尹大維 潘曉明（通訊作者）

（吉林市中心醫(yī)院 吉林 松原 132001）

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，老齡化趨勢(shì)的加劇，腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升。急性缺血性卒中是腦血管疾病中最常見的類型之一，致殘率、致死率較高，具有發(fā)病突然、病情嚴(yán)重、發(fā)展速度快等特點(diǎn)，對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅[1]。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，目前急性缺血性腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)國(guó)民死亡的首要因素，病死率明顯高于日本、歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，且復(fù)發(fā)率居全球之首[2]。這主要是由于我國(guó)對(duì)急性缺血性卒中的治療方法不規(guī)范，未嚴(yán)格遵照“時(shí)間窗”進(jìn)行治療有關(guān)[3]。阿替普酶屬于血栓溶解藥，其中的主要成分為糖蛋白，進(jìn)入機(jī)體后能與賴氨酸殘基、纖維蛋白結(jié)合，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而達(dá)到溶解血栓，控制疾病發(fā)展的目的[4]。本次通過(guò)阿替普酶治療我院2017年9月—2018年9月150例急性缺血性卒中患者，具體報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2017年9月—2018年9月共300例急性缺血性卒中患者300例，根據(jù)患者的入院號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各150例。觀察組中男性89例，女性61例，年齡55～78歲，平均年齡（66.52±7.22）歲，發(fā)病時(shí)間1～5h，平均發(fā)病時(shí)間（3.58±1.06）h。神經(jīng)功能缺損輕度51例，中度56例，重度43例；對(duì)照組中男性87例，女性63例，年齡55～79歲，平均年齡（67.02±7.59）歲，發(fā)病時(shí)間1～6h，平均發(fā)病時(shí)間（3.63±1.11）h。神經(jīng)功能缺損輕度49例，中度57例，重度44例。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組基本資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床確診為急性缺血性卒中[5]；②患者及家屬均自愿參與，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)出血史；②惡性腫瘤；③凝血功能疾??；④合并糖尿病、高血壓等慢性疾病；⑤藥物過(guò)敏或禁忌癥；⑥神經(jīng)病史或認(rèn)知障礙。

1.3 方法

對(duì)照組采用常規(guī)治療，包括血小板聚集、血糖及血壓控制、調(diào)脂、抗凝等；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用阿替普酶治療，給予阿替普酶（注冊(cè)證號(hào)：S20110052，德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & amp；Co.KG）靜脈溶栓，初始劑量為0.9mg/kg。將總量的10%靜脈注射，控制在60s內(nèi)。其他90%勻速靜脈泵入，治療24h后復(fù)查顱腦CT，若患者無(wú)腦出血等不良情況，則再給予阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字：H53020321，云南云龍制藥股份有限公司）100mg/d。兩組均持續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標(biāo)

②治療前及治療后神經(jīng)功能缺損情況[6]。神經(jīng)功能缺損情況通過(guò)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，表示患者神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；②臨床療效[7]。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：治療后NIHSS評(píng)分和治療前相比下降幅度＞90%或無(wú)神經(jīng)缺損情況，可自主完成日常生活及工作為基本治愈；治療后NIHSS評(píng)分和治療前相比下降幅度為46%～90%，基本可完成日常生活及工作為顯效；治療后NIHSS評(píng)分和治療前相比下降幅度為18%～45%，對(duì)日常生活及工作有一定的影響為有效；治療后NIHSS評(píng)分和治療前相比下降幅度未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重影響日常生活及工作為無(wú)效；③治療前及治療后日常生活活動(dòng)能力[8]。日常生活能力通過(guò)Barthel指數(shù)（BI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，表示患者日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)；④不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料通過(guò)（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05，則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組NIHSS評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS評(píng)分均有明顯下降，且組間差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別例數(shù)治療前治療后tP觀察組15014.59±3.856.26±2.0423.4150.000對(duì)照組15014.08±4.4910.20±3.758.1230.000 t-1.05611.304--P-0.1460.000--

2.2 臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.3 治療前后Barthel指數(shù)對(duì)比

治療前，兩組Barthel指數(shù)無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組Barthel指數(shù)均有明顯上升，且組間差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后Barthel指數(shù)對(duì)比（±s，分）

表3 兩組治療前后Barthel指數(shù)對(duì)比（±s，分）

組別例數(shù)治療前治療后tP觀察組15057.24±12.2385.59±10.2321.7770.000對(duì)照組15058.72±11.8573.21±10.5911.1670.000 t-1.06410.298--P-0.1440.000--

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3.討論

急性缺血性卒中主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素導(dǎo)致的血管痙攣、狹窄、閉塞等，從而導(dǎo)致局部腦組織細(xì)胞缺血缺氧死亡的腦循環(huán)障礙性疾病。當(dāng)患者發(fā)病后，梗死區(qū)域的腦細(xì)胞會(huì)因損傷導(dǎo)致壞死，腦細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)可逆性缺血損傷，但仍存在細(xì)胞結(jié)構(gòu)[9]。傳統(tǒng)臨床中主要以血糖血壓控制、顱內(nèi)降壓、抗凝治療等為主，但效果一般，往往難以有效控制疾病的發(fā)展，而早期靜脈溶栓藥物治療，則能使閉塞的血管再通，恢復(fù)腦部血流灌注，從而對(duì)受損的神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)患者神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量。

常規(guī)臨床主要將尿激酶作為靜脈溶栓治療的主要藥物，該藥物為第一代靜脈溶栓藥物，臨床應(yīng)用較多，但該藥物會(huì)產(chǎn)生非特異性纖維溶解作用，可能引發(fā)全身或顱內(nèi)出血、重度過(guò)敏反應(yīng)等，存在安全風(fēng)險(xiǎn)，目前多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已不推薦將尿激酶作為靜脈溶栓治療的首選藥物。阿替普酶是第二代靜脈溶栓藥物，其作用機(jī)制是與血栓表面的纖溶酶原、纖維蛋白選擇性結(jié)合，生成復(fù)合物，將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶發(fā)生溶栓反應(yīng)，但對(duì)血漿中游離纖溶酶原的作用較小，不會(huì)使機(jī)體處于纖溶狀態(tài)，出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，有效提高了治療的安全性，目前已逐漸取代尿激酶，成為靜脈溶栓治療的首選藥物[10]。靜脈溶栓治療建立在血管再通理論上，通過(guò)使閉塞的血管再通起到治療效果，經(jīng)影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)閉塞血管開通，且形態(tài)、血流基本恢復(fù)正常。但閉塞血管再通不意味著遠(yuǎn)端血管床及腦組織恢復(fù)供血，血管再通僅是恢復(fù)供血的基礎(chǔ)條件。當(dāng)溶栓治療成功使血管再通后，若缺血狀態(tài)下的腦組織取得再灌注，則可恢復(fù)一定的功能，避免腦組織壞死，從而控制病情發(fā)展，這也是溶栓治療的核心目的。但即使閉塞的血管再通，也可能出現(xiàn)血管床或腦組織未取得灌注的情況。尤其是在較嚴(yán)重的閉塞性動(dòng)脈病變中，多數(shù)患者存在遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、微循環(huán)閉塞等情況，此時(shí)缺血狀態(tài)下的腦組織難以取得再灌注。當(dāng)有栓塞也不能作為判斷無(wú)灌注的唯一標(biāo)準(zhǔn)，若患者血管有栓塞，但側(cè)支循環(huán)良好，局部腦組織仍可能取得灌注，且無(wú)腦組織損傷情況。這可能是由于當(dāng)逆行性側(cè)支循環(huán)建立后，能使腦組織在無(wú)供血條件下仍維持一定的生命力。

本次結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前，兩組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS評(píng)分均有明顯下降，Barthel指數(shù)均有明顯上升，且組間差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。證明阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中臨床療效明顯，有利于促進(jìn)血栓的溶解，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的神經(jīng)缺損程度。另一方面，阿替普酶具有較強(qiáng)的特異性，治療時(shí)基本不會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)，安全性較高，預(yù)后良好。王曉萍[11]分別通過(guò)阿替普酶、尿激酶靜脈溶栓治療急性缺血性卒中，結(jié)果顯示研究組總有效率、血管再通率高于對(duì)照組，NIHSS低于對(duì)照組（P＜0.05）。與本次結(jié)果相符，證明阿替普酶治療急性缺血性卒中具有較高的可行性及實(shí)用性。阿替普酶不同劑量、不同時(shí)間窗的溶栓療效也存在一定的差別[12]。本次所有患者發(fā)病時(shí)間均≤6h，且所用劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量，因此對(duì)于阿替普酶具體治療劑量、時(shí)間窗的選擇，還有待后續(xù)研究。

綜上所述，阿替普酶治療急性缺血性卒中具有良好的臨床療效，能有效改善神經(jīng)功能缺損癥狀，使患者具備良好的生活能力，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高，值得應(yīng)用。