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        自體動靜脈內(nèi)瘺術后遠紅外線聯(lián)合喜遼妥軟膏外用在促進內(nèi)瘺成熟及預防并發(fā)癥中的應用效果▲

        2019-10-17 11:16:18劉園園彭小梅吳潮清
        廣西醫(yī)學 2019年17期
        關鍵詞:血流量外用內(nèi)瘺

        劉園園 葉 琨 呂 霞 彭小梅 吳潮清 曾 春

        (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科,南寧市 350021,電子郵箱:yuanyuan2158@163.com)

        自體動靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,AAVF)是尿毒癥患者行血液透析的首選血管通路,如何促進內(nèi)瘺成熟及維護內(nèi)瘺是保證患者生存和生活質(zhì)量的關鍵問題。但由于血液透析患者常合并有高血壓、糖尿病、冠心病等,并且患者實施AAVF的時機延遲,所以內(nèi)瘺成熟不良及其并發(fā)癥發(fā)生的情況也越來越多見,從而導致內(nèi)瘺功能喪失,嚴重影響透析質(zhì)量。遠紅外線照射、喜遼妥軟膏外涂可促進局部血液循環(huán),從而促進內(nèi)瘺成熟,減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生[1]。本研究觀察遠紅外線理療聯(lián)合喜遼妥軟膏外涂對促內(nèi)瘺成熟及預防并發(fā)癥的效果,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇2014年10月至2015年12月在我院腎內(nèi)科擬行AAVF術的120例慢性腎衰竭患者為研究對象,其中男性67例,女性53例,年齡(51.6±7.2)歲。入選標準:(1)腎小球濾過率<25 mL/min。(2)患者年齡18~75歲。(3)血紅蛋白>60 g/L。 (4)同意行血液透析治療或已經(jīng)施行維持性血透治療的患者。(5)無AAVF手術禁忌證,且耐受AAVF術患者。(6)依從性好,簽署知情同意書。排除標準:(1)預期存活時間小于3個月。(2)心血管狀態(tài)不穩(wěn)、心力衰竭未控制或低血糖患者。(3)手術部位感染、同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管、四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流的患者。(4)患者前臂Allen試驗陽性,禁止行前臂AAVF 端端吻合。(5)拒絕簽署書面同意書。待透析患者(待透析組)40例,患者為腎小球濾過率<25 mL/min或血肌酐>352 μmol/L,近期擬行血透治療;已透析患者80例,患者均為腎小球濾過率<15 mL/min,且已經(jīng)進入維持性血透治療,透析頻率為每周2~3次,將已透析患者按隨機數(shù)字表法分為透析對照組與透析觀察組各40例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)疾病及動靜脈直徑等方面比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

        表1 3組患者臨床資料比較

        1.2 方法 3患者均按照《血液凈化標準操作規(guī)程》[2]實施AAVF術。待透析組、透析觀察組患者在AAVF術后均采用遠紅外線理療聯(lián)合喜遼妥軟膏外涂以促進內(nèi)瘺成熟,防治術后并發(fā)癥。(1)遠紅外線理療:用220 V的100 W寬譜紅外線治療儀(寬譜醫(yī)學科技有限公司,型號:TY-102F)照射局部,距肢體30~40 mm,每次照射30 min,每周照射3次,每隔1~2 d照射1次。(2)喜遼妥軟膏外涂:每次遠紅外線照射完畢后,用喜療妥軟膏(Mobilat Produktions GmbH生產(chǎn))適量涂抹內(nèi)瘺及其周圍皮膚組織,用中食指腹順時針方向輕輕按摩15~20 min,直至藥膏由白色變?yōu)闊o色完全被皮膚吸收,力度以能觸及血管震顫為宜,3次/d,持續(xù)至術后3個月。透析對照組患者AAVF術后按常規(guī)護理。

        1.3 觀察指標 隨訪18個月,觀察3組患者AAVF術后內(nèi)瘺成熟率,內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率(AAVF狹窄、AAVF栓塞、AAVF感染、AAVF動脈瘤、肢體缺血等),以及AAVF術后1個月、2個月、3個月、12個月、18個月內(nèi)瘺血流量。內(nèi)瘺成熟的判斷[3]:內(nèi)瘺血流量>600 mL/min,動脈化的靜脈血管直徑>6 mm,皮下深度<6 mm。AAVF血流情況采用彩色多普勒超聲儀(美國索諾聲便攜式彩超,型號:M-Turb)檢測,超聲頻率為8~12 Hz,采用二維超聲及彩色多普勒超聲模式,取樣框與血流方向<60°,探頭輕放于體表, 不壓迫血管,頭靜脈測量點取前臂中段血流平順無湍流處,即吻合口近心端約3~4 cm處。所有超聲檢查均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成,測量數(shù)值均重復3次后取均值。AAVF狹窄、AAVF栓塞、AAVF感染、AAVF動脈瘤、肢體缺血的判斷均參照文獻[4]。

        1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示,比較采用方差分析;重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析;計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結 果

        2.1 3組患者內(nèi)瘺成熟率比較 AAVF術后3個月時,3組患者內(nèi)瘺成熟率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),術后1個月、2個月時,待透析組、透析觀察組內(nèi)瘺成熟率均高于透析對照組,并且待透析組內(nèi)瘺成熟率高于透析觀察組(均P<0.05)。見表2。

        表2 3組患者內(nèi)瘺成熟率比較[n(%)]

        注:與待透析組比較,*P<0.05;與透析對照組比較,#P<0.05。

        2.2 3組患者內(nèi)瘺血流量比較 剔除3組患者術后隨訪過程中內(nèi)瘺閉塞的患者,待透析組、透析對照組、透析觀察組分別有35、34、34例患者納入統(tǒng)計分析。3組患者的內(nèi)瘺血流量比較,差異有統(tǒng)計學意義(F組間=21.157,P組間<0.001),3組患者的內(nèi)瘺血流量均有隨時間變化的趨勢(F時間=112.360,P時間<0.001),分組與時間無交互效應(F交互=2.026,P交互=0.063)。術后2個月、3個月、18個月,待透析組、透析觀察組內(nèi)瘺血流量均多于透析對照組(均P<0.05);術后第1個月,透析觀察組內(nèi)瘺血流量多于待透析組,術后12個月,待透析組內(nèi)瘺血流量多于透析觀察組(均P<0.05)。見表3。

        表3 3組患者內(nèi)瘺血流量比較(x±s,mL/min)

        注:與待透析組、透析觀察組比較,*P<0.05;與透析觀察組比較,#P<0.05。

        2.3 3組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 術后1、2、3個月時,3組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);術后12、18個月時, 待透析組、透析觀察組組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均低于透析對照組(均P<0.05)。見表4。

        表4 3組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

        注:與透析對照組比較,#P<0.05。

        3 討 論

        AAVF建立后,血管壁剪切力的變化可導致血管重塑,而血管重塑激活免疫炎癥反應,誘導內(nèi)膜增生,常導致內(nèi)瘺功能不良,同時,高磷血癥、糖尿病等均是內(nèi)瘺功能不良的高危因素[5-7]。此外,長期反復穿刺會損傷血管內(nèi)皮功能,血管通路功能障礙常表現(xiàn)為炎性增生或血栓形成,最終導致透析血流量不足、瘺管狹窄甚至栓塞,嚴重威脅血液透析患者的生命。近年來有研究顯示,遠紅外線照射、喜遼妥軟膏外用均可促進局部血液循環(huán)[8]。但將遠紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏外用預防AAVF術后并發(fā)癥,促進患者內(nèi)瘺功能的文獻報告尚不多見。

        遠紅外線是電磁波的一種,其作用于物體時可產(chǎn)生增溫效應及繼發(fā)效應,前者即物體內(nèi)粒子在接收遠紅外線輻射能后做不規(guī)則運動而使局部溫度升高,后者是局部升溫后繼發(fā)的物體物理、化學性狀改變[9]。遠紅外線對人體皮膚及皮下組織具有一定的穿透力,能引起局部微血管擴張、血流量增加,AAVF術后應用遠紅外線照射能改善患者血管通路的血流量,加速內(nèi)瘺成熟[10]。有研究表明,應用遠紅外線照射時,可使局部血管擴張,其機制與遠紅外線的致熱作用有關,還與其增加局部的誘導型一氧化氮合酶活性,從而舒張血管平滑肌有關[11]。此外,AAVF術后患者應用遠紅外線照射可通過上調(diào)血紅素加氧酶-1 mRNA的表達,而松弛血管平滑肌、抑制炎性反應、促進局部血液循環(huán),并可對抗血管內(nèi)膜增生、保護血管內(nèi)皮功能[12]。喜遼妥的主要成分為多磺酸黏多糖,其外用后能迅速被皮膚吸收并在皮下組織均勻分布,通過作用于凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而發(fā)揮抗血栓形成的作用,還可抑制多種參與分解代謝的酶及干預前列腺素、補體系統(tǒng)而發(fā)揮作用[13]。AAVF術后患者應用喜遼妥軟膏外用,可抑制結締組織生成、下調(diào)透明質(zhì)酸和蛋白分解酶含量,減輕患者局部水腫和血腫,有益于血液循環(huán)和組織再生[1]。有學者報告,AAVF術后患者應用遠紅外線照射聯(lián)合喜療妥軟膏外用3個月后,患者內(nèi)瘺血管彈性、透析血流量等均優(yōu)于對照組(P<0.05)[14]。

        內(nèi)瘺成熟的標準一般認為需要滿足“6原則”,即內(nèi)瘺血流量>600 mL/min,動脈化的靜脈直徑>0.6 cm,皮下深度<0.6 cm[2];此外,血管邊界需清晰可見,內(nèi)瘺的血管雜音和震顫需明顯。內(nèi)瘺成熟的時間直接關系到尿毒癥患者首次進入血液透析的時間[15]。故早日建立AAVF血管通路、加速內(nèi)瘺成熟尤為重要。本研究結果顯示,AAVF術后2個月,待透析組、透析觀察組內(nèi)瘺成熟率均高于透析對照組,且待透析組內(nèi)瘺成熟率高于透析觀察組(均P<0.05);術后2個月、3個月、18個月,待透析組及透析觀察組的內(nèi)瘺血流量均多于透析對照組(均P<0.05)。該結果提示遠紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏外用能夠增加患者的內(nèi)瘺血流量,并提高內(nèi)瘺成熟率,而待透析患者提前施行AAVF術,并且術后給予遠紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏外用可提高內(nèi)瘺成熟率。

        AAVF術后常見并發(fā)癥包括AAVF狹窄、栓塞、感染、動脈瘤以及肢體缺血等,內(nèi)瘺維護不當和頻繁內(nèi)瘺穿刺是導致并發(fā)癥的關鍵原因[15]。以往臨床常用局部熱敷以舒張血管平滑肌、改善血液循環(huán)、促進血腫及水腫吸收來保護內(nèi)瘺。本研究結果顯示,術后12個月、18個月,待透析組、透析觀察組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率均低于透析對照組(P<0.05),提示遠紅外線照射聯(lián)合喜遼妥軟膏外用可降低AAVF術后并發(fā)癥的發(fā)生率。遠紅外線照射的致熱作用可達到擴張血管、促進血液循環(huán),且通過其繼發(fā)效應對抗局部炎癥反應、抑制內(nèi)皮細胞增生,從而有效地降低內(nèi)瘺狹窄、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率。因此,遠紅外線照射結合喜遼妥外用能更好地預防內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

        綜上所述,AAVF術后應用遠紅外線照射聯(lián)合喜療妥軟膏外涂,可有效地促進患者內(nèi)瘺成熟,尤其是提前行AAVF術者,同時其可增加內(nèi)瘺血流量,降低內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率,值得在臨床推廣應用。

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