內(nèi)固定松動(dòng)、脫出或斷裂等問(wèn)題，逐漸影響其術(shù)后整體效果。而在本次研究中，通過(guò)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后傷椎椎體前緣高度比要高于對(duì)照組，而Cobb角則低于對(duì)照組；同時(shí)在并發(fā)癥上觀察，研究組患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫出或斷裂情況即并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)要明顯低于對(duì)照組(26.09%)(P<0.05)。這就表示相對(duì)于跨傷椎內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)傷椎內(nèi)固定數(shù)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用效果更好，能夠有效促進(jìn)患者脊椎解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，同時(shí)有效避免了術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況，手術(shù)效果更顯著。這是因?yàn)榻?jīng)傷椎內(nèi)固定的方式，首先置入傷椎的螺釘能夠起到向腹側(cè)施加應(yīng)力的作用，繼而能夠有效對(duì)抗椎弓根釘?shù)摹皯覓煨?yīng)”，促使復(fù)位與固定效果提升。通過(guò)將螺釘固定于傷椎上，一方面既不會(huì)使得螺釘長(zhǎng)度增加，使脊柱活動(dòng)性得到較好地保留；另一方面，還起到分散負(fù)荷應(yīng)力和增加脊柱支撐力的作用[6]。除此之外，采用經(jīng)傷椎內(nèi)固定的方式，能夠?yàn)楣钦圩刁w建立一個(gè)良好的支撐點(diǎn)，使骨折在韌帶與纖維環(huán)的牽拉作用下，實(shí)現(xiàn)最大程度的復(fù)位，并能夠?qū)⒓杏谧倒牧Ψ稚⒅谅葆斉c椎體，在很大程度上減少了螺釘松動(dòng)、斷裂等情況。

雖然通過(guò)研究可表明，經(jīng)傷椎內(nèi)固定療效確切、預(yù)后效果較好，但對(duì)于其在術(shù)中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷與跨傷椎內(nèi)固定對(duì)比尚無(wú)明確報(bào)道。同時(shí)臨床研究認(rèn)為，經(jīng)傷椎內(nèi)固定會(huì)對(duì)患者造成二次創(chuàng)傷，使得機(jī)體出現(xiàn)較大的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后恢復(fù)較慢。在本次研究中，由于手術(shù)操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)較豐富、資歷深，能夠在最大程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷，保證手術(shù)的有效進(jìn)行，故而兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后臥床和住院時(shí)間上對(duì)比，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但由于本次研究為小樣本研究，并不能有效證明經(jīng)傷椎內(nèi)固定其術(shù)中創(chuàng)傷與術(shù)后恢復(fù)與跨傷椎內(nèi)固定相當(dāng)，還需要大量的樣本研究證明。

綜上所述，對(duì)于胸腰椎骨折，應(yīng)用經(jīng)傷椎內(nèi)固定相對(duì)于跨傷椎內(nèi)固定，療效更顯著，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥較少，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。