賀 琪 石 全 皮先明 鄭 毅 李家文

銀屑病，中醫(yī)學(xué)稱為白疕、牛皮癬等，是一種具有遺傳傾向的免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病機(jī)理迄今未明，治療方案復(fù)雜多樣，但療效不一，無(wú)法根治，嚴(yán)重影響患者的身心健康，對(duì)銀屑病病機(jī)和治療的探索至今仍是被廣泛研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。中藥雷公藤治療銀屑病的歷史悠久，無(wú)論單味還是復(fù)方制劑均能緩解其臨床癥狀[1]，中醫(yī)自血穴位注射療法(即自血療法)對(duì)包括銀屑病在內(nèi)的多種頑固性皮膚病皆有療效[2]，本研究觀察了自血療法聯(lián)合雷公藤多苷(tripterygium wilfordii polyglycosidium，TWP)治療尋常型銀屑病血熱證的臨床效果，并與單用雷公藤多苷的療效比較，以探討該聯(lián)合治療方案對(duì)銀屑病血熱證的作用及優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例均為我科2016年1月—2018年8月的門診或病房患者。將60例銀屑病患者隨機(jī)分為2組，銀屑病1組共30例；男18例，女12例；平均年齡(43.21±9.9)歲；病程0.5～16年，平均(4.7±1.7)年；銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(Psoriasis Area and Severity Index，PASI)評(píng)分7～32分，平均(19.27±7.32)分。銀屑病2組共30例：男14例，女16例；平均年齡(46.21±7.8)歲；病程1～14年，平均(5.1±2.1)年；PASI評(píng)分6.5～31分，平均(19.06±6.96)分。2組受試者的年齡、性別、病程及PASI評(píng)分?jǐn)?shù)值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究已獲湖北省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[3]中尋常型銀屑病的表現(xiàn)：起病急驟，皮損初為紅色丘疹或斑丘疹，逐漸擴(kuò)大為境界清楚的紅色斑塊，具有點(diǎn)滴狀、斑塊狀、礪殼狀、地圖狀、錢幣狀等形態(tài)，上覆成層銀白色鱗屑(蠟滴現(xiàn)象)，刮除鱗屑可出現(xiàn)薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中銀屑病血熱證的表現(xiàn)：皮疹多為點(diǎn)滴狀，顏色鮮紅，發(fā)展迅速，成層鱗屑，瘙癢劇烈，抓之可有點(diǎn)狀出血，伴隨有口干舌燥、咽喉干痛、心煩易怒，大便干結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑或滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》銀屑病血熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3)年齡≥18歲、≤65歲，性別不限；4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： 1)入選前1個(gè)月內(nèi)曾接受局部藥物治療，或入選前3個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素或維A酸類等藥物的系統(tǒng)治療；2)有肝、腎功能損害，或患有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腫瘤等系統(tǒng)性疾病，或患有精神疾病者；3)對(duì)TWP過(guò)敏者；4)妊娠或哺乳期婦女；5)無(wú)法遵醫(yī)囑治療，影響療效判定者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法銀屑病1組給予TWP(10 mg/片，上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020415) 20 mg，3次/d，口服；外搽尿素軟膏，2次/d，連續(xù)8周。銀屑病2組給予TWP 20 mg，3次/d，口服；外搽尿素軟膏，2次/d；給予自血療法，囑患者端坐，常規(guī)消毒后抽取肘部正中靜脈血約2 ml，立即注射到患者雙側(cè)曲池穴或足三里穴(2組穴位輪流選用)，每個(gè)穴位分別注射約1 ml，隔日1次，每周3次，連續(xù)8周[5]。

1.4.2 觀察指標(biāo)應(yīng)用PASI評(píng)分評(píng)估銀屑病1組和2組治療前后的臨床病情，并應(yīng)用療效指數(shù)對(duì)臨床療效進(jìn)行判定。PASI評(píng)分方法[6]：將皮損嚴(yán)重程度按照紅斑、鱗屑和浸潤(rùn)的程度分為無(wú)0分，輕度1分，中度2分，重度3分，極重度4分；皮損面積<10%計(jì)1分，10%～20%計(jì)2分，>20%～50%計(jì)3分，>50%～70%計(jì)4分，>70%～90%計(jì)5分，>90%～100%計(jì)6分；PASI總分=(0.1×頭部皮損嚴(yán)重程度×頭部皮損面積)+(0.2×上肢皮損嚴(yán)重程度×上肢皮損面積)+(0.3×軀干皮損嚴(yán)重程度×軀干皮損面積)+(0.4×下肢皮損嚴(yán)重程度×下肢皮損面積)。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用治療有效率[7]來(lái)判斷臨床療效。療效指數(shù)=(治療前PASI評(píng)分-治療后PASI評(píng)分)/治療前PASI評(píng)分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)<90%；有效：20%≤療效指數(shù)<60%；無(wú)效：療效指數(shù)<20%。愈顯率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PASI評(píng)分比較治療前，銀屑病1組與銀屑病2組的PASI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。治療后，2組的PASI評(píng)分均較各組治療前的數(shù)據(jù)顯著降低(均P<0.05)，且銀屑病2組的PASI評(píng)分明顯低于銀屑病1組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者PASI評(píng)分比較 (例，

注：與銀屑病1組治療前相比，1)P>0.05；與同組治療前相比，2)P<0.05，3)P<0.01；與銀屑病1組治療后相比，4)P<0.01

2.2 2組患者臨床療效比較銀屑病1組和2組的愈顯率分別為56.67%(17/30)和83.33%(25/30)，2組比較，差異具有顯著性(χ2=5.079，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療愈顯率比較 (例，%)

注：與銀屑病1組相比，1)P<0.05

2.3 不良反應(yīng)銀屑病1組有2例，銀屑病2組有1例，出現(xiàn)口干、惡心、胃部不適等胃腸道癥狀，未予處理，囑其靜坐或平躺休息，1～4 h后均自行緩解；銀屑病2組有4例出現(xiàn)穴位注射后較強(qiáng)烈的酸脹感，未予處理，囑其靜坐或平躺休息，0.5～3 h后均自行緩解。2組患者均未見(jiàn)血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等異常表現(xiàn)或其他不良反應(yīng)，沒(méi)有因不良反應(yīng)而退出研究者。

3 討論

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，血熱是促使銀屑病發(fā)生的主要內(nèi)因，情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、外感風(fēng)邪等多種誘因可引起血熱。若未得到及時(shí)治療，熱壅血絡(luò)則發(fā)紅斑，風(fēng)熱燥盛則搔起白屑，若風(fēng)熱燥邪久羈致陰血內(nèi)耗，則血枯燥而難榮于外，久病不愈[8]。因此，對(duì)銀屑病血熱證的治療尤為重要。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病血熱證患者口服TWP治療8周后，臨床癥狀明顯緩解，PASI評(píng)分顯著下調(diào)，說(shuō)明TWP對(duì)該證候的患者具有明顯的臨床療效，這與以往的研究結(jié)果一致[1]。輔助性T細(xì)胞17(T-helper 17 cell，Th17 細(xì)胞)是新近鑒定出的促炎CD4+T細(xì)胞亞群，已被證實(shí)是介導(dǎo)銀屑病免疫炎癥的關(guān)鍵成分[9, 10]，雷公藤內(nèi)酯醇是TWP的重要效應(yīng)成分，能在體外環(huán)境下抑制Th17細(xì)胞的分化發(fā)育[11]，并能阻斷IL-23/Th17(IL-17)炎癥軸以減輕哮喘小鼠模型的氣道炎癥[12]，故此可以推測(cè)，TWP通過(guò)雷公藤內(nèi)酯醇抑制Th17細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥應(yīng)答，由此緩解銀屑病的臨床病情。

然而，盡管TWP能夠緩解尋常型銀屑病血熱證患者的臨床癥狀，銀屑病1組的愈顯率僅達(dá)到56.67%，尚需配合其它療法改善治療效果。中西醫(yī)診療共識(shí)建議，輕度和局限性銀屑病以外用藥治療為主者，如外用藥物療效不滿意，則可進(jìn)行光療或系統(tǒng)治療；如單一療法效果不明顯，則應(yīng)給予聯(lián)合、交替或序貫治療，但應(yīng)警惕不良反應(yīng)[13]。近年來(lái)，中醫(yī)自血療法在臨床上的應(yīng)用日漸廣泛，發(fā)展至今改進(jìn)為自血穴位注射療法，集中醫(yī)傳統(tǒng)療法的針刺、放血及穴位注射3種療法于一體，具有促進(jìn)細(xì)胞吞噬及抗體產(chǎn)生、抑制變態(tài)反應(yīng)、改善機(jī)體的微循環(huán)、加速疾病愈合等作用，并通過(guò)針刺達(dá)到協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)功能的作用，選取曲池穴和足三里穴相配施行自血療法可起到疏散風(fēng)邪并決陽(yáng)明之壅塞、清熱解毒、健脾利濕、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏通經(jīng)氣等作用，以促進(jìn)包括血熱證在內(nèi)的多種證型的皮膚病緩解，且不良作用小、操作簡(jiǎn)便、成本低廉，是一種十分適合臨床推廣的輔助治療[2，14]。本試驗(yàn)觀察到，與單用TWP治療尋常型銀屑病血熱證相比，自血療法聯(lián)合TWP的方案不但使愈顯率顯著提高，也令患者PASI評(píng)分進(jìn)一步下調(diào)，且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明該聯(lián)合治療方案緩解尋常型銀屑病血熱證的作用優(yōu)于TWP，且安全便捷，具有更好的臨床優(yōu)勢(shì)。

目前，針對(duì)自血療法及其對(duì)銀屑病作用的研究尚少，本試驗(yàn)首次探討自血療法聯(lián)合TWP對(duì)銀屑病的影響，為銀屑病血熱證的治療提供了新的思路，并為進(jìn)一步研究自血療法和TWP的作用機(jī)理，及其治療銀屑病的機(jī)制充實(shí)了理論和試驗(yàn)基礎(chǔ)。