胡立峰

（山西省忻州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山西 忻州 034000）

現(xiàn)今交通發(fā)展迅速、住所樓層逐漸增高，高發(fā)的交通事故、高空墜地等導(dǎo)致顱腦損傷外傷患者逐年增多，顱腦外傷已是神經(jīng)外科常見的疾病。顱腦外傷早期在臨床中主要治療為顱內(nèi)減壓治療，預(yù)后較差，有較多并發(fā)癥，其中顱腦外傷并發(fā)腦積水是常見并發(fā)癥之一[1]。本文探討40例顱腦外傷并發(fā)腦積水患者經(jīng)腦室-腹腔分流術(shù)（VPS術(shù)）治療后的臨床療效及臨床意義，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2018年4月我院腦外科80例顱腦外傷并發(fā)腦積水患者，按手術(shù)方式不同分為擇期手術(shù)組及同期手術(shù)組，每組患者40例。其中擇期手術(shù)組男性26例，女性14例，年齡12歲～41歲，平均年齡：26.43±4.43歲。40例患者致傷原因：30例交通事故外傷，5例打擊傷，5例跌倒傷。同期手術(shù)組男性22例，女性18例，年齡13歲～40歲，平均年齡：26.12±3.83歲。40例患者致傷原因：35例交通事故外傷，5例打擊傷。80例患者給予CT檢查表明有腦挫裂傷，且有血腫形成?；颊呷朐汉笥?8例患者行開顱去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)治療，2例患者選擇保守治療。兩組基礎(chǔ)資料比較，無顯著差異（P＞0.05），有可比性。兩組患者或家屬均簽署知情同意書，并積極配合治療。

臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)，患者受傷后持續(xù)昏迷不醒，顱內(nèi)壓有明顯增高現(xiàn)象，通過早起減壓治療后，患者意識逐漸清醒，但不久后出現(xiàn)惡化情況，部分患者出出現(xiàn)減壓窗膨隆現(xiàn)象。后期表現(xiàn)：患者表現(xiàn)多樣性，例如，情緒不穩(wěn)、表情淡漠、步態(tài)不穩(wěn)、癡呆、震顫性麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙等，部分患者出現(xiàn)昏迷，可持續(xù)數(shù)月之久。本組研究對象中，均伴有持續(xù)性昏迷或意識狀態(tài)不佳，術(shù)后15d～6個(gè)月中經(jīng)CT檢查顯示患者腦室系統(tǒng)有擴(kuò)大現(xiàn)象，其中以側(cè)腦室擴(kuò)大最顯著[2]。

影像學(xué)表現(xiàn)：經(jīng)CT檢查結(jié)果顯示，患者腦室系統(tǒng)具有擴(kuò)大情況，以側(cè)腦室前角最突出，部分患者表現(xiàn)為第三腦室、鑷角部位有擴(kuò)大，側(cè)腦室周邊有顯著低密度區(qū)，腦室擴(kuò)大情況比腦池嚴(yán)重，以腦溝最常見。通過去骨瓣減壓術(shù)、保守治療后側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，甚至表現(xiàn)為穿透畸形，患者兩側(cè)側(cè)腦室胼胝體角＞120°。

1.2 方法

患者均在出現(xiàn)腦積水表現(xiàn)后行側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)（VPS術(shù)）治療，其方法為：給予患者舒適的仰臥位，采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪單，依據(jù)患者腦積水程度懸著分流管（90～120mmHg中壓型分流管），在顱骨缺損側(cè)選擇穿刺部位：患者額角、側(cè)腦室枕角、三角處，充分暴露骨窗緣，分離管經(jīng)穿刺部位進(jìn)入側(cè)腦室。測量腦脊液壓力，將靜水壓閥門置于耳后，后依次經(jīng)過耳后--頸前--胸壁前皮下隧道--劍突釋放部分腦脊液，后經(jīng)上腹中線及小切口，最后為腹腔[3]。

顱骨修補(bǔ)術(shù)方法為：VPS術(shù)后釋放腦脊液至骨窗腦膜無明顯膨隆時(shí)，在原皮瓣切口基礎(chǔ)上切開頭皮各層，暴露骨窗，分離皮肌瓣，原開顱手術(shù)未進(jìn)行硬腦膜縫合患者，有硬腦膜破損患者需進(jìn)行炎魔縫合、修補(bǔ)，堅(jiān)守進(jìn)入顱內(nèi)，將鈦合金顱骨修補(bǔ)材料修建于窗口相近后塑性周邊，采用鈦釘將材料與骨窗緣固定一起后進(jìn)行逐層縫合[4]。

擇期手術(shù)組患者在腦室--腹腔分流術(shù)（VPS術(shù)）后3～6個(gè)月后，根據(jù)患者身體條件，擇期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。同期手術(shù)組患者同時(shí)進(jìn)行VPS術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者經(jīng)手術(shù)治療后的臨床效果，統(tǒng)計(jì)格拉斯哥昏迷評分（GCS）及格拉斯哥預(yù)后評分（GOS），了解患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 比較圍手術(shù)期GCS、GOS評分

經(jīng)VPS術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)同期治療后，同期手術(shù)組患者的GCS、GOS評分均優(yōu)于擇期手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期GCS、GOS評分比較（±s，分）

表1 兩組圍手術(shù)期GCS、GOS評分比較（±s，分）

組別nGCS評分GOS評分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后擇期手術(shù)組406.38±1.2911.29±2.273.03±1.003.89±0.78同期手術(shù)組406.39±1.4912.89±3.293.05±0.984.58±0.91 P-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)VPS術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)同期治療后，同期手術(shù)組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于擇期手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3.討論

顱腦外傷繼發(fā)惡性顱內(nèi)壓升高，是腦外傷患者死亡的重要因素之一，而去骨瓣減壓術(shù)是臨床中有效的緩解顱內(nèi)壓升高的措施，可緩解對腦干生命中樞的壓迫，提高患者的生命質(zhì)量。

早期去骨瓣減壓術(shù)可顯著降低中的顱內(nèi)壓，但存在大腦代謝紊亂、腦組織功能損傷的不良后果，患者繼發(fā)腦積水的比例增高。腦積水增多嚴(yán)重?fù)p傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)，患者出現(xiàn)長期昏迷不醒等狀況，為緩解顱腦外傷并發(fā)腦積水癥狀，減少腦膨隆出現(xiàn)骨窗疝并發(fā)癥，早期實(shí)施腦室--腹腔分流術(shù)在臨床中公認(rèn)效果最佳。常規(guī)手術(shù)室早期手術(shù)腦室--腹腔分流術(shù)，臨床中認(rèn)為3～6個(gè)月后實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)是最佳時(shí)期，但是研究顯示，患者部分不耐受，VPS分流術(shù)后易出現(xiàn)腦組織塌陷等不良反應(yīng)，腦組織移位是不可避免表現(xiàn)，從而導(dǎo)致機(jī)體病理性代償狀態(tài)延長，妨礙腦神經(jīng)組織恢復(fù)，延長治療及康復(fù)時(shí)間，臨床預(yù)后較差。同期實(shí)施VPS術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)，是根據(jù)改善顱腔物理性功能，從而穩(wěn)定患者顱內(nèi)壓，促進(jìn)顱腦內(nèi)血流逐步穩(wěn)定，從而促進(jìn)神經(jīng)組織及功能恢復(fù)[5-6]。

本次經(jīng)VPS術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)同期治療后，同期手術(shù)組患者的GCS、GOS評分均優(yōu)于擇期手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05），同期手術(shù)組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于擇期手術(shù)組，差異顯著（P＜0.05）。由此可見，腦室-腹腔分流術(shù)+顱骨修補(bǔ)術(shù)臨床效果顯著，并發(fā)癥顯著降低，從而縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。手術(shù)措施增加了手術(shù)協(xié)同作業(yè)性，先實(shí)施VPS術(shù)，靜滴患者顱內(nèi)壓，減少腦積水，在患者腦組織恢復(fù)正常后實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，從而穩(wěn)定顱內(nèi)壓，改善腦血流功能，從而促進(jìn)患者腦組織恢復(fù)，同時(shí)減少手術(shù)次數(shù)，緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力。

綜上所述：腦室-腹腔分流術(shù)同期行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱腦外傷并發(fā)腦積水效果顯著，同期VPS術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)治療比VPS術(shù)后3～6個(gè)月?lián)衿趯?shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)治療效果更為顯著，預(yù)后較好，且并發(fā)癥較少，患者滿意度較高，值得臨床應(yīng)用。