劉艷娟 龔 萍 趙 炎 李井彬 黃冬梅 楊明煒△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科，2中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的重要問題之一，臨床能力不僅包括醫(yī)學(xué)理論知識(shí)水平、臨床思維與操作能力，還包括與患者的溝通能力、健康宣教能力及職業(yè)精神等。對(duì)臨床能力進(jìn)行全面、客觀的評(píng)估，可對(duì)臨床教學(xué)起到及時(shí)、正確的反饋?zhàn)饔?，有助于醫(yī)學(xué)生臨床能力的提高，因此采用恰當(dāng)?shù)呐R床能力評(píng)估方法至關(guān)重要。

迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的一種評(píng)估住院醫(yī)師臨床能力的方法[1]，其采用量表評(píng)估方法，核心項(xiàng)目分為7個(gè)，評(píng)估要點(diǎn)主要包括病史采集、臨床診斷、治療計(jì)劃、臨床操作能力、溝通能力、人文關(guān)懷、整體臨床勝任能力等，均為臨床醫(yī)生日常工作中的各個(gè)方面。Mini-CEX基于真實(shí)的臨床環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，能夠直接有效地考核醫(yī)學(xué)生的臨床技能，并科學(xué)合理地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的實(shí)際臨床能力，目前已成為國外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐考核的常用評(píng)估工具，廣泛應(yīng)用于臨床考評(píng)和教學(xué)中，用于評(píng)估住院醫(yī)生、在校醫(yī)學(xué)生的臨床能力[2-3]。為了提高中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)生的臨床能力，本教研室引入Mini-CEX量表，并植入中醫(yī)臨床內(nèi)容，形成具有中醫(yī)特色的TCM-Mini-CEX量表；在中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，采用TCM-Mini-CEX量表對(duì)學(xué)生進(jìn)行中西醫(yī)臨床教學(xué)及技能評(píng)估，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年6月—2017年6月于本院中西醫(yī)結(jié)合科病房進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生共24名，按教學(xué)大綱要求，每個(gè)學(xué)生在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科病房實(shí)習(xí)至少2個(gè)月，并在此期間采用TCM-Mini-CEX評(píng)價(jià)量表進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。

1.2 研究方法

1.2.1 TCM-Mini-CEX量表的制定 根據(jù)中醫(yī)臨床診療模式的特點(diǎn)，在原有Mini-CEX量表基礎(chǔ)上加入體現(xiàn)中醫(yī)臨床能力的相關(guān)內(nèi)容，制定TCM-Mini-CEX量表，使量表更具中醫(yī)特色，能適應(yīng)中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的臨床能力評(píng)估。TCM-Mini-CEX量表設(shè)置有病史采集(包括中醫(yī)四診)、臨床診斷(包括中醫(yī)辨治思路)、治療計(jì)劃(包括中醫(yī)理法方藥)、臨床操作能力、溝通能力、人文關(guān)懷、整體臨床勝任能力共7個(gè)方面。評(píng)分采用3等級(jí)、9分制，1～3分為未達(dá)標(biāo)，4～6分為達(dá)標(biāo)，7～9分為優(yōu)秀。優(yōu)秀率=優(yōu)秀人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。量表評(píng)估均由中西醫(yī)臨床帶教醫(yī)師進(jìn)行，評(píng)估前對(duì)帶教醫(yī)師進(jìn)行TCM-Mini-CEX相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，使其熟練掌握實(shí)施細(xì)則，最大限度地保證評(píng)分的公平性。

1.2.2 TCM-Mini-CEX量表的評(píng)估方法 隨機(jī)選取于本科室住院的患者，一般選取新入院者，由學(xué)生接診，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行一系列常規(guī)診療工作。帶教老師全程觀察學(xué)生接診病人的過程，在接診結(jié)束后當(dāng)面進(jìn)行TCM-Mini-CEX量表評(píng)估，并當(dāng)場(chǎng)給予反饋、指導(dǎo)，同時(shí)將評(píng)估結(jié)果及指導(dǎo)建議簡(jiǎn)要記錄。如量表中的病史采集內(nèi)容主要針對(duì)中醫(yī)“四診”內(nèi)容，問診技巧要求體現(xiàn)中醫(yī)的“十問”內(nèi)容，體格檢查要求體現(xiàn)中醫(yī)的“望診、聞診、切診”內(nèi)容；臨床診斷要求同時(shí)有西醫(yī)和中醫(yī)診斷，并要體現(xiàn)中醫(yī)的辨證思路；治療計(jì)劃要同時(shí)體現(xiàn)西醫(yī)的治療方案和中醫(yī)的理法方藥。帶教老師在反饋和指導(dǎo)過程中要體現(xiàn)并重視中醫(yī)內(nèi)容，并將中醫(yī)經(jīng)典理論與病案相結(jié)合。每位學(xué)生在實(shí)習(xí)期間至少接受4次評(píng)估，并比較入科時(shí)和出科時(shí)的評(píng)估得分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TCM-Mini-CEX量表評(píng)估優(yōu)秀率比較

學(xué)生出科時(shí)各個(gè)評(píng)估項(xiàng)目?jī)?yōu)秀率均高于入科時(shí)(P<0.001)。見表1。

表1 入科與出科時(shí)TCM-Mini-CEX量表評(píng)估優(yōu)秀率比較(n=24，例，%)

與入科時(shí)比較**P<0.001

2.1 TCM-Mini-CEX量表評(píng)估得分比較

與入科時(shí)相比，學(xué)生出科時(shí)在病史采集、臨床診斷、治療計(jì)劃、臨床操作能力、溝通能力、人文關(guān)懷、整體臨床勝任能力等7個(gè)方面的得分均顯著提高(P<0.001)。見表2。

表2 入科與出科時(shí)TCM-Mini-CEX量表評(píng)估得分比較(n=24，分，

與入科時(shí)比較**P<0.001

3 討論

臨床實(shí)習(xí)階段中的教學(xué)考核評(píng)估是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)成效的重要體現(xiàn)，規(guī)范化的教學(xué)需要盡可能科學(xué)化、系統(tǒng)化的考核評(píng)估系統(tǒng)；Mini-CEX是一種可行性及信效度皆高的教學(xué)評(píng)量工具，兼具教學(xué)與考核功能，并具有實(shí)時(shí)反饋的優(yōu)勢(shì)。制定具有中醫(yī)特色的TCM-Mini-CEX量表，將中醫(yī)臨床診療中的四診、辨證思路及理法方藥三大重點(diǎn)引入，突顯了中醫(yī)特色，也保留了原Mini-CEX兼具評(píng)估和反饋的優(yōu)勢(shì)，是中醫(yī)臨床考核模式的一項(xiàng)創(chuàng)新[4-5]。TCM-Mini-CEX量表用于中西醫(yī)臨床實(shí)習(xí)中的教學(xué)和評(píng)估，既能充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又能調(diào)動(dòng)帶教老師的積極性[6]，并能有效地指導(dǎo)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，提高臨床實(shí)踐能力，鍛煉中醫(yī)臨床思維能力[7]。

本研究結(jié)果顯示：在實(shí)習(xí)前，實(shí)習(xí)生整體在詢問病史、體格檢查、臨床判讀、溝通技巧、組織效能及整體表現(xiàn)等方面的優(yōu)秀率較低。學(xué)生們掌握的理論知識(shí)雖然已比較全面，但缺乏正確的診斷思路和臨床實(shí)踐積累，所學(xué)的理論知識(shí)未能在臨床實(shí)踐中靈活運(yùn)用。如學(xué)生對(duì)于問診缺乏恰當(dāng)?shù)姆椒ê图记?，問診順序不當(dāng)，思路不清晰，邏輯性不強(qiáng)，內(nèi)容不全面，不能有機(jī)結(jié)合中醫(yī)“十問”進(jìn)行問診，都體現(xiàn)了臨床思維技能的缺乏。將TCM-Mini-CEX引入實(shí)習(xí)階段的教學(xué)后，TCM-Mini-CEX各項(xiàng)目的得分均高于實(shí)習(xí)前。TCM-Mini-CEX量表注重評(píng)估實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐中對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力，而且“實(shí)時(shí)反饋”，帶教老師將中醫(yī)經(jīng)典理論與實(shí)際病例相結(jié)合，在反饋過程中強(qiáng)化學(xué)生的認(rèn)知，加入相關(guān)的中醫(yī)經(jīng)典理論問答，能加深學(xué)生對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論的理解，在實(shí)踐中不斷的臨床、考核，再臨床、再考核，這樣不斷循環(huán)反復(fù)的螺旋式上升過程有效提高了學(xué)生臨床綜合能力，鍛煉了中醫(yī)臨床思維能力，也突顯了中醫(yī)特色。

在實(shí)習(xí)生考核中引入TCM-Mini-CEX評(píng)估量表，可明顯提高實(shí)習(xí)生的人文關(guān)懷能力和溝通技能，有助于加強(qiáng)實(shí)習(xí)生對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的理解。Mini-CEX是一種科學(xué)的臨床能力考核方法，也是一種良好的教學(xué)方法。而傳統(tǒng)的帶教模式強(qiáng)調(diào)的是固有理論知識(shí)和診療手段的機(jī)械傳授，忽略了醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等技能。在理論學(xué)習(xí)階段，學(xué)生對(duì)人文關(guān)懷和溝通技能存在一定的認(rèn)識(shí)偏差，經(jīng)過反復(fù)的臨床鍛煉和不斷的總結(jié)和反饋，學(xué)生的溝通技能得以提高，也對(duì)人文關(guān)懷有了深刻的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，采用TCM-Mini-CEX量表的評(píng)估模式不僅有利于提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生對(duì)理論知識(shí)的理解，提高實(shí)習(xí)生臨床醫(yī)療水平和醫(yī)患溝通能力；還能有效促進(jìn)帶教老師不斷地學(xué)習(xí)和改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量?；赥CM-Mini-CEX評(píng)價(jià)量表的中西醫(yī)臨床教學(xué)評(píng)估模式對(duì)提高中醫(yī)臨床教學(xué)水平，提高學(xué)生實(shí)踐能力和中醫(yī)臨床思維具有積極的推動(dòng)作用。