張曉琳 高敏 楊愛明

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310000）

術(shù)后疼痛常見且容易預(yù)測，但其治療往往是不充分的[1-3]。全腹子宮切除術(shù)（Total abdominal hysterectomy，TAH）常伴隨術(shù)后疼痛和不適的，因此多采用多模式術(shù)后治鎮(zhèn)痛方案[4]?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）得到廣泛應(yīng)用[6]。但阿片類藥物易引起鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等副作用，故需要完善的鎮(zhèn)痛方案以期加速康復(fù)[6]。

腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間并擴(kuò)散至T6-L1平面[7]。在術(shù)后24小時內(nèi)，TAP阻滯降低了嗎啡的需要量，故而阿片類藥物的副作用減少。TAP阻滯減少阿片類藥物引起的副作用，呼吸抑制，從而減少了重癥監(jiān)護(hù)室的插管需求[8]。最近的綜述表明，超聲引導(dǎo)提高了神經(jīng)阻滯的成功率和安全性[7]。

本研究旨在評估超聲引導(dǎo)下腹橫肌阻滯在預(yù)防術(shù)后疼痛方面的有效性，研究TAH患者阿片類藥物的術(shù)后使用量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。50名ASA分級Ⅰ～Ⅱ級、年齡20～70歲的患者在全身麻醉下接受TAH，排除有局麻藥過敏史、凝血功能異常、穿刺部位感染和全身感染者。

1.2 分組

50名患者隨機(jī)分為對照組（n=25）和TAP阻滯組（n=25）。

1.3 麻醉處理

常規(guī)監(jiān)測心電圖，心率，無創(chuàng)動脈血壓和SpO2。靜脈注射芬太尼1～100μg/kg、異丙酚2～3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg麻醉誘導(dǎo)后氣管插管。術(shù)中使用羅庫溴銨0.15mg/kg維持肌松。術(shù)畢肌內(nèi)注射1.5mg/kg雙氯芬酸鈉（最大125mg）縫皮結(jié)束時，在所有患者中使用1mg/ml嗎啡PCA鎮(zhèn)痛，無背景劑量、單次1毫克、鎖定時間15min。此外，TAP阻滯組術(shù)畢行雙側(cè)TAP阻滯。常規(guī)消毒鋪巾，將超聲探頭橫向置于腋前線的腹壁處，使用平面內(nèi)技術(shù)下將貝朗D型神經(jīng)叢刺激針置于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，注射20ml 0.375%羅哌卡因。拔管送PACU。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1、2、4、6、12、16、18和24h各時間點記錄下列參數(shù)：心率，收縮動脈壓，舒張動脈壓，平均動脈壓，VAS，Ramsey鎮(zhèn)靜評分，PCA按壓次數(shù)，首次補救鎮(zhèn)痛時間，惡心和嘔吐及副作用。用VAS評分（0：無，10：最嚴(yán)重）評估疼痛強度，并使用Ramsey鎮(zhèn)靜量表（表1）評估鎮(zhèn)靜。VDS用于評估惡心和嘔吐（0：無惡心，1：輕度惡心，2：中度惡心，3：嚴(yán)重惡心）。VDS評分為2和3的患者給予胃復(fù)安。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組之間患者年齡、身高、體重，BMI或ASA分級無顯著差異（表2）。麻醉和手術(shù)持續(xù)時間在兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。TAP阻滯組中2例（8%）患者出現(xiàn)術(shù)后不良反應(yīng)，對照組有5例（20%），在TAP阻滯組中，一例需要藥物以緩解惡心和嘔吐，一例心動過緩；在對照組中，兩例患者需要藥物治療惡心和嘔吐，兩例出現(xiàn)高血壓，一例出現(xiàn)低血壓。需要補救鎮(zhèn)痛的病例數(shù)量及藥物劑量有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）（表3）。兩組之間心率，收縮動脈壓，平均動脈壓，舒張壓和Ramsey鎮(zhèn)靜評分無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，報告惡心和嘔吐的患者組之間未發(fā)現(xiàn)顯著差異。術(shù)后2、4、6、12、18、24hTAP阻滯組中VAS評分顯著降低，但與對照組相比，術(shù)后1h無顯著差異（P＜0.05，表4）。兩組患者嗎啡的最大劑量和各時間點PCA按壓次數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表5和表6）。術(shù)后1、4、6、12h補救鎮(zhèn)痛需求時間的增加與VAS評分增加相關(guān)。

表1 Ramsey鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 一般資料比較（±s）

表2 一般資料比較（±s）

注：P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

一般資料TAP阻滯組（n=25）對照組（n=25）P ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）3/222/230.493體重（kg）68.0±8.772.1±8.20.096年齡（歲）48.9±7.950.6±6.00.389身高（cm）1.62±0.061.62±0.050.980 BMI（kg/m2）25.8±3.327.3±2.80.088

表3 首次補救鎮(zhèn)痛的時間和病例數(shù)

表4 兩組患者術(shù)后VAS評分（中位數(shù)[最小值—最大值]）

表5 兩組患者嗎啡使用量（mg）

表6 兩組患者PCA嗎啡按壓次數(shù)

3.結(jié)論

75%接受手術(shù)的患者出現(xiàn)急性疼痛，80%疼痛強度為中等和高度[9]。TAH術(shù)后患者需要實施高質(zhì)量小不良反應(yīng)的多模式鎮(zhèn)痛方案[4]。嗎啡等阿片類藥物常用于PCA，是TAH患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分。然而，阿片類藥物副作用明顯，因此為加速康復(fù)及提高患者滿意度，需更優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛方法[4，6]。

周圍神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的一種方法。TAP阻滯的益處已在子宮切除術(shù)中得到證實[4]。在我們的研究中，TAP阻滯組較對照組補救鎮(zhèn)痛的病例數(shù)、劑量和VAS評分顯著較低，兩組之間的嗎啡用量無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究術(shù)后1、2、4、6、12、18、24h嗎啡用量無差異。TAP阻滯組中嗎啡用量最高為39mg，對照組為34mg。兩組之間的補救鎮(zhèn)痛劑量有顯著差異。我們發(fā)現(xiàn)，TAP阻滯組術(shù)后24h的VAS評分顯著低于對照組。術(shù)后1h VAS評分之間的差異可能是由于子宮切除術(shù)引起的疼痛主要是內(nèi)臟疼痛，而TAP阻滯主要治療軀體疼痛。術(shù)后惡心和嘔吐是阿片類鎮(zhèn)痛藥的最常見不良反應(yīng)[10]。在我們的研究中，各組之間Ramsey鎮(zhèn)靜評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，也未觀察到阿片類藥物的其他副作用，如瘙癢，尿潴留和呼吸抑制等。

超聲引導(dǎo)下可以減少由TAP阻滯引起的血管和內(nèi)臟損傷[11]。TAP阻滯的25例患者中沒有發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)阻滯并發(fā)癥。一篇meta分析指出TAP阻滯提供了與阿片類藥物相當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物的使用量，延長了首次補救鎮(zhèn)痛的時間，提供了卓越的鎮(zhèn)痛效果，副作用較少[12]。

超前鎮(zhèn)痛定義為在創(chuàng)傷之前使用藥物，可通過減少傷害性刺激的傳播的來抑制中樞敏化和痛覺過敏[2]，多模式鎮(zhèn)痛旨在多種藥物作用于不同機(jī)制之間產(chǎn)生相加和協(xié)同作用，阿片類藥物和非阿片類鎮(zhèn)痛藥的組合使用可緩解疼痛并減少阿片類藥物相關(guān)副作用，從而提高患者滿意度，加快周轉(zhuǎn)率。

在本研究中，PCA無負(fù)荷劑量導(dǎo)致患者術(shù)后在疼痛中醒來，單獨的TAP阻滯不足以緩解術(shù)后急性疼痛。然而，長期來看，與對照組相比，TAP阻滯提供了更好的鎮(zhèn)痛作用?；谶@些觀察結(jié)果，可以得出結(jié)論，在接受TAH的患者中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可安全有效地緩解術(shù)后疼痛。