楊應(yīng)乾 吳代琴 欒波 王積輝

（1 貴陽市第四人民醫(yī)院足踝外科 貴州 貴陽 550002）

（2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 貴州 貴陽 550004）

Pilon骨折是指車禍、墜落或暴力性砸傷所致的脛骨遠(yuǎn)端與踝關(guān)節(jié)的相鄰面的復(fù)雜性骨折，其發(fā)病率占下肢骨折的1%。Pilon骨折常合并腓骨骨折及較為嚴(yán)重的軟組織受損。因此屬于較難治愈的小腿骨折類型。臨床實踐證實，手術(shù)入路選擇會對Pilon骨折患者預(yù)后產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，前側(cè)和后側(cè)入路手術(shù)所得復(fù)位及固定效果均不盡相同[1]。為探尋高效的復(fù)雜性Pilon骨折手術(shù)入路途徑，筆者嘗試采用前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙切口入路對26例復(fù)雜性Pilon骨折患者進(jìn)行治療?，F(xiàn)將治療效果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月—2018年12月在本院骨科接受診治的52例復(fù)雜性Pilon骨折患者作為研究對象。按照完全隨機抽簽法對52例入選者分組。對照組26例男/女為17/9；年齡19～58（44.51±7.58）歲；致傷原因：交通事故14例、高處墜落7例、其它5例。察組觀26例男/女為17/9；年齡19～58（44.51±7.58）歲；致傷原因：交通事故14例、高處墜落7例、其它5例。兩組骨折患者基線資料間差異不顯著（P＞0.05）。入選者符合“踝關(guān)節(jié)骨折”中AO3和43-C型骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；受傷后脛骨內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹，皮下可見青紫、瘀斑，不能行走、活動；CT檢查顯示踝關(guān)節(jié)畸形且可見骨擦音。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；對所用麻醉藥物不過敏；凝血功能正常；符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差；合并其他嚴(yán)重性疾病，不適宜手術(shù)操作者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)雙切口手術(shù)入路：硬膜外麻醉，止血帶止血。首先取踝后外側(cè)做10cm左右切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜層等，充分顯露清理骨折端（注意軟組織的保護(hù)，預(yù)防骨膜剝離過度），做腓骨的牽拉復(fù)位，放置腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定接骨板對外踝腓骨做固定處理；之后進(jìn)行后踝復(fù)位：在后踝部位植入1塊脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)解剖型的鋼板進(jìn)行固定處理。另外在前內(nèi)側(cè)做長約12cm的切口（注意距離后外側(cè)切口距離≥7cm），檢查脛骨遠(yuǎn)端骨折端損傷情況，依據(jù)受損關(guān)節(jié)面的塌陷情況做撬拔復(fù)位、植骨處理，隨后采用克氏針做臨時性固定，C臂機透視下確保關(guān)節(jié)面是否平整，脛骨前方放置L型接骨板進(jìn)行固定，兩顆空心拉力螺釘對復(fù)位良好的內(nèi)踝骨折塊進(jìn)行固定；再次C臂機透視下檢查骨折端對位情況及關(guān)節(jié)面平整程度，內(nèi)固定物的位置等，確定一切良好后，沖洗切口，放置引流條，縫合并包扎切口。

對照組選擇后外側(cè)手術(shù)入路：麻醉止血等處理同觀察組。以踝后外側(cè)為手術(shù)切口進(jìn)行骨折端復(fù)位，并用克氏針做臨時固定處理，固定則用腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板；之后從腓骨的端肌和拇長屈肌間的肌間隙對Pilon骨折塊進(jìn)行充分暴露，隨后進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位及必要的植骨操作，采用空心螺釘或鋼板螺釘對關(guān)節(jié)面固定。完成上述操作后進(jìn)行內(nèi)踝處理：骨折端暴露，依據(jù)骨折塊大小選擇合適的材料進(jìn)行固定；如出現(xiàn)三角韌帶受損，則需做錨釘固定處理。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組腫脹消退效果：術(shù)后3d，患肢腫脹消退明顯，有皮紋出現(xiàn)，患肢與健康肢體周徑之差＜0.3cm為顯效；術(shù)后4～6d，患肢腫脹有所消退，有皮紋出現(xiàn)，患肢與健康肢體周徑之差達(dá)0.3～0.9cm則為有效；術(shù)后1周，腫脹未消退，未發(fā)現(xiàn)皮紋，患肢與健康肢體周徑之差≥0.9cm則為無效，顯效、有效之和為總有效數(shù)。②用視覺模擬評分法（VAS）評估其術(shù)后2周疼痛程度，總分10分，疼痛程度與評分正相關(guān)。③Mazur評分系統(tǒng)評估兩組術(shù)后2周時踝關(guān)節(jié)臨床癥狀及踝關(guān)節(jié)活動度，總分100分，踝關(guān)節(jié)臨床癥狀及活動度與評分正相關(guān)。④記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

受傷原因、腫脹消退效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況計數(shù)資料均采用（%）描述，組間對比采用χ2檢驗或Fisher精確值；VAS和Mazur系統(tǒng)評分描述用（±s），組間比較用獨立樣本t檢驗。檢驗值均以P＜0.05為差異具有顯著性。

2.結(jié)果

2.1 兩組腫脹消退情況比較

術(shù)后觀察組腫脹消退顯效13例、有效12、無效1例，總有效率96.15%；對照組則分別為8例、10例、8例總有效率69.23%。兩組腫脹消退總有效率間差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組VAS和Mazur系統(tǒng)評分比較

與對照組相比，觀察組VAS評分顯著下降，Mazur系統(tǒng)評分顯著升高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS和Mazur系統(tǒng)評分比較（±s，分）

注：與對照組比，*P＜0.05。

分組nVASMazur系統(tǒng)觀察組263.22±0.88*91.64±7.44*對照組265.17±1.0672.15±7.13

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

3.討論

近年來，隨著交通運輸業(yè)及高空作業(yè)等行業(yè)的快速發(fā)展，Pilon骨折具有明顯上升趨勢。復(fù)雜性Pilon骨折屬于較為嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折類型，患者常合并有關(guān)節(jié)面及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷等合并癥，增加了手術(shù)難度。修復(fù)受損關(guān)節(jié)面、重建關(guān)節(jié)功能是治療Pilon骨折，改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，觀察組腫脹消退效果優(yōu)于對照組，VAS評分低于對照組，Mazur系統(tǒng)評分高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組。表明，該方案效果良好，有助于緩解術(shù)后疼痛，改善患者關(guān)節(jié)功能。該結(jié)果與以往雙切口入路在Pilon骨折治療中所得結(jié)果一致[3]。此外，王偉等報道顯示，雙切口入路手術(shù)對復(fù)雜性Pilon骨折脛骨外側(cè)柱具有更好的復(fù)位效果[2]。分析原因，雙切口入路進(jìn)行手術(shù)，有利于骨折端充分顯露，便于骨折端良好復(fù)位和內(nèi)固定物的植入；術(shù)中充分暴露踝關(guān)節(jié)部位軟組織，可降低骨膜剝離程度，有利于骨折塊的間接復(fù)位及固定；術(shù)中從不同入路對骨折塊進(jìn)行全方位的加強固定，可有效提高固定效果。

綜上，前內(nèi)側(cè)聯(lián)合后外側(cè)雙切口入路治療復(fù)雜性Pilon骨折效果良好，安全性高，患者術(shù)后疼痛輕，功能恢復(fù)快。