周媚 何旭斌 張小鳳 陳駿 潘小玲

【摘 要】動靜脈內瘺作為終末期腎病患者進行血液透析治療的血管通路之一，具有使用方便、安全，血流豐富，使用壽命長，對患者生活影響少等優(yōu)點。因此在臨床廣泛使用，成為血液透析治療首選的綠色生命通道。但動靜脈內瘺的使用并非終身性，其使用壽命的長短與患者自身的血管情況及對內瘺的維護程度有關，其中護理質量起決定性作用?，F(xiàn)將臨床上動靜脈內瘺在使用中發(fā)生的相關并發(fā)癥進行原因分析及預防護理對策研宄進展綜述如下。長期維持AVF的通暢較為困難，本文旨在分析AVF閉塞的原因及影響AVF使用壽命的危險因素，并找出相應的防治措施。

【關鍵詞】血液透析;動靜脈內瘺閉塞;干預;研究進展

【中圖分類號】R473.5【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）23--02

血管通路是血液透析患者的生命線，包括自體動靜脈內瘺、移植血管內瘺、中心靜脈置管，而自體動、靜脈內瘺具有使用方便、使用壽命長、安全、感染率低、血流量充足、并發(fā)癥少、對患者生活影響小等優(yōu)點，在維持性血液透析患者的血管通路選擇中占優(yōu)勢[1]。但是，自體動、靜脈內瘺也遭受頻繁狹窄和隨后的血栓形成，從而導致內瘺閉塞，這將嚴重影響持續(xù)透析患者的透析療效、生活質量及提高死亡率，導致動、靜脈內瘺閉塞的原因可分為血栓形成狹窄和非血栓形成狹窄2類因此，如何保持內瘺通暢及最大限度地延長內瘺的使用壽命，以保證有效地透析，是值得探討的重要課題[2]。

1 血液透析動靜脈內瘺閉塞的原因分析

1.1 血栓形成：影響AVF的使用壽命 血栓形成是AVF閉塞的主要原因。AVF早期閉塞發(fā)生于術后24h。早期閉塞的自身原因是自身血管條件差，血管彈性降低，動脈硬化，頭靜脈過細不能提供正常的血流量。外科手術原因是吻合的血管扭曲成死結、包扎時不恰當?shù)膲浩妊?、手術中損傷血管內膜、導致水腫、吻合口處小動靜脈剝離不干凈或者是動脈痙攣[3]。內科原因是透析的過程中超濾量過大，導致低血壓，血管充盈度降低，血流量不足，血流速度緩慢，處于高凝狀態(tài)，從而血栓形成。AVF成熟后在使用過程中發(fā)生的閉塞與血黏度增加有關，并且與持續(xù)的低血壓狀態(tài)、糖尿病、血脂高有關系。

1.2 低血壓 在慢性腎衰竭患者透析過程中最常見的并發(fā)癥是癥狀性低血壓，尤其是術后1個月的患者。低血壓是閉塞的獨立危險因素。出現(xiàn)低血壓的原因有低血容量、貧血、血漿膠體滲透壓下降、透析不充分、透析前使用降壓藥物、患有心臟疾病等。其中主要的發(fā)病機制是：透析過程中超濾速度過快，超濾率高于液體從周圍組織間隙中到血管腔的快速再充盈率，所以有效循環(huán)血容量不足[4]。低血容量但不能代償增加心排血量及末梢血管阻力，從而引起低血壓。低血壓的發(fā)生對于AVF有很大的影響：低血壓時血流緩慢，血黏滯度增加，吻合口處容易形成血栓。血壓下降，血流量不足，血管反復抽動造成血管壁受損。低血壓時，血液對血管壁的壓力減弱，血管彈性回縮，血管壁黏膜黏連，造成AVF閉塞。

1.3 血液黏滯度增加及血液高凝狀態(tài) 低血壓、低血流量、過度脫水、組織間隙的水分不能及時進入血管中，血液中固相有形成分增加，導致血液黏稠度增加，血流減慢，很容易引起AVF閉塞。同時，患者促紅細胞生成素用量大，血紅蛋白過多，增長速度過快?；蚧加懈咧Y，會加重血液黏稠，血流緩慢，使AVF閉塞的概率大大增加。腎衰竭患者血液中促凝血因子增多，血小板活化，且血小板對各種刺激的敏感性及凝固性增加，促使血小板凝集素（TXA2）的產(chǎn)生增加，促使血小板聚集;且尿毒癥患者自身的凝血和纖溶系統(tǒng)存在異常，腎衰竭透析患者血液處于高凝狀態(tài)，促使AVF血栓形成發(fā)生閉塞[5]。

1.4 穿刺不當造成內瘺血管損傷 當病人血管條件差，護士又怕穿刺失敗，所以經(jīng)常定點穿刺（區(qū)域穿刺），以提高穿刺成功率。反復定點穿刺造成血管內膜受損、彈性減弱、硬節(jié)瘢痕形 成，局部隆起、瘤樣擴張，而上端狹窄;這些病人容易穿刺失敗， 反復來回穿刺血管損傷，血小板聚集，血管內膜纖維組織增生; 穿刺失敗引起皮下血腫時，周圍組織纖維化，影響內瘺的血液循環(huán)，這些因素加在一起導致血栓形成內瘺閉塞。

2 血液透析動靜脈內瘺閉塞的護理對策

2.1 造瘺前期血管損傷預防及護理 對于慢性腎功能不全患者，在未到終末期前應向患者交代，盡可能不用擬行動-靜脈內瘺術側的上肢血管進行醫(yī)療操作，避免在術側肢體輸液、靜脈注射、抽血、測量血壓及穿刺等。指導患者注意保護局部皮膚完整、清潔，防止術側手臂皮膚抓傷[6]。

2.2 皮下血腫防范及護理透析 結束拔針后正確壓迫止血點是保護內瘺的重要環(huán)節(jié)，正確方法是將3～5cm的無菌紗布包壓于穿刺處，也可先將創(chuàng)口貼貼上后再使用紗布塊壓迫，壓力適當，以既能止血又能感到血管震顫為佳。老年人凝血功能較差，應1h后放松，2h取下紗布，24h內禁止擦洗穿刺點，若患者凝血時間長可適當延長壓迫時間。出現(xiàn)血腫早期24h內給予冷敷，24h后給予熱敷促進吸收，可涂擦喜遼妥軟膏或理療幫助消腫。指導有血腫的內瘺患者禁止肢體負重，應暫停使用，若有大血腫需報告醫(yī)生行手術切開治療。

2.3 采用正確穿刺方法，提高穿刺水平 避免過早使用內瘺，理想的動靜脈內瘺成熟標準應該是靜脈充分擴展，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見分支一般從內瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，切豈定點穿刺，一般選擇離吻合口5cm以上的內瘺作為動脈端的穿刺點，選擇外周靜脈作回路，如動靜脈端在同一條內瘺上，兩端應相距8cm～10cm。穿刺前應充分評估內瘺，通過視、觸、聽等步驟了解內瘺功能和走向，新內瘺由經(jīng)驗豐富的護士穿刺，一針見血，預防皮下血腫。若形成皮下血腫應充分止血，在透析結束后局部冷敷，24h后濕熱敷，并應用具有消除瘢痕、促進愈合、軟化血管、消除血栓作用的喜療妥等軟膏涂抹并按摩15min。

2.4 加強健康宣教，提高內瘺保護意識 正確良好的日常護理是動靜脈內瘺能夠長期使用的一個很重要的環(huán)節(jié)，必須讓病人了解內瘺對其生命的重要性，使病人在主觀上重視，積極配合。血液透析結束后用無菌紗布塊覆蓋穿刺點，再用彈力繃帶包扎，力度以穿刺點不滲血且能清晰捫及造瘺口震顫或血管雜音為宜，15min后首次放松彈性繃帶，之后每隔5min放松1次，直至繃帶完全失去壓力即可，這點需對每例內瘺病人每一次透析結束后交代清楚。平時注意內瘺血管的保護，避免內瘺側提重物，不能把小孩壓在內瘺側手臂上睡覺。教會病人判斷內瘺通暢的方法，每天5次觸摸內瘺有無震顫或血管雜音，如突然雜音消失、內瘺側脹痛，應及時來醫(yī)院檢查。指導病人保持內瘺皮膚的清潔，透析結束當天避免接觸水，防止感染，適當活動內瘺手臂，握橡皮球進行鍛煉。

3 結論

靜脈內瘺閉塞也稱為動、靜脈內瘺失功，是指由各種原因所致暫時或永久性內瘺功能障礙，此現(xiàn)象可嚴重影響血液透析患者的正常治療。因此，對動、靜脈內瘺閉塞的原因進行總結分析價值較高。血栓形成為其主要原因包括低血壓、穿刺點壓迫時間過久、患者依從性差等，對此類患者應加強透析間期內瘺維護宣教，提高患者自我維護意識;非血栓形成的原因包括自身血管條件差及護士穿刺不當?shù)囊蛩?，對此類患者需加強術前前臂鍛煉，術后延長內瘺成熟期，同時選擇穿刺經(jīng)驗豐富護士采取正確穿刺方法進行穿刺，避免反復穿刺造成血管壁損傷，提高穿刺成功率，從而延長患者內瘺使用壽命。

參考文獻

吳愛瓊，湯仙紅，高云，戴永紅.護理干預對維持性血液透析患者內瘺維護的影響[J].中國臨床研究，2012，25（07）：725-726.[2017-09-08].

鄧衛(wèi)瓊，陸金婷.淺論進行血液透析的患者發(fā)生動靜脈內瘺閉塞的原因[J].當代醫(yī)藥論叢，2015，13（05）：70-72.[2017-09-08].

徐瑋，張靜，朱亞梅，馬遜，王蓉花，楊家慧.內瘺使用初期不同拔針時間對血液透析內瘺早期并發(fā)癥影響的研究[J].中國血液凈化，2015，14（11）：692-695.[2017-09-08].

鄢建軍，張仲華，嚴賀，童輝，汪暉.血液透析患者動靜脈內瘺栓塞及影響因素研究[J].護理學雜志，2016，31（01）：26-28+42.[2017-09-08].

譚學惠，馬玲寧，姚艷萍，楊丙藝.維持性血液透析患者動靜脈內瘺中西醫(yī)結合護理效果觀察[J].中西醫(yī)結合護理（中英文），2016，2（10）：76-78.[2017-09-08].

謝攀，彭侃夫.動靜脈內瘺失功后的挽救策略[J].中國血液凈化，2017，16（02）：130-133.[2017-09-08].