賀 琪 石 全 皮先明 鄭 毅 李家文

銀屑病，中醫(yī)學稱為白疕、牛皮癬等，是一種具有遺傳傾向的免疫介導的慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病機理迄今未明，治療方案復雜多樣，但療效不一，無法根治，嚴重影響患者的身心健康，對銀屑病病機和治療的探索至今仍是被廣泛研究的熱點和難點。中藥雷公藤治療銀屑病的歷史悠久，無論單味還是復方制劑均能緩解其臨床癥狀[1]，中醫(yī)自血穴位注射療法(即自血療法)對包括銀屑病在內的多種頑固性皮膚病皆有療效[2]，本研究觀察了自血療法聯(lián)合雷公藤多苷(tripterygium wilfordii polyglycosidium，TWP)治療尋常型銀屑病血熱證的臨床效果，并與單用雷公藤多苷的療效比較，以探討該聯(lián)合治療方案對銀屑病血熱證的作用及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例均為我科2016年1月—2018年8月的門診或病房患者。將60例銀屑病患者隨機分為2組，銀屑病1組共30例；男18例，女12例；平均年齡(43.21±9.9)歲；病程0.5～16年，平均(4.7±1.7)年；銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)(Psoriasis Area and Severity Index，PASI)評分7～32分，平均(19.27±7.32)分。銀屑病2組共30例：男14例，女16例；平均年齡(46.21±7.8)歲；病程1～14年，平均(5.1±2.1)年；PASI評分6.5～31分，平均(19.06±6.96)分。2組受試者的年齡、性別、病程及PASI評分數(shù)值均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究已獲湖北省中醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準參考《中國臨床皮膚病學》[3]中尋常型銀屑病的表現(xiàn)：起病急驟，皮損初為紅色丘疹或斑丘疹，逐漸擴大為境界清楚的紅色斑塊，具有點滴狀、斑塊狀、礪殼狀、地圖狀、錢幣狀等形態(tài)，上覆成層銀白色鱗屑(蠟滴現(xiàn)象)，刮除鱗屑可出現(xiàn)薄膜現(xiàn)象和點狀出血。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中銀屑病血熱證的表現(xiàn)：皮疹多為點滴狀，顏色鮮紅，發(fā)展迅速，成層鱗屑，瘙癢劇烈，抓之可有點狀出血，伴隨有口干舌燥、咽喉干痛、心煩易怒，大便干結，小便黃赤，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑或滑數(shù)。

1.3 納入與排除標準納入標準：1)符合《中國臨床皮膚病學》尋常型銀屑病診斷標準者；2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》銀屑病血熱證診斷標準者；3)年齡≥18歲、≤65歲，性別不限；4)簽署知情同意書。排除標準： 1)入選前1個月內曾接受局部藥物治療，或入選前3個月內曾進行免疫抑制劑、糖皮質激素或維A酸類等藥物的系統(tǒng)治療；2)有肝、腎功能損害，或患有高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腫瘤等系統(tǒng)性疾病，或患有精神疾病者；3)對TWP過敏者；4)妊娠或哺乳期婦女；5)無法遵醫(yī)囑治療，影響療效判定者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法銀屑病1組給予TWP(10 mg/片，上海復旦復華藥業(yè)有限公司，國藥準字Z31020415) 20 mg，3次/d，口服；外搽尿素軟膏，2次/d，連續(xù)8周。銀屑病2組給予TWP 20 mg，3次/d，口服；外搽尿素軟膏，2次/d；給予自血療法，囑患者端坐，常規(guī)消毒后抽取肘部正中靜脈血約2 ml，立即注射到患者雙側曲池穴或足三里穴(2組穴位輪流選用)，每個穴位分別注射約1 ml，隔日1次，每周3次，連續(xù)8周[5]。

1.4.2 觀察指標應用PASI評分評估銀屑病1組和2組治療前后的臨床病情，并應用療效指數(shù)對臨床療效進行判定。PASI評分方法[6]：將皮損嚴重程度按照紅斑、鱗屑和浸潤的程度分為無0分，輕度1分，中度2分，重度3分，極重度4分；皮損面積<10%計1分，10%～20%計2分，>20%～50%計3分，>50%～70%計4分，>70%～90%計5分，>90%～100%計6分；PASI總分=(0.1×頭部皮損嚴重程度×頭部皮損面積)+(0.2×上肢皮損嚴重程度×上肢皮損面積)+(0.3×軀干皮損嚴重程度×軀干皮損面積)+(0.4×下肢皮損嚴重程度×下肢皮損面積)。

1.4.3 療效判斷標準應用治療有效率[7]來判斷臨床療效。療效指數(shù)=(治療前PASI評分-治療后PASI評分)/治療前PASI評分×100%。治愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)<90%；有效：20%≤療效指數(shù)<60%；無效：療效指數(shù)<20%。愈顯率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者PASI評分比較治療前，銀屑病1組與銀屑病2組的PASI評分無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。治療后，2組的PASI評分均較各組治療前的數(shù)據(jù)顯著降低(均P<0.05)，且銀屑病2組的PASI評分明顯低于銀屑病1組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者PASI評分比較 (例，

注：與銀屑病1組治療前相比，1)P>0.05；與同組治療前相比，2)P<0.05，3)P<0.01；與銀屑病1組治療后相比，4)P<0.01

2.2 2組患者臨床療效比較銀屑病1組和2組的愈顯率分別為56.67%(17/30)和83.33%(25/30)，2組比較，差異具有顯著性(χ2=5.079，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療愈顯率比較 (例，%)

注：與銀屑病1組相比，1)P<0.05

2.3 不良反應銀屑病1組有2例，銀屑病2組有1例，出現(xiàn)口干、惡心、胃部不適等胃腸道癥狀，未予處理，囑其靜坐或平躺休息，1～4 h后均自行緩解；銀屑病2組有4例出現(xiàn)穴位注射后較強烈的酸脹感，未予處理，囑其靜坐或平躺休息，0.5～3 h后均自行緩解。2組患者均未見血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等異常表現(xiàn)或其他不良反應，沒有因不良反應而退出研究者。

3 討論

現(xiàn)代中醫(yī)認為，血熱是促使銀屑病發(fā)生的主要內因，情志內傷、飲食不節(jié)、外感風邪等多種誘因可引起血熱。若未得到及時治療，熱壅血絡則發(fā)紅斑，風熱燥盛則搔起白屑，若風熱燥邪久羈致陰血內耗，則血枯燥而難榮于外，久病不愈[8]。因此，對銀屑病血熱證的治療尤為重要。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病血熱證患者口服TWP治療8周后，臨床癥狀明顯緩解，PASI評分顯著下調，說明TWP對該證候的患者具有明顯的臨床療效，這與以往的研究結果一致[1]。輔助性T細胞17(T-helper 17 cell，Th17 細胞)是新近鑒定出的促炎CD4+T細胞亞群，已被證實是介導銀屑病免疫炎癥的關鍵成分[9, 10]，雷公藤內酯醇是TWP的重要效應成分，能在體外環(huán)境下抑制Th17細胞的分化發(fā)育[11]，并能阻斷IL-23/Th17(IL-17)炎癥軸以減輕哮喘小鼠模型的氣道炎癥[12]，故此可以推測，TWP通過雷公藤內酯醇抑制Th17細胞介導的炎癥應答，由此緩解銀屑病的臨床病情。

然而，盡管TWP能夠緩解尋常型銀屑病血熱證患者的臨床癥狀，銀屑病1組的愈顯率僅達到56.67%，尚需配合其它療法改善治療效果。中西醫(yī)診療共識建議，輕度和局限性銀屑病以外用藥治療為主者，如外用藥物療效不滿意，則可進行光療或系統(tǒng)治療；如單一療法效果不明顯，則應給予聯(lián)合、交替或序貫治療，但應警惕不良反應[13]。近年來，中醫(yī)自血療法在臨床上的應用日漸廣泛，發(fā)展至今改進為自血穴位注射療法，集中醫(yī)傳統(tǒng)療法的針刺、放血及穴位注射3種療法于一體，具有促進細胞吞噬及抗體產生、抑制變態(tài)反應、改善機體的微循環(huán)、加速疾病愈合等作用，并通過針刺達到協(xié)調陰陽、調整臟腑經(jīng)絡功能的作用，選取曲池穴和足三里穴相配施行自血療法可起到疏散風邪并決陽明之壅塞、清熱解毒、健脾利濕、調和營衛(wèi)、疏通經(jīng)氣等作用，以促進包括血熱證在內的多種證型的皮膚病緩解，且不良作用小、操作簡便、成本低廉，是一種十分適合臨床推廣的輔助治療[2，14]。本試驗觀察到，與單用TWP治療尋常型銀屑病血熱證相比，自血療法聯(lián)合TWP的方案不但使愈顯率顯著提高，也令患者PASI評分進一步下調，且未發(fā)生嚴重不良反應，說明該聯(lián)合治療方案緩解尋常型銀屑病血熱證的作用優(yōu)于TWP，且安全便捷，具有更好的臨床優(yōu)勢。

目前，針對自血療法及其對銀屑病作用的研究尚少，本試驗首次探討自血療法聯(lián)合TWP對銀屑病的影響，為銀屑病血熱證的治療提供了新的思路，并為進一步研究自血療法和TWP的作用機理，及其治療銀屑病的機制充實了理論和試驗基礎。