朱玲玲

（鹽城市大豐人民醫(yī)院藥劑科 江蘇 鹽城 224100）

腎功能不全指的是因多因素作用損害腎小球，致患者機(jī)體代謝發(fā)生紊亂、水電解質(zhì)、酸堿失衡，引發(fā)一系列綜合癥候群。臨床通常將其分為慢性與急性兩種情況，對患者的身心健康與生命安全均造成嚴(yán)重危害[1]。對于腎功能不全患者來講，更易發(fā)生用藥不良反應(yīng)，但是，目前很多醫(yī)生為患者開藥時往往忽略患者腎功能不全問題，醫(yī)囑中可能包含加重腎臟負(fù)擔(dān)的藥物，造成用藥不合理。本文以我院2017年1月—12月收治107例腎功能不全患者為例，分析不合理用藥的情況，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇2017年1月—12月期間我院收治107例腎功能不全患者為對象，包括男性65例，女性42例，患者最低年齡35歲，最高年齡84歲，平均（49.5±1.2）歲，病程時間短則4個月，長則10年，平均病程（2.4±0.3）年。共開具400條醫(yī)囑，每例患者平均（3.74±0.12）條。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全體患者均未接受透析治療；（2）全體患者經(jīng)相關(guān)診斷，均判定為腎功能不全情況。（3）全體患者CCr指標(biāo)均低于60ml/min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除急性腎功能不全患者；（2）排除患嚴(yán)重精神方面疾病的患者。

1.3 方法

參照藥品說明書對患者醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)習(xí)慣逐條核查，判斷用藥對患者有無危害，對結(jié)果進(jìn)行分析，劃分為不需調(diào)整、需調(diào)整、不詳三類，統(tǒng)計并計算各類情況所占比例。

2.結(jié)果

此次107例腎功能不全患者所開具400例醫(yī)囑中，167條醫(yī)囑內(nèi)容無需進(jìn)行藥物調(diào)整，占總醫(yī)囑41.75%，143條醫(yī)囑需接受藥物調(diào)整，占總醫(yī)囑35.75%，90條醫(yī)囑因缺少研究數(shù)據(jù)不詳，占總比22.50%。其中以抗微生物類、中樞系統(tǒng)類、營養(yǎng)類藥物需作出調(diào)整占比最高，各自為84.09%、76.09%、52.63%，而循環(huán)系統(tǒng)類、電解質(zhì)類、泌尿系統(tǒng)類藥物很少進(jìn)行調(diào)整，各自為62.94%、63.16%、67.57%，而維生素、中成藥則因缺少數(shù)據(jù)不詳，各自占比為70.97%、85.71%，見表。

表 腎功能不全住院患者用藥情況分析[n（%）]

3.討論

人體腎臟是主要的代謝器官，一旦患者腎功能不全，藥物的代謝、排泄能力均有所降低，致使藥效發(fā)揮速率減慢，同時使藥物毒性作用增高。那么，就需要適量較少藥量或用藥頻次，尤其是針對一些腎毒性較高的藥物更需謹(jǐn)慎用藥。

對于腎功能不全患者來講，應(yīng)遵循用藥原則包括：（1）醫(yī)師在為患者開具醫(yī)囑，選擇治療藥物時，應(yīng)參照患者具體病情，藥物毒副作用等合理選藥，盡量減小藥物對患者腎功能的作用[2]。（2）降低或盡量避免使用對腎臟具有較強(qiáng)毒性作用的藥品，宜選擇腎毒作用低或無腎毒作用的藥品。（3）重視聯(lián)合用藥時各藥物間的相互作用，尤其注意切勿為患者開具腎毒性強(qiáng)的聯(lián)合藥物。（4）若患者腎功能不全但肝臟功能正常，醫(yī)囑中藥物可選擇能夠雙通道排泄的藥品。（5）參照患者腎臟具體病情合理調(diào)整用藥間隔及用藥劑量，如條件允許，可實時監(jiān)測患者血藥濃度，便于針對性設(shè)定給藥方案。

腎功能不全的患者病情差異性較大，對于腎臟功能的損傷情況也就存在不同，因此在實際治療過程中必須根據(jù)患者實際情況對藥物劑量進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整。臨床在判斷人體腎功能情況時，如選擇血液中尿素氮含量、肌酐含量等數(shù)據(jù)作為參考，則容易受患者自身年齡的影響，尤以老年人的影響程度最大，這是由于老年人群本身就處于腎功能衰退階段，相關(guān)數(shù)值與正常值也就存在差異，就會影響最終結(jié)果判斷時的準(zhǔn)確性，因此通常是以內(nèi)生肌酐的清除率作為最佳參考標(biāo)準(zhǔn)[3]。

目前國外的相關(guān)技術(shù)比較發(fā)達(dá)，采用的是微電腦計算模式，即根據(jù)患者血液中藥物濃度的實時變化情況，結(jié)合患者自身腎功能指標(biāo)對用藥劑量和間隔時間進(jìn)行更加科學(xué)地調(diào)整，該技術(shù)的優(yōu)勢就是能更好地提升用藥方案的針對性，進(jìn)一步預(yù)防藥物毒性不良反應(yīng)的發(fā)生概率。

國內(nèi)在用藥方案改進(jìn)過程中則采用三種不同的方式，分別是直接減量法、延長用藥間隔法、綜合法，這三種改進(jìn)方式是根據(jù)抗菌藥用藥劑量的增減、用藥間隔時間的增加進(jìn)行調(diào)整。①直接減量法。對于腎臟功能不全患者來講，通過降低藥物服用劑量可以縮減排泄量，減輕患者腎功能壓力[4]。患者用藥首次可以正常劑量，之后參照腎臟衰弱程度合理設(shè)定用藥間隔，便于控制用藥最低量，可利用公式計算藥物維持量，即正常血肌酐濃度與腎衰血肌酐濃度比值乘以正常藥物維持量。也可根據(jù)患者腎功能損傷的評估程度進(jìn)行調(diào)整，其中輕度損傷者減至標(biāo)準(zhǔn)劑量的2/3到1/2之間；中度損傷者減至1/2到1/5之間；重度患者則減至1/5到1/10之間。②用藥間隔法。用藥間隔的調(diào)整則需要根據(jù)血檢中藥物濃度監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行，以內(nèi)生肌酐的清除率作為主要指標(biāo)，嚴(yán)格把控氯霉素、氨基糖甙等毒性較強(qiáng)藥物的用藥間隔[5]?？赏ㄟ^不改變用藥量，延長用藥間隔的方法保證治療質(zhì)量，可利用公式計算藥物服用間隔，即腎衰血肌酐濃度與正常血肌酐濃度比值乘以正常用藥間隔。但該方法易使患者短時間內(nèi)血藥濃度增高，且易出現(xiàn)血藥濃度維持時間短、藥效減退的情況。③綜合法。綜合法即上述兩種方法的聯(lián)用。綜合法即可避免直接減量導(dǎo)致的藥效不足情況，也可避免延長用藥時間造成的血藥濃度突然增高問題，效果更佳。

本文針對腎功能不全患者用藥合理性進(jìn)行了詳細(xì)分析，結(jié)果顯示，84.09%的抗微生物類藥物、76.09%的中樞系統(tǒng)類藥物、52.63%的營養(yǎng)類藥物需作出調(diào)整，而62.94%的循環(huán)系統(tǒng)類藥物、63.16%的電解質(zhì)類藥物、67.57%的泌尿系統(tǒng)類藥物很少進(jìn)行調(diào)整，而維生素、中成藥因缺少數(shù)據(jù)不詳。該結(jié)論與高寧舟，沈杰，宋鐘娟[6]等人發(fā)表文章結(jié)論一致。由此證實，目前，腎功能不全住院患者用藥仍存在一定不合理情況，需參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)盡量降低不合理用藥發(fā)生率。

總之，醫(yī)師應(yīng)重視腎功能不全患者用藥安全性問題，參照患者病情、藥效作用途徑等合理選擇藥物重要、用藥時間，盡量降低對患者腎功能的損害，保障患者用藥質(zhì)量及安全。