朱傳營，蔣馬偉，周仁華，陸冬青，周 晴

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腫瘤科，上海 200092

腦干腫瘤多見于兒童，發(fā)病高峰年齡為6～10歲，占兒童顱腦腫瘤的10%～20%，其中90%為膠質(zhì)瘤，在美國每年有350～400例新發(fā)病例［1］。腦干膠質(zhì)瘤分為腦干內(nèi)彌漫型、局限型和外生型。局限性腫瘤主要見于中腦、腦橋（向背側(cè)外生性生長者）及延髓，而腦橋腫瘤絕大多數(shù)呈浸潤性生長，侵及整個(gè)橋腦和鄰近組織。病理學(xué)上多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤，其中以星形細(xì)胞瘤和極性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤較為多見。80%～90%腦干膠質(zhì)瘤患兒為高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤，病程短、進(jìn)展快，常在較短時(shí)間（數(shù)周至數(shù)月）內(nèi)即引起嚴(yán)重的腦干癥狀。由于腫瘤所處部位外科手術(shù)切除極其困難，甚而手術(shù)被認(rèn)為是禁忌，手術(shù)常為活檢術(shù)［2-3］。目前，兒童腦干膠質(zhì)瘤治療主要采用以放療為主的聯(lián)合治療，但其療效仍然難以令人滿意［4］。特別是彌漫型腦干膠質(zhì)瘤，2年生存率僅10%，5年生存率低于 1%［5］。對(duì)于該病的治療，依然值得進(jìn)一步研究。 尼妥珠單抗（nimotuzumab）是全球第1個(gè)以表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）為靶點(diǎn)的人源化單克隆抗體類藥物，能夠競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合EGFR，阻斷其下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)分化、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤血管生成。此類藥物具有靶向性強(qiáng)、特異性高和不良反應(yīng)輕等特點(diǎn)，并能增強(qiáng)放化療的治療效果［6］。尼妥珠單抗已用于多種成人腫瘤如頭頸部鱗癌、食管癌等并取得了一定的療效，但在腦干腫瘤尤其是兒童腦干腫瘤中的研究較少。本研究擬用尼妥珠單抗聯(lián)合放化療治療兒童腦干膠質(zhì)瘤，以探討其療效和不良反應(yīng)。

1 資料和方法

1.1 患者遴選及分組

這是一項(xiàng)開放性隨機(jī)對(duì)照的探索性單中心臨床研究，所有病例均在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院接受治療。所有入選患兒均滿足如下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并由其家屬或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。本研究始于2010年1月，直至2014年12月完成所有20例兒童腦干膠質(zhì)瘤患兒入組。具體分組如下：第1組7例，尼妥珠單抗聯(lián)合放化療；第2組7例，放化療；第3組6例，單純放療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

2010年1月—2014年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院就診的經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)檢查證實(shí)患有腦干惡性腫瘤的兒童患者，合計(jì)20例預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于4周，體能狀態(tài)卡氏評(píng)分≥60分；臨床檢查項(xiàng)目包括：MRI（結(jié)合磁共振波譜中Cho/Cr、NAA/Cho），臨床內(nèi)科和神經(jīng)學(xué)檢查，心電圖（無嚴(yán)重心律失常），血清分析、肝臟和腎臟功能測(cè)試（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L，血清肌酐水平為正常值上限，血清膽紅素水平小于正常上限的2倍）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：

① 患有其他嚴(yán)重疾病或以前存在嚴(yán)重的身體問題；② 前期行抗腫瘤治療，如化療、免疫治療、放射治療；③ 前期使用過重組人源或鼠源抗體或?qū)贵w具有過敏反應(yīng)；④ 有嚴(yán)重的過敏史或過敏體質(zhì)的患者；⑤ 急性感染難以控制者；⑥ 有經(jīng)常性嘔吐或存在影響藥物口服的情況；⑦ 前期參加過其他臨床試驗(yàn)。

1.4 治療方法與療效評(píng)估

第1組，尼妥珠單抗聯(lián)合放化療：尼妥珠單抗150 mg/m2/周，靜脈滴注，共6周；隨后每2周1次直至疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）；放療采用常規(guī)分割、調(diào)強(qiáng)放射治療，1.8 Gy/次，總劑量為52.2 Gy/29次/6周；化療用替莫唑胺，150 mg/m2，口服，每天1次，連續(xù)5 d，后停藥至第28天，為第1個(gè)療程；第2至第8個(gè)療程，替莫唑胺200 mg/m2，每天1次，連續(xù) 5 d，同樣以28天為1個(gè)療程。第2組，放療聯(lián)合化療；第3組，單純放療。后兩組放射及化療藥物劑量和用法與第1組相同。

在第6、10、22、34、46周進(jìn)行MRI檢查以評(píng)價(jià)腫瘤治療即期療效及患者全身狀況。腫瘤治療效果根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）修訂標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（complete remission，CR）定義為連續(xù)掃描或磁共振增強(qiáng)顯示腫瘤消失，類固醇消失，神經(jīng)苷酯穩(wěn)定或升高；部分緩解（partial remission，PR）定義為超過1個(gè)月以上連續(xù)掃描或磁共振掃描顯示腫瘤體積減少≥50%，類固醇穩(wěn)定或降低，神經(jīng)苷酯穩(wěn)定或升高；PD定義為連續(xù)掃描或磁共振掃描顯示腫瘤體積增加≥25%，神經(jīng)苷酯惡化，類固醇穩(wěn)定或升高。其他情況都?xì)w為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）［7］。對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪和復(fù)查，以總生存期（overall survival，OS）和無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）作為長期療效評(píng)估指標(biāo)。

1.5 不良反應(yīng)

用藥后觀察患者是否存在發(fā)熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、低血壓、定向障礙、氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐升高等藥物相關(guān)不良反應(yīng)，并根據(jù)CTCAE 3.0版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估［8］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS v9.2和SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料進(jìn)行頻數(shù)分析及χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行方差分析，生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線，生存曲線間的差異進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

患兒中位年齡6歲（2～8歲），男性9例，女性11例。其中影像學(xué)診斷9例（45%）：低級(jí)別星形細(xì)胞瘤4例（20%），高級(jí)別星形細(xì)胞瘤5例（25%）；活檢或手術(shù)部分切除病理學(xué)診斷11例（55%）：腦干膠質(zhì)母細(xì)胞瘤2例（10%），星形細(xì)胞瘤Ⅱ級(jí)2例（10%），Ⅲ級(jí)3例（15%），Ⅲ～Ⅳ級(jí)2例（10%），Ⅳ級(jí)2例（10%）。診斷為高級(jí)別膠質(zhì)瘤14例（70%），低級(jí)別膠質(zhì)瘤6例（30%）。尼妥珠單抗用藥的中位時(shí)間為23周（2周～11個(gè)月）。替莫唑胺輔助治療的中位療程為7個(gè)月（2～9個(gè)月）?；純夯厩闆r、治療及療效詳見表1。

表 1 患者基本情況、治療及療效情況Tab. 1 Basic information, treatment and curative effect in the patients

2.2 不同治療方法對(duì)OS、PFS和療效的影響

尼妥珠單抗組聯(lián)合放化療組、放化療組和單純放療組患兒的中位OS分別為11.6、9.7和7.1個(gè)月；其生存曲線之間的差異性經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000 8）。進(jìn)一步對(duì)該3條曲線進(jìn)行析因分析，發(fā)現(xiàn)第1組與第2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.083 6），第1組與第3組間（P=0.005 0）以及第2組與第3組間（P=0.013 4）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組的PFS分別為10.3、8.6和5.6個(gè)月，第1組PFS顯著高于第2組和第3組，其兩兩之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。3組的PR率分別為71.4%、57.1%和50.0%，其間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

2.3 不同級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤對(duì)預(yù)后的影響

根據(jù)治療分組的資料，在第1組和第3組各有1例低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者，而第2組有4例低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者。在不考慮治療方法的情況下，6例低級(jí)別和14例高級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤的中位OS分別為10.6和11.6個(gè)月，兩組生存曲線有交叉，Log-rank檢驗(yàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.699 4）。低級(jí)別與高級(jí)別兩組疾病控制率的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

對(duì)14例高級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，3組患兒的中位OS分別為12.1、8.1和5.8個(gè)月。對(duì)3組生存曲線進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.015 2）。析因分析提示第1組與第2組之間（P=0.026 9）以及第一組與第三組之間（P=0.049 6）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而第2組與第3組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.156 9）。對(duì)三組之間疾病控制率進(jìn)行Fisher確切概率檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.800 2）。

對(duì)這14例高級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤患者是否接受尼妥珠單抗治療進(jìn)行分組，即第1組（尼妥珠單抗組）與另外兩組的合并組（非尼妥珠單抗組）進(jìn)行比較，前者中位PFS和中位OS分別為11.3和12.1個(gè)月；后者分別為6.9和7.1個(gè)月；兩組生存曲線分析，結(jié)果顯示，PFS（P=0.011 9）和OS（P=0.011 9）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組疾病控制率比較采用Fish確切檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.627 0）。

2.4 不良反應(yīng)

所有患兒都出現(xiàn)放療引起的Ⅲ/Ⅳ級(jí)脫發(fā)。第1組中，血液毒性反應(yīng)4例，惡心2例，均為Ⅰ/Ⅱ級(jí)不良反應(yīng)。第1組7例患者共接受尼妥珠單抗155次，僅1例出現(xiàn)發(fā)熱（38.2 ℃）并于次日好轉(zhuǎn)，無低血壓、定向障礙、氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐升高等不良反應(yīng)出現(xiàn)。沒有患兒出現(xiàn)皮疹和過敏反應(yīng)，也無患兒因?yàn)椴涣挤磻?yīng)不能耐受而終止治療，沒有發(fā)現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)。

3 討 論

本研究通過對(duì)20例腦干膠質(zhì)瘤患兒所采用的不同治療方法的治療效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)尼妥珠單抗聯(lián)合放化療對(duì)兒童腦干膠質(zhì)瘤患者有良好的療效，其生存期優(yōu)于單純放射治療者。能顯著改善患者預(yù)后和延長生存期，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 兒童腦干膠質(zhì)瘤以預(yù)后差為主要特征。雖然腦干包括間腦、橋腦和延髓3個(gè)部分，但臨床上發(fā)現(xiàn)腦干膠質(zhì)瘤更好發(fā)于腦橋。由于橋腦為呼吸中樞，因而施行腦干膠質(zhì)瘤切除術(shù)具有很大的風(fēng)險(xiǎn)［9］。手術(shù)有時(shí)僅取活檢以明確病理學(xué)診斷。有相當(dāng)多的患兒僅依賴影像學(xué)（包括CT、MRI等）進(jìn)行診斷。本組研究中45%的患者僅依靠影像學(xué)確診，而有55%的患者得到病理學(xué)檢查證實(shí)。在世界各地有關(guān)兒童腦干膠質(zhì)瘤的診斷也有相類似的比例僅依賴于影像學(xué)檢查進(jìn)行診 斷［1-2，9］。在治療上主要采用放化療等手段。但是治療效果并不理想，預(yù)后和生存期沒有獲得顯著改善［10-12］。

腦干腫瘤以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤多見，膠質(zhì)瘤中又以星形細(xì)胞瘤和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見。本研究有病理學(xué)檢查證實(shí)的11例患者中，9例為星型細(xì)胞瘤，2例為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，與文獻(xiàn)及書籍中的報(bào)道相符合［2-3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，彌漫型腦干膠質(zhì)瘤EGFR過表達(dá)率達(dá)66%［13］。通常情況下腫瘤細(xì)胞EGFR過表達(dá)預(yù)示腫瘤預(yù)后差，但恰恰是這類患者最適合于應(yīng)用抗EGFR單克隆抗體類藥物如尼妥珠單抗。本研究雖然沒有對(duì)腦干膠質(zhì)瘤組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)EGFR表達(dá)的檢測(cè)，但從治療結(jié)果來看，似乎應(yīng)用尼妥珠單抗提高了放療及替莫唑胺對(duì)腦干膠質(zhì)瘤的作用，據(jù)此推測(cè)EGFR過表達(dá)也是腫瘤的特征之一。EGFR過表達(dá)還與腫瘤細(xì)胞對(duì)放化療的抗拒相關(guān)，應(yīng)用尼妥珠單抗即可與腫瘤細(xì)胞的EGFR相結(jié)合，從而有效地消除EGFR的這一作用。

尼妥珠單抗用于兒童彌漫型腦干膠質(zhì)瘤的Ⅱ和Ⅲ期臨床研究率先在德國進(jìn)行［14-15］，在其Ⅲ期臨床研究中，9.8%的神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者病灶PR，65.8%的患者SD，中位PFS為5.9個(gè)月，中位OS為9.7個(gè)月［15］。本研究的結(jié)果與上述Ⅲ期臨床研究結(jié)果非常接近，應(yīng)用尼妥珠單抗聯(lián)合放化療組中位OS達(dá)11.6個(gè)月，放化療組為9.7個(gè)月，而單純放療組為7.1個(gè)月。Kebudi等［16］的一項(xiàng)多中心回顧性研究分析了含尼妥珠單抗的治療方法治療24例兒童彌漫型腦干膠質(zhì)瘤，其中對(duì)7例為PD的患者換用尼妥珠單抗治療，中位OS達(dá)12個(gè)月（7～42個(gè)月），1年和2年OS分別達(dá)42.9%和14.3%。在新近診斷的患者中，中位OS為11個(gè)月（3～35個(gè)月），1年和2年生存率分別為35.3%和11.8%。這些患者對(duì)尼妥珠單抗加化療能耐受，無明顯的不良反應(yīng)。本研究對(duì)高級(jí)別的腦干膠質(zhì)瘤患者應(yīng)用尼妥珠單抗治療者中位OS為12.1個(gè)月，而沒有用尼妥珠單抗治療者中位OS僅為7.1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不良反應(yīng)能為患者所耐受，說明尼妥珠單抗是治療腦干膠質(zhì)瘤的有效方法。本研究從近期療效的最好治療效果來看，尼妥珠單抗聯(lián)合放化療組PR率比較高，達(dá)71.4%，放化療組為57.1%，而單純放療組為50.0%。

本研究還應(yīng)該考慮另外一個(gè)影響因素，那就是膠質(zhì)瘤的分級(jí)，在尼妥珠單抗聯(lián)合放化療組、放化療組和單純放療組分別有1例、4例和1例低級(jí)別的膠質(zhì)瘤。通常情況下高級(jí)別的膠質(zhì)瘤的治療效果遠(yuǎn)低于低級(jí)別的膠質(zhì)瘤［17］，可以想象如果不同級(jí)別的膠質(zhì)瘤在分組時(shí)比較均衡的話，其結(jié)果應(yīng)該更能突顯尼妥珠單抗治療兒童腦干膠質(zhì)瘤的效果。在進(jìn)行生存分析時(shí)同樣應(yīng)考慮不同級(jí)別的膠質(zhì)瘤對(duì)患者預(yù)后的影響。本研究20例兒童腦干膠質(zhì)瘤中有6例為低級(jí)別，14例為高級(jí)別，中位PFS分別為9.2和11.1個(gè)月。高級(jí)別的腦干膠質(zhì)瘤PFS反而略高于低級(jí)別者，這主要是由于低級(jí)別的膠質(zhì)瘤主要分布在放化療組（4/6，66.7%），而其他兩組僅各占1例，而放化療組的所有病例的中位生存期介于尼妥珠單抗組和單純放療組之間，因此出現(xiàn)腫瘤分級(jí)與生存期倒置的原因是由于低級(jí)別的膠質(zhì)瘤在研究人群中的分布過于集中于放化療組的緣故。研究也顯示出尼妥珠單抗在治療低級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤的有效性。

多項(xiàng)臨床研究表明，尼妥珠單抗聯(lián)合放療或放化療在治療神經(jīng)膠質(zhì)瘤包括腦干膠質(zhì)瘤方面顯示出良好的療效［4-6，14-16］，本組研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道是吻合的。本研究在對(duì)高級(jí)別腦干膠質(zhì)瘤的分析中可見尼妥珠單抗直接影響高級(jí)別兒童腦干膠質(zhì)瘤治療的預(yù)后；尼妥珠單抗組在OS和PFS都顯著優(yōu)于非尼妥珠單抗組。

尼妥珠單抗在國內(nèi)外用于治療神經(jīng)膠質(zhì)瘤包括兒童腦干膠質(zhì)瘤已有數(shù)年之久，不良反應(yīng)較為輕微，易于為患者耐受。本組研究中共有7例患兒接受尼妥珠單抗治療，先后共用藥155次，僅1例患者出現(xiàn)發(fā)熱，4例患者出現(xiàn)Ⅰ/Ⅱ級(jí)血液毒性反應(yīng)，所有患者順利完成治療。雖然尼妥珠單抗都與放化療聯(lián)合應(yīng)用，與放化療相比并沒有明顯增加不良反應(yīng)。上述結(jié)果充分說明尼妥珠單抗的安全性，即使重復(fù)使用患兒也耐受良好，這和其他研究結(jié)果相符［4-6］。

到目前為止，腦干膠質(zhì)瘤仍是兒童腫瘤中死亡率較高的疾病。隨著腫瘤學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、分子生物學(xué)、化學(xué)治療學(xué)、放射治療學(xué)、靶向治療學(xué)及免疫治療學(xué)等研究的進(jìn)展，可以預(yù)見不久的將來對(duì)該疾病的治療效果會(huì)得到進(jìn)一步提高。通過檢測(cè)EGFR基因擴(kuò)增、EGFR過表達(dá)水平來預(yù)測(cè)患者對(duì)尼妥珠單抗的反應(yīng)，從而可以有的放矢地應(yīng)用尼妥珠單抗治療對(duì)該藥敏感的小兒腦干膠質(zhì)瘤，有效地提高總體生存期，延緩腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。本研究由于臨床病例數(shù)相對(duì)較少，而且還存在病理學(xué)分級(jí)在各組間的分布不均的因素，因而有必要在今后增加病例數(shù)量，可能的話建議開展多中心研究以驗(yàn)證本研究的結(jié)果，為提高兒童腦干膠質(zhì)瘤治療水平提供客觀科學(xué)的依據(jù)。