楊昭志，孟 晉，馬金利，梅 欣，陳星星，張曉萌，張 麗，王小方，石 薇，馬學(xué)軍，俞曉立，章 真，郭小毛

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

放射治療在乳腺癌的綜合治療中具有重要的地位。在乳腺癌治療的不同階段，放射治療均不可或缺。其中，術(shù)后的輔助治療尤為關(guān)鍵。無論是保乳術(shù)后，還是乳房切除術(shù)后，放射治療可降低2/3的局部區(qū)域復(fù)發(fā)以及10%～15%的任意部位首次復(fù)發(fā)，提高乳腺癌特異性生存率，甚至提高總生存率［1-2］。

傳統(tǒng)的乳腺癌放射治療技術(shù)是基于解剖結(jié)構(gòu)，如體表標(biāo)記、骨性標(biāo)記等來確定靶區(qū)范圍。放射治療實(shí)施均采用二維治療技術(shù)，包括胸壁電子線野、胸壁及乳房的切線野、鎖骨上及腋窩的腋鎖野和內(nèi)乳野。射線的選擇包括鈷-60、高能X線或電子線單用或混合照射。2008年以前，兩項(xiàng)研究證明基于CT的三維適形放射治療（threedimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）或“野中野”調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity- modulated radiation therapy，IMRT）優(yōu)于傳統(tǒng)的切線野加楔形板技術(shù)，3D-CRT在乳腺癌治療中的地位確立［3-4］。同時(shí)，對乳腺癌靶體積的精確性提出了越來越高的要求，很多研究探討了靶區(qū)勾畫的一致性。2010年，美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）推出了乳腺癌靶區(qū)勾畫共識［5］。2015年，歐洲放射腫瘤學(xué)會（European Society for Therapeutic Radiology and Oncology，ESTRO）推出了早期乳腺癌選擇性淋巴結(jié)放療乳腺癌靶區(qū)勾畫指 南［6］。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院從2005年開始開展乳腺癌保乳術(shù)后3D-CRT，2009年開展胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的靶體積勾畫及IMRT［7］。

然而臨床實(shí)踐和研究表明，基于體表標(biāo)記和解剖標(biāo)記來確定靶區(qū)范圍，直接從二維過渡到三維，乳腺癌照射的范圍比過去增大了［8］。在二維治療時(shí)代，照射野的邊界即為50%的等劑量線范圍，進(jìn)入三維治療時(shí)代，根據(jù)這些標(biāo)記勾畫的靶區(qū)需要至少90%以上的等劑量線包括。增大的照射范圍是否能帶來臨床獲益并不明確。眾所周知，隨著乳腺癌綜合治療技術(shù)的進(jìn)步，乳腺癌術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。如病理N1期且未接受放療的患者，局部區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)從20%已經(jīng)下降到10%甚至更低［1，9-11］。其次，在考慮放射治療獲益的同時(shí)，我們不能忽略放射損 傷［12-15］。照射的靶區(qū)越大，意味著心臟、肺、甲狀腺和肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌肉組織接受的劑量越高。因此，擴(kuò)大照射范圍是否能夠帶來臨床獲益，需要前瞻性臨床研究來證實(shí)。

鑒于已經(jīng)發(fā)表的靶區(qū)勾畫共識存在明顯差異，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科經(jīng)討論擬形成本中心乳腺癌靶區(qū)勾畫共識，主要參考了RTOG乳腺癌靶區(qū)勾畫共識及ESTRO指南，同時(shí)復(fù)習(xí)了國際上發(fā)表的臨床Ⅲ期研究［16-18］中對于靶區(qū)的定義、近10年發(fā)表的與靶區(qū)勾畫相關(guān)的文獻(xiàn)以及復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院近10年來的乳腺癌放療臨床工作實(shí)踐［7，19-20］。本次共識定義的靶體積范圍是針對早期乳腺癌原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的基本定義。在此基礎(chǔ)之上，對于局部晚期的患者，要根據(jù)影像學(xué)上淋巴結(jié)的位置和腫瘤侵犯累及的范圍來適當(dāng)調(diào)整靶體積，制定個(gè)體化的計(jì)劃。

1 資料和方法

1.1 研究對象

任意選取2例女性乳腺癌患者：患者1，保乳術(shù)后，pT1N0M0；患者2，改良根治術(shù)后，pT2N2M0。

1.2 體位固定與CT掃描

2例患者均采取仰臥位，多功能體板或乳腺托架固定，雙手上舉放置于臂托上（通常成120°），頭位于正中，下頜略上揚(yáng)，避免頸部出現(xiàn)皮膚皺褶?；颊?采用頸部面罩固定下頜骨。在CT掃描之前，用不透射線的線圈或點(diǎn)標(biāo)記臨床可見或可觸及的乳腺外輪廓及胸壁疤痕。CT掃描層厚5 mm，掃描范圍從上頸部至腹部。將定位CT傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)。

2 結(jié) 果

2.1 區(qū)域淋巴結(jié)

淋巴結(jié)的臨床靶體積（clinical target volume，CTV）命名為CTVn，腋窩第Ⅰ、第Ⅱ和第Ⅲ組分別定義為：CTVn_L1、CTVn_L2和CTVn_L3；肌間淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)分別定義為CTVn_INT、CTVn_SCN和CTVn_IMN（圖1～2）。

CTVn_L1腋窩第Ⅰ組淋巴結(jié)：通常上界為腋靜脈上緣上5 mm，或腋動脈出胸小肌外側(cè)水平，為避免對肱骨頭及周圍肌肉組織的照射，上界距離肱骨頭下及內(nèi)側(cè)1 cm；下界為第4側(cè)肋水平，包括前哨淋巴結(jié)位置。前界為胸大肌和胸小肌的側(cè)緣；后界在上方以肩胛下肌和三角肌前方胸背血管水平為界，在下方平背闊肌或三角肌與肋間肌水平連線，不要求把肌肉之間的向后突出的狹小間隙包入CTV，這主要基于該區(qū)域復(fù)發(fā)率非常低以及減少對正常組織的照射，降低肺的劑量。內(nèi)界在上方為腋窩第Ⅱ組的外側(cè)，下方為肋骨肋間??；外界為一條假想的線，即胸大肌外側(cè)與三角肌前外側(cè)（上）或背闊肌（下）連線。這一組淋巴結(jié)是腋窩前哨淋巴結(jié)的常見位置，也是腋窩清掃時(shí)的重點(diǎn)區(qū)域。

圖 1 CTVn_SCN、CTVn_L1/2/3、CTVn_INT和CTVn_IMN的部分示意圖Fig. 1 Partial schematic diagrams of CTVn_SCN, CTVn_L1/2/3, CTVn_INT and CTVn_IMN

CTVn_L2腋窩第Ⅱ組淋巴結(jié)：這一組淋巴結(jié)位于胸小肌的后方。通常上界也為腋靜脈上緣上5 mm或腋動脈上緣，下界為胸小肌下方，前界為胸小肌后緣，后界為腋靜脈后方5 mm或肋骨肋間肌前方，內(nèi)側(cè)界為胸小肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界為胸小肌的外側(cè)緣。這一組淋巴結(jié)也是腋窩清掃時(shí)的重點(diǎn)區(qū)域。

CTVn_L3腋窩第Ⅲ組淋巴結(jié)：這一組淋巴結(jié)又稱“鎖骨下”或“腋頂”淋巴結(jié)。通常上界為鎖骨下靜脈上5 mm或鎖骨上動脈上緣，下界為鎖骨下靜脈下5 mm，前界為胸大肌，后界為腋靜脈后方5 mm或肋骨肋間肌前方，內(nèi)側(cè)界為鎖骨頭水平處鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈結(jié)合部，外側(cè)界為胸小肌內(nèi)側(cè)緣。這一區(qū)域常規(guī)情況下不做清掃，是放療的重點(diǎn)區(qū)域之一。

CTVn_INT肌間淋巴結(jié)：這一組淋巴結(jié)在胸小肌前方與CTVn_L2伴行，又稱“Rotter's”淋巴結(jié)。上界為腋靜脈上緣上5 mm或腋動脈上緣，下界為胸小肌下方，前界為胸大肌后緣，后界為胸小肌前緣，內(nèi)側(cè)界為胸小肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界為胸小肌的外側(cè)緣。這一區(qū)域是術(shù)后腋窩復(fù)發(fā)的常見位置之一。

圖 2 改良根治術(shù)后胸壁CTV_CW的部分示意圖Fig. 2 Partial schematic diagrams of CTV_CW of chest wall after modified radical mastectomy

CTVn_SCN鎖骨上淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)在這里指鎖骨上內(nèi)側(cè)組淋巴結(jié)，是最常見的鎖骨上淋巴結(jié)復(fù)發(fā)位置。上界為環(huán)狀軟骨下緣；下界為頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈結(jié)合水平；前界為胸鎖乳突肌或鎖骨內(nèi)側(cè)；后界為斜角肌前緣；內(nèi)側(cè)界包括頸內(nèi)靜脈，但不包括甲狀腺及頸總動脈；外側(cè)界在上方為胸鎖乳突肌，下方為第1肋鎖骨結(jié) 合處。

CTVn_IMN內(nèi)乳淋巴結(jié)：80%內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)位于1～3個(gè)肋間隙。這一組淋巴結(jié)包括內(nèi)乳動靜脈周圍5 mm范圍。內(nèi)乳淋巴結(jié)在上界與鎖骨上（CTVn_SCN）下界銜接；下界為第4前肋上緣，如果腫瘤位于內(nèi)下方，下界可以考慮延伸至第5前肋上緣；前界為內(nèi)乳血管前緣；后界為胸膜；內(nèi)側(cè)界為內(nèi)乳血管（靜脈）內(nèi)側(cè)5 mm，但在第一肋間隙以上內(nèi)乳靜脈折向深面，在此以上至鎖骨上野下界為內(nèi)乳動脈內(nèi)側(cè)5 mm；外側(cè)界為內(nèi)乳血管（動脈）外側(cè)5 mm。

2.2 胸壁

胸壁CTV（CTV_CW）參考臨床標(biāo)記及以下的解剖邊界，胸壁疤痕應(yīng)該完全包括在CTV_CW內(nèi)，手術(shù)引流口不強(qiáng)制包括在CTV_CW內(nèi)。上界為鎖骨頭下緣或參考臨床標(biāo)記及對側(cè)乳腺上緣；下界參考對側(cè)乳腺皺褶；內(nèi)界不超過胸骨旁；外界參考臨床標(biāo)記及對側(cè)乳腺外側(cè)界，一般不超過腋中線水平；前界為皮膚；后界不包括肋骨、肋間肌、胸大肌，如果患者臨床分期為T4a和T4c期，即胸肌或肋骨肋間肌侵犯，則包括相應(yīng)的胸肌或肋骨肋間肌。然而，患者在接受乳房切除術(shù)后，皮膚及皮下組織很薄，有時(shí)候緊貼胸肌或肋骨肋間肌，因此，即使沒有胸肌或肋骨肋間肌侵犯，在臨床實(shí)際勾畫CTV_CW的時(shí)候需要包括臨近的胸肌或肋骨肋間肌幾毫米，從而彌補(bǔ)實(shí)際體積的不足（圖1～2）。

2.3 保乳術(shù)后的瘤床及乳腺

瘤床（tumor bed，TB）：保乳術(shù)后的瘤床，指的是腫塊切除術(shù)后的術(shù)腔，隨著術(shù)后血腫、血清腫的吸收，肉芽組織形成、機(jī)化以及纖維化，最終局部形成區(qū)別于正常乳腺組織的術(shù)后復(fù)合物。術(shù)后改變在CT上的可視性差異較大。如果在手術(shù)中采用鈦夾標(biāo)記術(shù)腔的各個(gè)邊緣，即在內(nèi)外前后頭尾方向各標(biāo)記至少一個(gè)鈦夾，則不同醫(yī)師瘤床勾畫的一致性明顯提高。因此，瘤床的定義為：術(shù)后改變，包括術(shù)后的血腫、血清腫以及術(shù)中標(biāo)記的鈦夾（圖3）。

瘤床CTV（CTV_TB）：瘤床外擴(kuò)1 cm，不包括胸肌、肋間肌、肋骨，前界位于皮下5 mm（圖3）。 乳腺CTV（CTV_B）：參考臨床標(biāo)記的范圍及CT上可見的乳腺組織，包括瘤床CTV。上界參考臨床標(biāo)記及CT可見乳腺組織上緣，最大胸鎖關(guān)節(jié)水平；下界參考臨床標(biāo)記及CT可見乳腺組織下緣，或乳腺皺褶水平；內(nèi)界參考臨床標(biāo)記及CT可見乳腺組織內(nèi)緣，不超過胸骨旁；外界參考臨床標(biāo)記及CT可見乳腺組織外緣，或參考對側(cè)乳腺；前界為皮下5 mm，以包括乳腺組織為主，如果乳腺體積小，可以考慮皮下3 mm；后界不包括肋骨、肋間肌及胸大?。▓D3）。

圖 3 保乳術(shù)后TB、CTV_TB和CTV_B的部分示意圖Fig. 3 Partial schematic diagrams of TB, CTV_TB and CTV_B after breast-conserving surgery

3 討 論

制定乳腺癌靶區(qū)勾畫共識是臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)、規(guī)范化治療的必要前提，也是開展乳腺癌相關(guān)臨床研究的基礎(chǔ)。盡管已經(jīng)存在RTOG共識和ESTRO指南，但兩者存在明顯的差異。RTOG共識強(qiáng)調(diào)根據(jù)解剖及體表標(biāo)記，直接延續(xù)了二維時(shí)代的定義，但也給我們帶來了困惑：不管分期如何，胸壁CTV都包括皮膚及皮下組織，還包括了肋骨肋間肌，不能反映臨床分期對CTV的影響；不同分期的保乳術(shù)后的靶區(qū)定義有差異，這與乳腺癌保乳術(shù)后復(fù)發(fā)模式有沖突；沒有明確的肌間淋巴結(jié)的定義。ESTRO指南提示，乳腺保乳術(shù)后與乳房切除術(shù)后的CTV高度統(tǒng)一，但對于絕大部分中國乳房切除患者，采用皮下內(nèi)收5 mm作為前界很難操作；其次，ESTRO強(qiáng)調(diào)根據(jù)血管確定乳腺的邊界，在乳腺定位常規(guī)不進(jìn)行增強(qiáng)掃描的情況下，識別乳腺內(nèi)血管的穿支以及胸外側(cè)動脈并不容易。再次，ESTRO指南對于鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)上界的定義存在一定的靈活性，給我們臨床實(shí)際操作帶來一定的困惑。鑒于這些存在的問題，我們根據(jù)本中心的臨床實(shí)踐，制定了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺癌靶區(qū)勾畫共識。

最近幾年國內(nèi)外一些作者研究了根據(jù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的位置在CT上分布特征來探討RTOG以及ESTRO靶區(qū)共識對于區(qū)域淋巴結(jié)定義的充分 性［21-25］。這些研究所選對象參差不齊，包括Ⅳ期乳腺癌、臨床N3期的患者以及既往未放療的術(shù)后復(fù)發(fā)患者和放療后復(fù)發(fā)患者。分析這些結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果研究對象是首次診斷時(shí)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)患者，幾乎一致顯示82%～92%的淋巴結(jié)包含在ESTRO和（或）RTOG淋巴結(jié)CTV定義的范圍內(nèi)，同時(shí)也顯示放療后區(qū)域復(fù)發(fā)的患者絕大部分病灶仍然在野內(nèi)，提示放療后復(fù)發(fā)不單純與靶區(qū)范圍不夠有關(guān)。

在區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的位置，最常見的遺漏位于鎖骨上后外側(cè)組淋巴結(jié)，10%～48%的復(fù)發(fā)淋巴結(jié)位于鎖骨上后外側(cè)，并且鎖骨上后外側(cè)組復(fù)發(fā)常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。然而，乳腺癌輔助放療后的區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率目前已經(jīng)處于較低的水平，如丹麥82b及82c研究18年的聯(lián)合分析［26］顯示，放療組鎖骨上下的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率為2.2%。MA20研 究［6］顯示，1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者放療后孤立的區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率僅為0.6%。

在臨床上擴(kuò)大鎖骨上照射范圍是否能夠帶來臨床獲益仍然未知。最近對于前哨淋巴結(jié)1～2枚陽性患者的不同處理方式也給我們相似的提示，AMAROS研究［27］和Z0011研究［28］對于腋窩1～2枚陽性前哨淋巴結(jié)的處理方式不同，前者采用腋窩及鎖骨上放療，而后者主要采用保乳的切線野照射，僅1/5的患者加用腋窩及鎖骨上的照射，最終兩個(gè)研究的10年腋窩復(fù)發(fā)率相似，均小于2%，而對照組腋窩清掃后復(fù)發(fā)率均小于1%。盡管在絕對數(shù)值上有差異，但是兩組無病生存和總生存上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性意義。因此，在現(xiàn)代綜合治療的背景下，擴(kuò)大照射野范圍是否能夠帶來生存獲益是值得探索的。

目前沒有確切的臨床病理因素來預(yù)測哪些患者更傾向于鎖骨上后外側(cè)組患者轉(zhuǎn)移，根據(jù)這些回顧性資料和選擇性的病例在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者輔助治療中擴(kuò)大放射治療的范圍需要慎重，但是我們也不排除可能在某些亞組中存在需要預(yù)防照射鎖骨上后外側(cè)組。因此，增加鎖骨上后外側(cè)組照射是否能夠帶來臨床獲益需要開展前瞻性臨床研究。然而，對于術(shù)后輔助治療且長期生存的患者來說，大部分患者可能還是從目前推薦的照射范圍中獲益。

需要指出的是，在設(shè)計(jì)輔助治療照射靶體積的時(shí)候，需要根據(jù)手術(shù)的范圍及治療前的影像學(xué)資料進(jìn)行調(diào)整。如在臨床治療中很多患者進(jìn)行了腋窩第Ⅰ組和第Ⅱ組清掃，勾畫殘留腋窩靶體積的時(shí)候僅需要勾畫腋窩第Ⅲ組以及部分未清掃的第Ⅱ組和肌間淋巴結(jié)，不需要包括完整的腋窩。接受新輔助化療的患者，有的淋巴結(jié)在影像上可能超過了我們目前定義的范圍，因此，在術(shù)后放療的時(shí)候建議完整包括原淋巴結(jié)所在區(qū)域。