蔡堅(jiān)雄 王家爵

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院暨廣東省中醫(yī)院，廣州市 510120，電子郵箱：lacus826@126.com；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省廣州市 510120)

患者價(jià)值觀與偏好(簡(jiǎn)稱患者偏好)是指患者對(duì)于健康及生活的觀點(diǎn)、理念、優(yōu)先排序、期望目標(biāo)和價(jià)值觀，也指?jìng)€(gè)體考慮和對(duì)比不同治療方案的潛在獲益、危害、成本和便利性的過程[1]。價(jià)值觀與偏好因患者的經(jīng)歷和文化背景不同而存在差異，直接影響著患者就醫(yī)的心理、決策與依從性等[2]。

當(dāng)前，如何解決群眾巨大醫(yī)療需求與有限醫(yī)療資源供給之間的矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者就醫(yī)獲得感，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的關(guān)鍵問題之一。因此，本研究基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)，分析在就醫(yī)選擇上我國(guó)患者偏好的特征和影響因素，旨在從患者角度為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中，以主題或題名檢索字段，以“患者價(jià)值觀”“選擇偏好”“就醫(yī)選擇”“個(gè)體偏好”“就診選擇”“患者意愿”“患者選擇”“患者臨床選擇”“偏好側(cè)重”“患者感知”“離散選擇”為檢索詞，檢索2000年1月1日至2017年12月31日期間發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為定性研究(訪談等)、橫斷面調(diào)查、分析性研究(病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究)、隨機(jī)對(duì)照研究、醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)分析。(2)研究對(duì)象為患者群體，包括門診及住院患者。(3)研究?jī)?nèi)容涉及一般患者就診或就醫(yī)過程中對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、設(shè)施、服務(wù)、費(fèi)用、效果等方面的患者偏好及其影響因素。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為個(gè)案報(bào)道；(2)研究對(duì)象為特定人群，如糖尿病患者、心肌梗死患者等；(3)研究?jī)?nèi)容為患者對(duì)具體治療、手術(shù)方式、藥物使用、護(hù)理需求的患者偏好；(4)研究?jī)?nèi)容為患者偏好的單純統(tǒng)計(jì)學(xué)模型與分析；(5)重復(fù)或拆分發(fā)表文獻(xiàn)；(6)學(xué)位論文。

1.4 指標(biāo)收集與分析方法 用Excel收集最終納入文獻(xiàn)的信息，采集內(nèi)容主要包括納入文獻(xiàn)的一般特征(包括文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間及第一作者地區(qū)分布情況、研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì))、患者偏好及其影響因素。文獻(xiàn)的一般特征主要采用描述性分析，患者偏好及其影響因素以頻次進(jìn)行排序，對(duì)于患者偏好的三級(jí)指標(biāo)及二級(jí)影響因素，頻次定義為該指標(biāo)或因素在某篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)則記為1次；對(duì)于患者偏好的一級(jí)/二級(jí)指標(biāo)及一級(jí)影響因素，頻次定義為下一級(jí)指標(biāo)或因素的累積總頻次。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果 共檢索到7 066篇文獻(xiàn)，采用Endnote X4軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，經(jīng)軟件和手工查重分別排除重復(fù)文獻(xiàn)2 953篇和269篇，結(jié)合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要后排除3 688篇，閱讀全文排除81篇，最后合格文獻(xiàn)共75篇。

2.2 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間及第一作者地區(qū)分布情況 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間主要集中在2010年及之后，見圖1。以第一作者所在單位的地區(qū)進(jìn)行分析，位列前5的研究地點(diǎn)依次為廣東省(12篇，16.0%)、山東省(9篇,12.0%)、四川省(8篇,10.7%)、北京市(6篇,0.8%)及江蘇省(6篇,8.0%)、湖北省(5篇，6.7%)。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表年度分布圖

2.3 研究對(duì)象 75篇文獻(xiàn)中，共41篇(54.7%)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，其他文獻(xiàn)為多級(jí)別醫(yī)院的綜合研究，包括省市區(qū)縣醫(yī)院，或一甲(乙)至三甲(乙)各級(jí)醫(yī)院。分別有26篇(34.7%)、15篇(20.0%)文獻(xiàn)以農(nóng)村居民、城市居民為研究人群，20篇(26.7%)文獻(xiàn)未對(duì)研究人群進(jìn)行具體分類(僅描述為患者)，剩余文獻(xiàn)的研究人群包括老年人、知識(shí)女性、兒童、醫(yī)護(hù)人員、專家等；研究人群的年齡主要分布在18～60歲之間，其中有5篇和1篇文獻(xiàn)分別單獨(dú)將老年人與兒童患者作為研究對(duì)象。

2.4 研究設(shè)計(jì)

2.4.1 研究方法和工具：多數(shù)文獻(xiàn)采用橫斷面研究方法，部分文獻(xiàn)采用兩種研究方法，其中采用問卷調(diào)查法57篇(76.0%)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)分析法14篇(18.7%)，訪談法6篇(8.0%)，少數(shù)文獻(xiàn)還采用文獻(xiàn)計(jì)量法、實(shí)地觀察法等。僅有5篇文獻(xiàn)采用了Likert量尺作為調(diào)查工具，量尺尺度為5級(jí)(3篇)、4級(jí)(1篇)或7級(jí)(1篇)，其余均未報(bào)告調(diào)查工具。

2.4.2 樣本抽樣方法與樣本量：文獻(xiàn)的抽樣方法包括隨機(jī)抽樣(38篇，50.7%)、多階段抽樣(13篇，17.3%)、非概率抽樣(5篇，6.7%)、不需使用抽樣方法(3篇，4.0%)，其余16篇(21.3%)未報(bào)告抽樣方法。共68篇文獻(xiàn)報(bào)告了具體樣本量，樣本量范圍為106～1 566 885例，以5 000例以下為主， 其中100～500例18篇，501～1 000例14篇，1 001～5 000例24篇，5 001～10 000例5篇，10 001～100 000例5篇，≥100 001例2篇，另有7篇(9.3%)未報(bào)告樣本量。

2.5 患者偏好及其影響因素

2.5.1 患者偏好指標(biāo)：經(jīng)歸類形成指標(biāo)體系，文獻(xiàn)中涉及的患者偏好指標(biāo)包含一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)各8、15、40個(gè)，見表1?？傤l次位居前5位的一級(jí)指標(biāo)為醫(yī)院技術(shù)水平、醫(yī)院條件、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、便利程度、服務(wù)水平；總頻次位居前5位的二級(jí)指標(biāo)為醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用、交通成本、醫(yī)院設(shè)備及環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)；頻次位居前5位的三級(jí)指標(biāo)為診療質(zhì)量、費(fèi)用高低、醫(yī)院分級(jí)/分等、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、醫(yī)院距離。老年人、女性患者偏好最常見的二級(jí)指標(biāo)分別為醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)療費(fèi)用，農(nóng)村居民、城市居民患者偏好最常見的二級(jí)指標(biāo)均為醫(yī)療技術(shù)水平，見表2。

表1 患者就醫(yī)選擇的偏好指標(biāo)體系(頻次)

表2 不同群體患者就醫(yī)選擇偏好的二級(jí)指標(biāo)

2.5.2 患者偏好的影響因素：納入的75篇文獻(xiàn)主要采用回歸分析及描述性分析對(duì)影響因素進(jìn)行研究。經(jīng)分類整理后，共獲得20個(gè)患者偏好的影響因素，最常見的一級(jí)因素為個(gè)人情況、經(jīng)濟(jì)因素、健康因素；頻次位居前5位的二級(jí)因素為經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、年齡、醫(yī)保支付方式、工作情況，見表3。農(nóng)村居民、城市居民患者偏好最常見的二級(jí)影響因素分別為經(jīng)濟(jì)收入、文化程度，見表4。

表3 患者偏好的影響因素(頻次)

表4 農(nóng)村、城市居民患者偏好的二級(jí)影響因素

3 討 論

3.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究所納入的有關(guān)就醫(yī)時(shí)患者偏好的文獻(xiàn)數(shù)量總體上隨時(shí)間呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，自2010年起明顯增加，這可能與2009年發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)；意見中提出要提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，解決群眾“看病難、看病貴”問題，這使得就醫(yī)時(shí)患者偏好得到更多關(guān)注。納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象主要集中在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和成年患者。開展研究的地區(qū)范圍較廣，但主要以經(jīng)濟(jì)較好的東部省份為主，西北及內(nèi)陸地區(qū)的研究需要加強(qiáng)。

多數(shù)文獻(xiàn)采用橫斷面調(diào)查法進(jìn)行研究，定性訪談法的比例不高，與當(dāng)前開展患者偏好研究的主流趨勢(shì)相似[3]。同時(shí)，分別有21.3%和9.3%的文獻(xiàn)未報(bào)告樣本抽樣方法和樣本量，且多數(shù)研究未報(bào)告調(diào)查工具的具體特征，這可能會(huì)影響相關(guān)研究結(jié)論的可靠性。后續(xù)研究應(yīng)根據(jù)研究目的和對(duì)象的情況，在抽樣方法、樣本量、調(diào)查工具等方面進(jìn)行合理選擇并報(bào)告[4]。

3.2 患者偏好的特征及其影響因素 從指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)來看，在就醫(yī)選擇時(shí)患者首要關(guān)注的是醫(yī)院技術(shù)水平，其次是醫(yī)院條件、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用；在二級(jí)指標(biāo)中，除醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療費(fèi)用外，醫(yī)院設(shè)備及環(huán)境、交通成本、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)等指標(biāo)也是患者就醫(yī)時(shí)較為關(guān)注的指標(biāo)，說明患者的就醫(yī)選擇行為已不再單純受醫(yī)院技術(shù)條件和醫(yī)療費(fèi)用所驅(qū)動(dòng)，就醫(yī)便利性和感受度等個(gè)體偏好因素逐漸得到關(guān)注[5]。因此，在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷、履行患者知情權(quán)和自主選擇權(quán)、平衡技術(shù)最優(yōu)與患者最合適來提供治療方案，將有助于應(yīng)對(duì)當(dāng)前的患者行為決策變化[6]。

老年患者維持傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，比較關(guān)注醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類型等指標(biāo)，體現(xiàn)了老年慢性疾病管理高需求的特性[7]，但也呈現(xiàn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)的趨勢(shì)[8]。女性患者則更關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用和交通成本，可能與女性平均收入、就業(yè)率、育兒任務(wù)等有關(guān)。農(nóng)村與城市居民在就醫(yī)選擇上均較關(guān)注醫(yī)療技術(shù)水平及費(fèi)用，除此之外，前者更關(guān)注醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)與交通成本，而后者更關(guān)注醫(yī)院設(shè)備及環(huán)境與醫(yī)院類型，體現(xiàn)了兩個(gè)人群在交通、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療信息資源等方面的特征差異[9]。但也有研究顯示，農(nóng)村居民中的高收入人群普遍對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)水平不滿意，常愿意支付更高的交通和醫(yī)療費(fèi)用到省市級(jí)醫(yī)院就診，提示在同一人群中，依然需要對(duì)患者偏好進(jìn)行細(xì)化和分類分析[10]。

本研究結(jié)果顯示，除個(gè)人情況、經(jīng)濟(jì)因素外，健康因素也是影響就醫(yī)時(shí)患者偏好的前3位因素之一，提示疾病情況、健康狀況等因素成為體現(xiàn)了疾病疑難程度對(duì)就醫(yī)選擇影響的主要因素。在就醫(yī)決策時(shí)，農(nóng)村居民更容易受經(jīng)濟(jì)收入因素的影響，而城市居民更容易受文化程度的影響，提示了行為決策上的城鄉(xiāng)差異。

3.3 研究的局限性 盡管本研究已系統(tǒng)檢索18年間的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，但也存在以下局限性。首先，從納入文獻(xiàn)數(shù)量上看，國(guó)內(nèi)對(duì)于患者就醫(yī)行為偏好的研究仍不多，可能與我國(guó)患者醫(yī)療信息知情權(quán)等未能充分得到主張有關(guān)[11]；多數(shù)文獻(xiàn)將患者偏好描述為就醫(yī)行為特點(diǎn)、患者就醫(yī)期望等，其研究深度和廣度不足，有待深化。其次，本研究?jī)H納入普通患者門診和住院人群的文獻(xiàn)，未將特殊疾病人群及特定干預(yù)措施作為研究對(duì)象，因此研究結(jié)論的適用范圍有限，但仍對(duì)研究?？苹蛱囟ǜ深A(yù)措施的患者偏好有參考價(jià)值。此外，本研究基于文獻(xiàn)計(jì)量形成的三級(jí)指標(biāo)體系，與原始研究相比可能存在一定的信息損耗及偏倚，從而可能影響指標(biāo)體系的完整性，但通過對(duì)偏好指標(biāo)和影響因素的梳理和系統(tǒng)呈現(xiàn)，有助于其他研究者快速閱讀和參考。

綜上所述，患者就醫(yī)選擇是一種主觀行為，與患者偏好緊密相關(guān)，且患者偏好的個(gè)體和群體差異較大。系統(tǒng)梳理其偏好指標(biāo)和相關(guān)影響因素，不僅有助于患者個(gè)體、醫(yī)務(wù)工作者和管理者等更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療決策，推動(dòng)以人為本的新醫(yī)療理念發(fā)展，也有助于循證實(shí)踐指南的制定[12]，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化資源配置及政策制定。