孫福寧

（中山市第二人民醫(yī)院ICU 廣東 中山 528400）

搶救和治療重癥患者如ICU傳染病患者時(shí)，需要對(duì)血壓的變化進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控，并對(duì)化驗(yàn)需要的采血工作提供方便、高效的通道，這就需要留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管進(jìn)而采取有創(chuàng)監(jiān)控的辦法。因此，留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管在ICU病房被廣泛應(yīng)用[1]。該研究通過回顧分析我院傳染病ICU 43例重癥患者留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管的相關(guān)臨床資料，對(duì)比彩超機(jī)引導(dǎo)定位穿刺與傳統(tǒng)盲插定位穿刺這兩種方法的插管成功率及患者感染并發(fā)癥的情況，旨在提高患者的搶救率和治療效果。目前本研究取得了一點(diǎn)成果，現(xiàn)將具體研究方法報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月—2018年2月期間，對(duì)我院傳染病ICU重癥患者施行的43例留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管的臨床資料，其中25例采用彩色超聲機(jī)實(shí)時(shí)引導(dǎo)插管的定位為實(shí)驗(yàn)組，男11例，女14例，年齡46±10.36歲，體重為43～72kg；18例采用傳統(tǒng)盲插定位進(jìn)行穿刺為對(duì)照組，其中，男8例，女10例，年齡51±11.25歲，體重為40～70kg。這些患者中，結(jié)核病重癥患者30例；艾滋病重癥患者5例；肝病重癥患者8例；4例其它傳染病重癥患者。兩組均無靜脈穿刺禁忌癥，兩組的臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。該研究中的穿刺置管均由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員來實(shí)施，實(shí)驗(yàn)組在彩超機(jī)引導(dǎo)下置入靜脈導(dǎo)管；對(duì)照組采取傳統(tǒng)盲插法置入靜脈導(dǎo)管，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的臨床資料（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的臨床資料（±s）

組別例數(shù)性別（女 /男）年齡（歲）體重（kg）實(shí)驗(yàn)組2511/1446±10.3650±15.62對(duì)照組188/1051±11.2552±10.48

1.2 方法

對(duì)于彩超機(jī)引導(dǎo)組：準(zhǔn)備彩超儀器（本研究采用日本二郎神彩超機(jī)），并調(diào)試好。穿刺之前，通過彩超機(jī)探測(cè)患者血管的位置，血管的寬度及深度、血管走形及血流情況。需明確血管的管腔是否存在狹窄的情況、血管壁的結(jié)構(gòu)，以及靜脈通道的阻塞情況。最后，根據(jù)彩超機(jī)的探測(cè)結(jié)果選擇出最佳的置管部位并在彩超機(jī)探頭的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。對(duì)于對(duì)照組，采取體表標(biāo)志法進(jìn)行定位并置管，患者的體位及消毒的方法均和實(shí)驗(yàn)組相同。在置管過程中，記錄實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的首次置管成功率、調(diào)整后插管成功率，并記錄置管所需要耗費(fèi)的時(shí)間及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

該研究通過SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，兩組間首次穿刺成功率、調(diào)整后穿刺成功率及出現(xiàn)的并發(fā)癥的比較，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著差異。而兩組間穿刺時(shí)間的比較則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著差異。

2.結(jié)果

2.1 穿刺成功率

彩超機(jī)引導(dǎo)定位組的一次插管成功率為92%，而傳統(tǒng)盲插定位組的一次插管成功率為33%，實(shí)驗(yàn)組的一次插管成功率顯著高于對(duì)照組，且達(dá)到統(tǒng)計(jì)差異顯著（P＜0.001）；彩超機(jī)引導(dǎo)定位組調(diào)整后插管成功率為96.0%（24/25）；而傳統(tǒng)盲插定位組調(diào)整后插管成功率為55.6%（10/18），實(shí)驗(yàn)組調(diào)整后的插管成功率顯著高于對(duì)照組，且達(dá)到統(tǒng)計(jì)差異顯著（P＜0.01），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的穿刺成功率比較（例）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

彩超機(jī)引導(dǎo)定位組與傳統(tǒng)盲插定位組在血管損傷、血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)性感染等發(fā)面的并發(fā)癥比較，傳統(tǒng)盲插定位組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于彩超機(jī)引導(dǎo)定位組（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 穿刺時(shí)間對(duì)比

彩超機(jī)引導(dǎo)定位組的平均穿刺時(shí)間為5±1.23分鐘；而盲插定位組的平均穿刺時(shí)間為10±2.56分鐘。實(shí)驗(yàn)組的穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.01）。

3.討論

3.1 彩超機(jī)引導(dǎo)下重癥患者留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管可提高穿刺成功率

留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管是ICU常用的一種侵入性操作，因?yàn)閾尵群椭委熤匕Y患者如ICU傳染病患者時(shí)，需要有效、安全、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、建立靜脈通路，從而提高患者的搶救成功率及治療效果[2]。然而，之前臨床常采用傳統(tǒng)盲插法進(jìn)行穿刺，僅僅根據(jù)患者體表的解剖標(biāo)志定位，進(jìn)而估測(cè)血管的位置、血管走形等情況，穿刺成功率極低[3]。由表2可看出，彩超機(jī)引導(dǎo)定位組的總插管成功率為96%，而傳統(tǒng)盲插定位組的一次插管成功率為56%。在彩超機(jī)的引導(dǎo)下，穿刺的成功率得到了極大的提升。有研究表明，對(duì)于一些特殊患者，如嚴(yán)重癱瘓難以更換到理想體位，或血管條件差、血流動(dòng)力不穩(wěn)定的危重患者，醫(yī)護(hù)人員難以把握穿刺的部位及深度，因此往往會(huì)導(dǎo)致穿刺失敗而需要反復(fù)穿刺。對(duì)比之下，彩超機(jī)引導(dǎo)下對(duì)重癥患者留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管的穿刺可以使醫(yī)護(hù)人員清楚的觀察到動(dòng)靜脈走向、血管的寬度及深度、血管的血流情況，有無血管阻塞或解剖變異等情況的發(fā)生[4]。除此之外，傳染病ICU重癥患者，需要不斷的采血驗(yàn)血，這就要求提高穿刺成功率，以減少反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)彩超機(jī)數(shù)據(jù)，對(duì)特定患者選擇特定的導(dǎo)管型號(hào)，置管的角度以及合適的動(dòng)靜脈血管。有效減少穿刺針由于患者皮膚組織里的潛行而造成的對(duì)周圍血管組織的損害。

3.2 彩超機(jī)引導(dǎo)下重癥患者留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管可減少并發(fā)癥

傳統(tǒng)盲插法不僅穿刺成功率低，還會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥如血管損傷、血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)性感染[5]。而彩超機(jī)引導(dǎo)下對(duì)重癥患者留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管的穿刺，在彩超機(jī)的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員可清楚的看到穿刺針在血管內(nèi)的走針情況，可幫助醫(yī)護(hù)人員更為直觀地看到穿刺情況，提高一次插管的成功率，避免多次反復(fù)穿刺造成的血管損傷、血栓及導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥[6]。由表3可看出，通過彩超機(jī)引導(dǎo)的穿刺，沒有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥；而傳統(tǒng)盲插法穿刺的患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率為61%。并發(fā)癥的出現(xiàn)，極大了危害了重癥患者的生命健康，而且也增大了治療難度，患者也需承受更大的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.3 彩超機(jī)引導(dǎo)下重癥患者留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管可提高工作效率

由該研究我們可看出，彩超機(jī)引導(dǎo)定位組的平均穿刺時(shí)間在5分鐘左右；而盲插定位組的平均穿刺時(shí)間則在10分鐘左右。彩超機(jī)引導(dǎo)下對(duì)重癥患者留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管的穿刺所需要的穿刺時(shí)間顯著小于傳統(tǒng)的盲插法，這顯著提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，有效的減少醫(yī)護(hù)人員的工作量及工作強(qiáng)度。護(hù)士的工作時(shí)間可以有效的更加全面的分配到其它的護(hù)理工作上。

由該研究結(jié)果可知，利用彩超機(jī)定位可顯著提高留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管的成功率及安全性。與傳統(tǒng)的體表標(biāo)記法相比，彩超機(jī)定位可更為直觀的幫助醫(yī)護(hù)人員清晰的看到血管內(nèi)的走針情況，有效避免穿刺的主觀性與過度依賴以往的臨床經(jīng)驗(yàn)[7]。彩超機(jī)引導(dǎo)下重癥患者留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管更具安全性，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，減少因反復(fù)穿刺造成的血管損傷，血栓形成等并發(fā)癥，保證患者用藥及時(shí)、有效、安全，準(zhǔn)確檢測(cè)有創(chuàng)血壓，從而提高患者的搶救成功率或治療的效果[8]。此外，該操作設(shè)備要求低，難度也相對(duì)較低，值得在ICU病房使用。