虞 梅，梅 琪，韓瑩瑩，翟凌云，沙紅芳，徐祥勇，倪 娟，崔建巍，丁 紅

1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院超聲影像科，上海 200237；

2.復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

原發(fā)性肝癌多在慢性肝炎、肝硬化的基礎上發(fā)生，一般認為，肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)由肝硬化結節(jié)（cirrhotic nodule，CN）、低度異型增生結節(jié)（dysplastic nodule，DN）、高度DN等一系列過程，最終演變?yōu)镠CC。病理學上的DN在組織和細胞結構上與正常肝細胞存在異型，但尚未達到HCC的診斷標準，目前被認為屬于癌前病變［1］。肝內(nèi)異常結節(jié)和準確診斷HCC的影像學方法是提高肝癌檢出率的重要手段。本研究探討超聲造影下肝內(nèi)CN、DN和微小HCC的血流動力學灌注特征，為臨床早期診斷HCC、及時干預和治療、改善患者預后奠定基礎。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2007年3月—2017年12月于復旦大學附屬中山醫(yī)院就診隨訪的符合慢性乙肝診斷標準的患者9 550例，每3～6個月隨訪常規(guī)彩超，每3個月隨訪肝臟相關血生化指標及腫瘤標志物。選擇具備完整資料的肝硬化伴肝內(nèi)結節(jié)的392例患者共551枚結節(jié)作為跟蹤隨訪對象。其中男性235例，女性157例，年齡11～85歲，平均（54.7±12.8）歲，平均隨訪次數(shù)（12.7±14.9）次，隨訪時間24～121個月，平均（51.3±45.1）個月。

選擇標準：① 肝硬化伴肝內(nèi)異常結節(jié)；② 肝硬化不伴有結節(jié)，但有肝癌家族史或相關腫瘤標志物異常；③ 定期隨訪5次以上，資料完整并明確診斷者。

排除標準：① 肝腫瘤直徑大于2 cm，或伴有門靜脈癌栓的晚期腫瘤患者；② 轉移性肝癌患者；③ 失訪或資料不全者。

1.2 儀器及方法

使用Siemens Sequoia 512和S2000、Philips iU22及GE LOGIQ E9彩色超聲儀，腹部凸陣探頭，頻率1～5 MHz。造影劑為聲諾維，59 mg六氟化硫氣體，用5 mL 0.9%的NaCl溶液配制成微泡混懸液。每次根據(jù)每例患者的體質(zhì)量抽取相定量的微泡混懸液1.5～2.5 mL經(jīng)外周靜脈團注，隨后推注5 mL 0.9%的NaCl溶液。實時動態(tài)視頻的形式儲存造影全過程，并定性及定量地分析造影增強方式。

1.3 圖像分析

超聲造影時相定義：以開始注射造影劑后第8～30 s為動脈期，31～120 s為門靜脈期，121～ 360 s為延遲期［2］。

診斷標準：參照國際超聲造影臨床應用指南對肝內(nèi)結節(jié)進行定性診斷。同時，采用德國TomTec公司提供的Sonoliver定量分析軟件，分別選擇病灶區(qū)和鄰近肝實質(zhì)的造影灌注時相和病灶的灌注模式，自動分析兩者的時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）和擬合曲線，直觀地顯示病灶灌注廓清的模式。平均渡越時間是指注射造影劑后感興趣區(qū)從灌注到廓清的時間，即從開始注射造影劑到TIC下降至強度值一半的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析，定量資料由不同數(shù)據(jù)類型選取對應的t檢驗，定量數(shù)據(jù)以表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組551枚定期隨訪的肝內(nèi)結節(jié)中，最終診斷微小HCC 55枚，DN 19枚，CN 477枚。其中55枚HCC均經(jīng)手術后病理學檢查或穿刺活檢病理學檢查證實為HCC；19枚DN中，經(jīng)手術病理學診斷15枚，穿刺活檢病理學診斷4枚；477枚CN中，經(jīng)手術病理學診斷7枚，穿刺活檢病理學診斷6枚，其余結節(jié)由增強CT/MRI的典型增強表現(xiàn)而提示診斷，即動脈期、門脈期和延遲期均為等增強，并符合臨床特征：腫瘤指標正常，隨訪2年以上無明顯變化。

2.1 灰階聲像圖特征

肝內(nèi)551枚結節(jié)的灰階聲像圖表現(xiàn)見表1。其中低回聲346枚（62.8%），高回聲188枚（34.1%），等回聲17枚（3.1%）。不同病灶的大小及出現(xiàn)3種回聲的百分率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表 1 CN、DN和HCC的聲像圖特征比較Tab. 1 Ultrasound patterns of CN, DN and HCC［n (%)］

2.2 超聲造影特征

肝內(nèi)CN、DN和微小HCC的超聲造影特征見表2。55枚HCC中，動脈期高增強46枚，病灶與肝實質(zhì)同步增強7枚，門脈期呈等增強40枚，延遲期低增強48枚。對照國際超聲造影指南的診斷標準，符合典型HCC診斷標準的病灶有47枚（85.5%）。

由表2可見，CN的造影特征以等-等-等的增強方式最多見，占89.5%（427/477）；DN的造影特征以低-等-等的增強方式最多見（圖1），占52.6%（10/19）；微小HCC的造影特征則以高-等-等和高-等-低的增強方式最多見（圖2），占85.5%（47/55）。

表 2 CN、DN和微小HCC的超聲造影表現(xiàn)Tab. 2 Contrast-enhanced ultrasound of CN, DN and small HCC［n (%)］

圖 1 DN超聲造影圖像Fig. 1 Contrast-enhanced ultrasound of DN

圖 2 CN演變?yōu)镠CC的超聲影像Fig. 2 Ultrasound images of evolution process from CN to HCC

2.3 超聲造影灌注參數(shù)特征

肝內(nèi)DN和HCC的超聲造影灌注參數(shù)見表3。 經(jīng)統(tǒng)計，DN和HCC在開始增強時間、達峰時間、開始消退時間和平均渡越時間參數(shù)的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組肝實質(zhì)的平均渡越時間差異無統(tǒng)計學意義。

2.4 超聲造影診斷肝內(nèi)結節(jié)的準確性評估

若以肝內(nèi)結節(jié)的造影劑開始增強時間及消退時間與周圍肝實質(zhì)一致為肝硬化良性CN；若灌注時相為造影劑開始增強晚于周圍肝組織，消退時間與周圍肝組織一致為DN；若灌注時相為造影劑開始增強時間早于周圍肝組織，消退時間早于或與肝實質(zhì)同步，或造影劑與肝實質(zhì)同步增強而早于肝實質(zhì)消退，即為HCC，則本組超聲造影診斷正確的病灶數(shù)分別為445、15和47枚，準確率分別為93.3%、78.9%和85.5%。

表 3 肝內(nèi)DN與微小HCC的超聲造影血流灌注參數(shù)比較Tab. 3 Comparison of perfusion parameters of DN and small HCC on contrast-enhanced ultrasound

表 3 肝內(nèi)DN與微小HCC的超聲造影血流灌注參數(shù)比較Tab. 3 Comparison of perfusion parameters of DN and small HCC on contrast-enhanced ultrasound

There was statistical difference of arrive time, time to peak, wash-out and mean transit time between DN and small HCC (P＜0.05)

Disease N Lesions Mean transit time Arrive time/s Time to peak/s Wash-out/s Lesions/s Liver/s DN 19 27.5±8.5 40.5±10.3 125.0±37.6 53.4±28.6 55.5±30.2 HCC 55 17.4±4.3 25.1±9.7 77.1±34.8 35.4±20.0 53.8±28.8 P value 0.005 0.000 0.000 0.013 0.901

3 討 論

超聲檢查因其普及率高、無創(chuàng)價廉等優(yōu)勢而成為臨床上慢性肝病患者篩查和定期隨訪的常用影像學手段。但肝硬化患者常合并不同性質(zhì)的肝內(nèi)結節(jié)，由于肝區(qū)回聲增粗且不均勻，肝實質(zhì)背景結構異常，CN及其他良惡性小病灶聲像圖不典型，常規(guī)彩色多普勒超聲難以顯示小病灶的血流信號，這些因素導致常規(guī)超聲鑒別診斷肝內(nèi)結節(jié)良惡性的準確率較低［3］。

從肝硬化發(fā)展至HCC的過程中，最早的CN是在肝細胞破壞后，肝組織反應性增生而形成，結節(jié)與周圍肝硬化組織的血流動力學無明顯差異；隨著病變進展，出現(xiàn)了主要由門靜脈供血、少量肝動脈供血的低度DN；進一步向高度異型增生結節(jié)轉變時，結節(jié)內(nèi)肝動脈供血逐漸增加，門靜脈供血逐漸減少；最終發(fā)展為HCC結節(jié)時，通常由肝動脈和門靜脈雙重供血，且以肝動脈供血為主［3-5］。這些血流動力學的變化，常規(guī)超聲很難顯示；超聲造影則具有良好的血流灌注顯像功能，能實時動態(tài)地觀察病灶與肝實質(zhì)的血流灌注時相和灌注模式的變化規(guī)律，顯著提高超聲鑒別診斷肝內(nèi)結節(jié)良惡性的準確率［2-5］。

本組病例中，477枚CN來自325例患者，其中13枚硬化結節(jié)病灶因患者同時存在肝癌病灶而行手術切除。超聲造影顯示，10例動脈期高增強、門脈期和延遲期高/等增強，其余結節(jié)在超聲造影的3個時相均呈等增強，即與肝實質(zhì)同步增強和同步減退。這些增強特征與其病理學檢查顯示的硬化結節(jié)雖然組織結構不同于正常肝組織，但功能及血供與周圍正常肝組織類似，并以門靜脈及少量動脈供血為主，故造影時表現(xiàn)為始終與周圍肝實質(zhì)同步增強。

據(jù)報道，隨著肝硬化病程的進展，結節(jié)內(nèi)正常肝動脈血流逐漸減少，腫瘤新生動脈血流逐漸增多，DN以不斷減少的肝動脈血流為特征，門靜脈血供可保留直至癌變階段［6-7］。多數(shù)研究認為，CT增強掃描以動脈期至延遲期三期呈等密度及低密度多見［8］。本組19枚DN中，10枚動脈期呈低增強，門脈期或延遲期呈等回聲，符合DN的血流動力學表現(xiàn)。其余9枚DN結節(jié)中，8枚動脈期和門脈期均為等增強，3枚延遲期減退；另1枚動脈期高增強，門脈期和延遲期未減退。按照肝腫瘤超聲造影應用指南，這兩種增強方式均符合肝硬化時HCC的診斷標準，導致4枚DN術前超聲造影誤診為HCC。國內(nèi)學者對33例不典型增生結節(jié)的超聲造影研究也報道了8例（24.3%）呈動脈期高增強和延遲期低增強的類似結果［9］，這部分結節(jié)的超聲造影表現(xiàn)難與HCC鑒別，必要時需進行特異性造影劑如普美顯增強MRI或穿刺活檢以明確診斷。

典型HCC的超聲造影特征為動脈期高增強，門脈期或延遲期呈低增強，即病灶的動脈血供明顯增多和門脈血供明顯減少。本組29枚（52.7%）HCC病灶呈現(xiàn)該種增強方式，與DN的造影表現(xiàn)明顯不同，容易鑒別診斷。其余26例微小HCC的增強類型包括三期分別呈高-等-等、等-等-低和等-低-低的方式，即動脈期高增強、門脈期及延遲期等增強，或動脈期增強不明顯、門脈期等增強、延遲期低增強，或動脈期增強不明顯、門脈期及延遲期低增強，尤其在肉眼觀察時有歧義的可能。超聲造影定量分析通過獲取病灶區(qū)與肝實質(zhì)的造影劑灌注TIC，可相對精確地分析病灶的血流灌注特征。DN的TIC形態(tài)表現(xiàn)也較為多樣，本組以曲線上升支低于正常肝臟組織、下降支與周圍肝組織一致最為多見，其余的形式包括曲線上升支略快于正常肝組織、下降支略平緩，或基本與肝實質(zhì)同步上升和下降等形式，不同于典型HCC的曲線形態(tài)。表2的定量參數(shù)則更客觀地顯示了DN與HCC的灌注特征，兩者的開始增強時間、達峰時間、開始消退時間和渡越時間參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩者的肝組織渡越時間差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?？梢?，超聲造影定量分析的灌注參數(shù)有助于DN和HCC的鑒別診斷。TIC量化了超聲造影揭示的病灶內(nèi)血流灌注特征，是反映病灶內(nèi)血流分布的客觀指標，可為肝硬化背景下DN與微小HCC的鑒別診斷提供重要依據(jù)，對指導治療和判斷預后至關重要［10-11］。

當然，本組DN和HCC的造影灌注特征有部分重疊，這也是導致術前超聲造影誤診的主要原因。進一步分析超聲造影顯示動脈期高增強的1例DN，病理學檢查顯示病灶的大部分區(qū)域呈肝細胞異型以外，局部可見異常增生的新生血管，與正常結構的匯管區(qū)同時存在。而分析HCC中呈動脈期等增強、消退相對較晚的9個病灶，7例為高分化型HCC合并脂肪變性，2例為透明細胞型，因高分化HCC病灶內(nèi)可見類門靜脈樣血竇，造影劑由類門靜脈血竇持續(xù)進入病灶導致消退相對較晚，類似的結果也有報道［12-13］。而林滿霞等［9］報道的33例不典型增生結節(jié)中18例（54.6%）出現(xiàn)動脈期高增強，9例（27.3%）呈延遲期低增強，與本研究結果不同。世界超聲醫(yī)學與生物學聯(lián)合會頒布的最新指南指出，延遲期消退呈低增強是肝惡性腫瘤的特征，因此，DN造影后門脈期和延遲期無明顯消退可與延遲期主要呈低增強的典型HCC區(qū)分開。

總之，超聲造影可動態(tài)顯示肝硬化時不同結節(jié)的血流灌注特征，CN以三期等增強為特征；DN以動脈期低或等增強、門脈期和延遲期未見消退為特征；微小HCC以動脈期高增強、門脈期或延遲期低增強為特征。TIC顯示DN平均渡越時間較HCC明顯延長，超聲造影可客觀地反映肝內(nèi)CN、DN及典型HCC的不同血流灌注方式。