劉園園 葉 琨 呂 霞 彭小梅 吳潮清 曾 春

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 350021，電子郵箱：yuanyuan2158@163.com)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AAVF)是尿毒癥患者行血液透析的首選血管通路，如何促進(jìn)內(nèi)瘺成熟及維護(hù)內(nèi)瘺是保證患者生存和生活質(zhì)量的關(guān)鍵問題。但由于血液透析患者常合并有高血壓、糖尿病、冠心病等，并且患者實(shí)施AAVF的時(shí)機(jī)延遲，所以內(nèi)瘺成熟不良及其并發(fā)癥發(fā)生的情況也越來越多見，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量。遠(yuǎn)紅外線照射、喜遼妥軟膏外涂可促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本研究觀察遠(yuǎn)紅外線理療聯(lián)合喜遼妥軟膏外涂對(duì)促內(nèi)瘺成熟及預(yù)防并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月至2015年12月在我院腎內(nèi)科擬行AAVF術(shù)的120例慢性腎衰竭患者為研究對(duì)象，其中男性67例，女性53例，年齡(51.6±7.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎小球?yàn)V過率<25 mL/min。(2)患者年齡18～75歲。(3)血紅蛋白>60 g/L。 (4)同意行血液透析治療或已經(jīng)施行維持性血透治療的患者。(5)無AAVF手術(shù)禁忌證，且耐受AAVF術(shù)患者。(6)依從性好，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)期存活時(shí)間小于3個(gè)月。(2)心血管狀態(tài)不穩(wěn)、心力衰竭未控制或低血糖患者。(3)手術(shù)部位感染、同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管、四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流的患者。(4)患者前臂Allen試驗(yàn)陽性，禁止行前臂AAVF 端端吻合。(5)拒絕簽署書面同意書。待透析患者(待透析組)40例，患者為腎小球?yàn)V過率<25 mL/min或血肌酐>352 μmol/L，近期擬行血透治療；已透析患者80例，患者均為腎小球?yàn)V過率<15 mL/min，且已經(jīng)進(jìn)入維持性血透治療，透析頻率為每周2～3次，將已透析患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為透析對(duì)照組與透析觀察組各40例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)疾病及動(dòng)靜脈直徑等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者臨床資料比較

1.2 方法 3患者均按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[2]實(shí)施AAVF術(shù)。待透析組、透析觀察組患者在AAVF術(shù)后均采用遠(yuǎn)紅外線理療聯(lián)合喜遼妥軟膏外涂以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，防治術(shù)后并發(fā)癥。(1)遠(yuǎn)紅外線理療：用220 V的100 W寬譜紅外線治療儀(寬譜醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)：TY-102F)照射局部，距肢體30～40 mm，每次照射30 min，每周照射3次，每隔1～2 d照射1次。(2)喜遼妥軟膏外涂：每次遠(yuǎn)紅外線照射完畢后，用喜療妥軟膏(Mobilat Produktions GmbH生產(chǎn))適量涂抹內(nèi)瘺及其周圍皮膚組織，用中食指腹順時(shí)針方向輕輕按摩15～20 min，直至藥膏由白色變?yōu)闊o色完全被皮膚吸收，力度以能觸及血管震顫為宜，3次/d，持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。透析對(duì)照組患者AAVF術(shù)后按常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪18個(gè)月，觀察3組患者AAVF術(shù)后內(nèi)瘺成熟率，內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率(AAVF狹窄、AAVF栓塞、AAVF感染、AAVF動(dòng)脈瘤、肢體缺血等)，以及AAVF術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月內(nèi)瘺血流量。內(nèi)瘺成熟的判斷[3]：內(nèi)瘺血流量>600 mL/min，動(dòng)脈化的靜脈血管直徑>6 mm，皮下深度<6 mm。AAVF血流情況采用彩色多普勒超聲儀(美國索諾聲便攜式彩超，型號(hào)：M-Turb)檢測，超聲頻率為8～12 Hz，采用二維超聲及彩色多普勒超聲模式，取樣框與血流方向<60°，探頭輕放于體表， 不壓迫血管，頭靜脈測量點(diǎn)取前臂中段血流平順無湍流處，即吻合口近心端約3～4 cm處。所有超聲檢查均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，測量數(shù)值均重復(fù)3次后取均值。AAVF狹窄、AAVF栓塞、AAVF感染、AAVF動(dòng)脈瘤、肢體缺血的判斷均參照文獻(xiàn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析；重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者內(nèi)瘺成熟率比較 AAVF術(shù)后3個(gè)月時(shí)，3組患者內(nèi)瘺成熟率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)，待透析組、透析觀察組內(nèi)瘺成熟率均高于透析對(duì)照組，并且待透析組內(nèi)瘺成熟率高于透析觀察組(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者內(nèi)瘺成熟率比較[n(%)]

注：與待透析組比較，*P<0.05；與透析對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2 3組患者內(nèi)瘺血流量比較 剔除3組患者術(shù)后隨訪過程中內(nèi)瘺閉塞的患者，待透析組、透析對(duì)照組、透析觀察組分別有35、34、34例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。3組患者的內(nèi)瘺血流量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=21.157，P組間<0.001)，3組患者的內(nèi)瘺血流量均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=112.360，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間無交互效應(yīng)(F交互=2.026，P交互=0.063)。術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、18個(gè)月，待透析組、透析觀察組內(nèi)瘺血流量均多于透析對(duì)照組(均P<0.05)；術(shù)后第1個(gè)月，透析觀察組內(nèi)瘺血流量多于待透析組，術(shù)后12個(gè)月，待透析組內(nèi)瘺血流量多于透析觀察組(均P<0.05)。見表3。

表3 3組患者內(nèi)瘺血流量比較(x±s，mL/min)

注：與待透析組、透析觀察組比較，*P<0.05；與透析觀察組比較，#P<0.05。

2.3 3組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后1、2、3個(gè)月時(shí)，3組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后12、18個(gè)月時(shí)， 待透析組、透析觀察組組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均低于透析對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 3組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：與透析對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討 論

AAVF建立后，血管壁剪切力的變化可導(dǎo)致血管重塑，而血管重塑激活免疫炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)內(nèi)膜增生，常導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良，同時(shí)，高磷血癥、糖尿病等均是內(nèi)瘺功能不良的高危因素[5-7]。此外，長期反復(fù)穿刺會(huì)損傷血管內(nèi)皮功能，血管通路功能障礙常表現(xiàn)為炎性增生或血栓形成，最終導(dǎo)致透析血流量不足、瘺管狹窄甚至栓塞，嚴(yán)重威脅血液透析患者的生命。近年來有研究顯示，遠(yuǎn)紅外線照射、喜遼妥軟膏外用均可促進(jìn)局部血液循環(huán)[8]。但將遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏外用預(yù)防AAVF術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者內(nèi)瘺功能的文獻(xiàn)報(bào)告尚不多見。

遠(yuǎn)紅外線是電磁波的一種，其作用于物體時(shí)可產(chǎn)生增溫效應(yīng)及繼發(fā)效應(yīng)，前者即物體內(nèi)粒子在接收遠(yuǎn)紅外線輻射能后做不規(guī)則運(yùn)動(dòng)而使局部溫度升高，后者是局部升溫后繼發(fā)的物體物理、化學(xué)性狀改變[9]。遠(yuǎn)紅外線對(duì)人體皮膚及皮下組織具有一定的穿透力，能引起局部微血管擴(kuò)張、血流量增加，AAVF術(shù)后應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線照射能改善患者血管通路的血流量，加速內(nèi)瘺成熟[10]。有研究表明，應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線照射時(shí)，可使局部血管擴(kuò)張，其機(jī)制與遠(yuǎn)紅外線的致熱作用有關(guān)，還與其增加局部的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶活性，從而舒張血管平滑肌有關(guān)[11]。此外，AAVF術(shù)后患者應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線照射可通過上調(diào)血紅素加氧酶-1 mRNA的表達(dá)，而松弛血管平滑肌、抑制炎性反應(yīng)、促進(jìn)局部血液循環(huán)，并可對(duì)抗血管內(nèi)膜增生、保護(hù)血管內(nèi)皮功能[12]。喜遼妥的主要成分為多磺酸黏多糖，其外用后能迅速被皮膚吸收并在皮下組織均勻分布，通過作用于凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而發(fā)揮抗血栓形成的作用，還可抑制多種參與分解代謝的酶及干預(yù)前列腺素、補(bǔ)體系統(tǒng)而發(fā)揮作用[13]。AAVF術(shù)后患者應(yīng)用喜遼妥軟膏外用，可抑制結(jié)締組織生成、下調(diào)透明質(zhì)酸和蛋白分解酶含量，減輕患者局部水腫和血腫，有益于血液循環(huán)和組織再生[1]。有學(xué)者報(bào)告，AAVF術(shù)后患者應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜療妥軟膏外用3個(gè)月后，患者內(nèi)瘺血管彈性、透析血流量等均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)[14]。

內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為需要滿足“6原則”，即內(nèi)瘺血流量>600 mL/min，動(dòng)脈化的靜脈直徑>0.6 cm,皮下深度<0.6 cm[2]；此外，血管邊界需清晰可見，內(nèi)瘺的血管雜音和震顫需明顯。內(nèi)瘺成熟的時(shí)間直接關(guān)系到尿毒癥患者首次進(jìn)入血液透析的時(shí)間[15]。故早日建立AAVF血管通路、加速內(nèi)瘺成熟尤為重要。本研究結(jié)果顯示，AAVF術(shù)后2個(gè)月，待透析組、透析觀察組內(nèi)瘺成熟率均高于透析對(duì)照組，且待透析組內(nèi)瘺成熟率高于透析觀察組(均P<0.05)；術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月、18個(gè)月，待透析組及透析觀察組的內(nèi)瘺血流量均多于透析對(duì)照組(均P<0.05)。該結(jié)果提示遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏外用能夠增加患者的內(nèi)瘺血流量，并提高內(nèi)瘺成熟率，而待透析患者提前施行AAVF術(shù)，并且術(shù)后給予遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏外用可提高內(nèi)瘺成熟率。

AAVF術(shù)后常見并發(fā)癥包括AAVF狹窄、栓塞、感染、動(dòng)脈瘤以及肢體缺血等，內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)和頻繁內(nèi)瘺穿刺是導(dǎo)致并發(fā)癥的關(guān)鍵原因[15]。以往臨床常用局部熱敷以舒張血管平滑肌、改善血液循環(huán)、促進(jìn)血腫及水腫吸收來保護(hù)內(nèi)瘺。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月、18個(gè)月，待透析組、透析觀察組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均低于透析對(duì)照組(P<0.05)，提示遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏外用可降低AAVF術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。遠(yuǎn)紅外線照射的致熱作用可達(dá)到擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)，且通過其繼發(fā)效應(yīng)對(duì)抗局部炎癥反應(yīng)、抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，從而有效地降低內(nèi)瘺狹窄、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，遠(yuǎn)紅外線照射結(jié)合喜遼妥外用能更好地預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，AAVF術(shù)后應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合喜療妥軟膏外涂,可有效地促進(jìn)患者內(nèi)瘺成熟，尤其是提前行AAVF術(shù)者，同時(shí)其可增加內(nèi)瘺血流量，降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床推廣應(yīng)用。