李萬勝 趙 斌

膽總管結(jié)石是普外科常見的的急腹癥，以高熱寒戰(zhàn)，上腹部陣發(fā)性絞痛，甚至發(fā)生黃疸以及感染性休克等臨床表現(xiàn)為特征[1]，由于膽道的梗阻，有可能并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，危及患者的生命，引起肝功異常，炎性因子IL-6[2]、TNF-α[3，4]升高，對于膽總管結(jié)石，現(xiàn)在的治療方法以手術(shù)為主，但是面臨著結(jié)石殘留以及復(fù)發(fā)等問題，中醫(yī)藥近年來在治療膽總管結(jié)石方面顯示出巨大優(yōu)勢，尤其是小于10 mm的膽總管結(jié)石，減少了患者的手術(shù)痛苦，2015年1月—2017年12月，我們觀察了消痞導(dǎo)滯法治療膽總管結(jié)石的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共選取患者120例，按隨機數(shù)字表法分為治療組(消痞導(dǎo)滯法中藥組)60例(男26例，女24例)和對照組(排石利膽顆粒組)60例(男22例，女28例)。治療組平均年齡(56±12)歲；對照組平均年齡(55±18)歲。2組的年齡、性別比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標準反復(fù)上腹部疼痛不適并伴有嘔吐，返酸及上腹部飽脹；中上腹有輕度壓痛，無反跳痛；上腹部彩超示：強光聲團伴聲影，且膽總管直徑<10 mm；行MRCP示：膽總管結(jié)石，且膽總管直徑<10 mm。

1.3 治療方法治療組給予消痞異滯法治療。消痞導(dǎo)滯法中藥方劑組成：前胡40 g,枳實20 g,生大黃10 g,黃芩15 g,姜半夏20 g,赤芍15 g,生姜25 g,雞內(nèi)金20 g,大棗20 g。均來自我醫(yī)院中藥房的顆粒制劑，開水沖服，一次100 ml，一日2次，服用過程若出現(xiàn)惡心及嘔吐，則采用少量頻服的方法。排石利膽顆粒(仁和藥業(yè)，10 g×12袋，國藥準字Z20055377，江西禹欣藥業(yè)有限公司)治療，開水沖服， 一次20 g(100 ml水)，一日2次。每日固定時間服用。2周一個療程，連續(xù)服用2個療程。

1.4 觀察指標比較2組治療前、治療后3 d、5 d、2周的肝功、血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、腹部彩色超聲膽總管結(jié)石情況及腹部MRCP膽總管結(jié)石情況的變化。彩超及MRCP檢測在治療前、治療后3 d、5 d、2周檢測。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后腫瘤壞死因子水平比較治療組治療前腫瘤壞死因子水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后第3 d、第5 d、2周腫瘤壞死因子水平較對照組治療后第3 d、第5 d、2周均出現(xiàn)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患者治療前后IL-6水平比較治療組治療前IL-6水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后第3 d、第5 d、2周IL-6水平較對照組治療后第3 d、第5 d、2周均出現(xiàn)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者治療前后腫瘤壞死因子水平比較 (例,

注：與對照組比較，1)P<0.05

表2 2組患者治療前后IL-6水平比較 (例,

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.3 2組患者治療前后AST與TBIL水平比較治療組治療前谷丙轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后第3 d、第5 d、2周AST水平較對照組治療后第3 d、第5 d、2周均出現(xiàn)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療前總膽紅素(TBIL)水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療后第3 d、第5 d、2周TBIL水平較對照組治療后第3 d、第5 d、2周均出現(xiàn)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后AST及TBIL水平比較 (例,

2.4 2組患者治療后結(jié)石消失情況比較腹部彩色超聲及腹部MRCP膽總管結(jié)石消失情況顯示，治療組總有效率96.7%顯著高于對照組33.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05。見表4。

表4 2組患者治療后結(jié)石消失情況比較 (例，%)

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，膽總管結(jié)石是由于膽道系統(tǒng)的細菌感染，膽汁的流速緩慢淤積造成，涉及多種因素包括炎癥、免疫、脂質(zhì)代謝異常等引起的膽總管系統(tǒng)的病變，從而導(dǎo)致了膽總管結(jié)石的發(fā)生和形成，總之膽總管結(jié)石的發(fā)病原因是復(fù)雜和多方面的。臨床表現(xiàn)包括腹痛，上腹部飽脹不適，寒戰(zhàn)高熱，甚至黃疸。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方式主要是膽總管切開取石加“T”管引流術(shù)，或者十二指腸鏡下逆行胰膽管造影加乳頭切開取石術(shù)為主要治療手段[5]。中醫(yī)學(xué)認為，膽總管結(jié)石屬于“脅痛”“痞滿”“積聚”等范疇，病機總括為肝臟的調(diào)達與疏泄失司，導(dǎo)致中上焦的濕熱內(nèi)蘊，氣滯為主，夾雜血瘀痰凝，久之瘀而化火，形成結(jié)石。仁和利膽排石顆粒是仁和藥業(yè)生產(chǎn)的，是以茵陳、柴胡、金錢草、龍膽、赤芍、郁金、蒲黃、大黃、五靈脂等為主要成分制成的中藥制劑。龍膽用于濕熱黃疸。赤芍行瘀、止痛消腫。利膽排石顆粒主要功能為疏肝理氣，行氣止痛，利膽排石，消瘀散結(jié)。

目前對膽總管結(jié)石的治療由單一的外科治療，逐漸向多學(xué)科尤其是中西醫(yī)結(jié)合方面轉(zhuǎn)變，我們科室在多年治療膽總管結(jié)石治療的基礎(chǔ)上，尤其對小于10 mm膽總管結(jié)石的治療[6]，單用消痞導(dǎo)滯法純中藥治療取得了滿意的療效。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石患者，表現(xiàn)為呃逆，嘔吐，口苦，腹脹，腹痛，小便發(fā)黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦緊或者弦長，一派中焦?jié)駸岜憩F(xiàn)，方劑中前胡為君藥，治療胸脅中痞，心腹結(jié)氣，消除腸胃中的飲食積聚；枳殼除胸脅痰癖，逐停水破結(jié)實，消脹滿心下急；赤芍主邪氣腹痛，除血痹，破堅積；生大黃，主下瘀血、血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷；黃芩，主諸熱黃疸，腸澼泄利，逐水下血閉，為臣藥。大棗補中益氣，調(diào)和諸藥為佐藥。姜半夏主心下堅，下氣，頭眩胸脹，心下急痛堅痞；生姜治胸滿咳逆上氣，溫中止嘔；雞內(nèi)金運脾消食、固精止遺，主泄利為使藥。整個方劑以調(diào)節(jié)中焦為主，消除中焦的痞結(jié)和氣滯，清熱利濕，溫中化飲，蕩滌腸胃，調(diào)節(jié)中焦氣機，恢復(fù)中焦的調(diào)達與疏泄功能。

前胡揮發(fā)油樣品對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌和弗氏志賀菌四種供試病原菌, 有一定抑菌或殺菌作用，枳殼提取物對弛奧狄氏括約肌具有松弛作用，促使膽囊收縮，促進膽汁的分泌和排泄,利于結(jié)石排出體外，大黃素可調(diào)控轉(zhuǎn)運蛋白P-gp的表達，該蛋白與膽汁酸代謝相關(guān)，因此通過調(diào)控此蛋白，增強膽汁酸的排泄，有利于減輕膽汁淤積型肝炎對肝臟的損傷。黃芩能明顯抑制金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等共計17種細菌。赤芍通過松弛Oddi括約肌，有益于膽管炎時膽汁、胰液的排泌，對家兔有促進膽汁分泌作用，降低奧狄括約肌張力，雞內(nèi)金明顯地改善胃腸道功能，增強小腸的推進運動。

本研究結(jié)果顯示，消痞導(dǎo)滯法中藥通過整個方劑的協(xié)同作用，能夠促進膽汁的分泌和排泄[7]，松弛Oddi括約肌，有利于結(jié)石的排出，能夠降低炎癥因子水平，促進肝功能的恢復(fù)，減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷[8]，改善飽脹不適、惡心嘔吐癥狀，飲食增加，機體的營養(yǎng)狀況得到改善，與對照組比較，具有較好的排石效果，并且可以快速改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，加速患者的康復(fù)進程。