周媚 何旭斌 張小鳳 陳駿 潘小玲

【摘 要】動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為終末期腎病患者進(jìn)行血液透析治療的血管通路之一，具有使用方便、安全，血流豐富，使用壽命長，對(duì)患者生活影響少等優(yōu)點(diǎn)。因此在臨床廣泛使用，成為血液透析治療首選的綠色生命通道。但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用并非終身性，其使用壽命的長短與患者自身的血管情況及對(duì)內(nèi)瘺的維護(hù)程度有關(guān)，其中護(hù)理質(zhì)量起決定性作用?，F(xiàn)將臨床上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在使用中發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行原因分析及預(yù)防護(hù)理對(duì)策研宄進(jìn)展綜述如下。長期維持AVF的通暢較為困難，本文旨在分析AVF閉塞的原因及影響AVF使用壽命的危險(xiǎn)因素，并找出相應(yīng)的防治措施。

【關(guān)鍵詞】血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞;干預(yù);研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2019）23--02

血管通路是血液透析患者的生命線，包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺、中心靜脈置管，而自體動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺具有使用方便、使用壽命長、安全、感染率低、血流量充足、并發(fā)癥少、對(duì)患者生活影響小等優(yōu)點(diǎn)，在維持性血液透析患者的血管通路選擇中占優(yōu)勢(shì)[1]。但是，自體動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺也遭受頻繁狹窄和隨后的血栓形成，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，這將嚴(yán)重影響持續(xù)透析患者的透析療效、生活質(zhì)量及提高死亡率，導(dǎo)致動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因可分為血栓形成狹窄和非血栓形成狹窄2類因此，如何保持內(nèi)瘺通暢及最大限度地延長內(nèi)瘺的使用壽命，以保證有效地透析，是值得探討的重要課題[2]。

1 血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析

1.1 血栓形成：影響AVF的使用壽命 血栓形成是AVF閉塞的主要原因。AVF早期閉塞發(fā)生于術(shù)后24h。早期閉塞的自身原因是自身血管條件差，血管彈性降低，動(dòng)脈硬化，頭靜脈過細(xì)不能提供正常的血流量。外科手術(shù)原因是吻合的血管扭曲成死結(jié)、包扎時(shí)不恰當(dāng)?shù)膲浩妊?、手術(shù)中損傷血管內(nèi)膜、導(dǎo)致水腫、吻合口處小動(dòng)靜脈剝離不干凈或者是動(dòng)脈痙攣[3]。內(nèi)科原因是透析的過程中超濾量過大，導(dǎo)致低血壓，血管充盈度降低，血流量不足，血流速度緩慢，處于高凝狀態(tài)，從而血栓形成。AVF成熟后在使用過程中發(fā)生的閉塞與血黏度增加有關(guān)，并且與持續(xù)的低血壓狀態(tài)、糖尿病、血脂高有關(guān)系。

1.2 低血壓 在慢性腎衰竭患者透析過程中最常見的并發(fā)癥是癥狀性低血壓，尤其是術(shù)后1個(gè)月的患者。低血壓是閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。出現(xiàn)低血壓的原因有低血容量、貧血、血漿膠體滲透壓下降、透析不充分、透析前使用降壓藥物、患有心臟疾病等。其中主要的發(fā)病機(jī)制是：透析過程中超濾速度過快，超濾率高于液體從周圍組織間隙中到血管腔的快速再充盈率，所以有效循環(huán)血容量不足[4]。低血容量但不能代償增加心排血量及末梢血管阻力，從而引起低血壓。低血壓的發(fā)生對(duì)于AVF有很大的影響：低血壓時(shí)血流緩慢，血黏滯度增加，吻合口處容易形成血栓。血壓下降，血流量不足，血管反復(fù)抽動(dòng)造成血管壁受損。低血壓時(shí)，血液對(duì)血管壁的壓力減弱，血管彈性回縮，血管壁黏膜黏連，造成AVF閉塞。

1.3 血液黏滯度增加及血液高凝狀態(tài) 低血壓、低血流量、過度脫水、組織間隙的水分不能及時(shí)進(jìn)入血管中，血液中固相有形成分增加，導(dǎo)致血液黏稠度增加，血流減慢，很容易引起AVF閉塞。同時(shí)，患者促紅細(xì)胞生成素用量大，血紅蛋白過多，增長速度過快?；蚧加懈咧Y，會(huì)加重血液黏稠，血流緩慢，使AVF閉塞的概率大大增加。腎衰竭患者血液中促凝血因子增多，血小板活化，且血小板對(duì)各種刺激的敏感性及凝固性增加，促使血小板凝集素（TXA2）的產(chǎn)生增加，促使血小板聚集;且尿毒癥患者自身的凝血和纖溶系統(tǒng)存在異常，腎衰竭透析患者血液處于高凝狀態(tài)，促使AVF血栓形成發(fā)生閉塞[5]。

1.4 穿刺不當(dāng)造成內(nèi)瘺血管損傷 當(dāng)病人血管條件差，護(hù)士又怕穿刺失敗，所以經(jīng)常定點(diǎn)穿刺（區(qū)域穿刺），以提高穿刺成功率。反復(fù)定點(diǎn)穿刺造成血管內(nèi)膜受損、彈性減弱、硬節(jié)瘢痕形 成，局部隆起、瘤樣擴(kuò)張，而上端狹窄;這些病人容易穿刺失敗， 反復(fù)來回穿刺血管損傷，血小板聚集，血管內(nèi)膜纖維組織增生; 穿刺失敗引起皮下血腫時(shí)，周圍組織纖維化，影響內(nèi)瘺的血液循環(huán)，這些因素加在一起導(dǎo)致血栓形成內(nèi)瘺閉塞。

2 血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的護(hù)理對(duì)策

2.1 造瘺前期血管損傷預(yù)防及護(hù)理 對(duì)于慢性腎功能不全患者，在未到終末期前應(yīng)向患者交代，盡可能不用擬行動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺術(shù)側(cè)的上肢血管進(jìn)行醫(yī)療操作，避免在術(shù)側(cè)肢體輸液、靜脈注射、抽血、測(cè)量血壓及穿刺等。指導(dǎo)患者注意保護(hù)局部皮膚完整、清潔，防止術(shù)側(cè)手臂皮膚抓傷[6]。

2.2 皮下血腫防范及護(hù)理透析 結(jié)束拔針后正確壓迫止血點(diǎn)是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)，正確方法是將3～5cm的無菌紗布包壓于穿刺處，也可先將創(chuàng)口貼貼上后再使用紗布?jí)K壓迫，壓力適當(dāng)，以既能止血又能感到血管震顫為佳。老年人凝血功能較差，應(yīng)1h后放松，2h取下紗布，24h內(nèi)禁止擦洗穿刺點(diǎn)，若患者凝血時(shí)間長可適當(dāng)延長壓迫時(shí)間。出現(xiàn)血腫早期24h內(nèi)給予冷敷，24h后給予熱敷促進(jìn)吸收，可涂擦喜遼妥軟膏或理療幫助消腫。指導(dǎo)有血腫的內(nèi)瘺患者禁止肢體負(fù)重，應(yīng)暫停使用，若有大血腫需報(bào)告醫(yī)生行手術(shù)切開治療。

2.3 采用正確穿刺方法，提高穿刺水平 避免過早使用內(nèi)瘺，理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是靜脈充分?jǐn)U展，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見分支一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，切豈定點(diǎn)穿刺，一般選擇離吻合口5cm以上的內(nèi)瘺作為動(dòng)脈端的穿刺點(diǎn)，選擇外周靜脈作回路，如動(dòng)靜脈端在同一條內(nèi)瘺上，兩端應(yīng)相距8cm～10cm。穿刺前應(yīng)充分評(píng)估內(nèi)瘺，通過視、觸、聽等步驟了解內(nèi)瘺功能和走向，新內(nèi)瘺由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士穿刺，一針見血，預(yù)防皮下血腫。若形成皮下血腫應(yīng)充分止血，在透析結(jié)束后局部冷敷，24h后濕熱敷，并應(yīng)用具有消除瘢痕、促進(jìn)愈合、軟化血管、消除血栓作用的喜療妥等軟膏涂抹并按摩15min。

2.4 加強(qiáng)健康宣教，提高內(nèi)瘺保護(hù)意識(shí) 正確良好的日常護(hù)理是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能夠長期使用的一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，必須讓病人了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使病人在主觀上重視，積極配合。血液透析結(jié)束后用無菌紗布?jí)K覆蓋穿刺點(diǎn)，再用彈力繃帶包扎，力度以穿刺點(diǎn)不滲血且能清晰捫及造瘺口震顫或血管雜音為宜，15min后首次放松彈性繃帶，之后每隔5min放松1次，直至繃帶完全失去壓力即可，這點(diǎn)需對(duì)每例內(nèi)瘺病人每一次透析結(jié)束后交代清楚。平時(shí)注意內(nèi)瘺血管的保護(hù)，避免內(nèi)瘺側(cè)提重物，不能把小孩壓在內(nèi)瘺側(cè)手臂上睡覺。教會(huì)病人判斷內(nèi)瘺通暢的方法，每天5次觸摸內(nèi)瘺有無震顫或血管雜音，如突然雜音消失、內(nèi)瘺側(cè)脹痛，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院檢查。指導(dǎo)病人保持內(nèi)瘺皮膚的清潔，透析結(jié)束當(dāng)天避免接觸水，防止感染，適當(dāng)活動(dòng)內(nèi)瘺手臂，握橡皮球進(jìn)行鍛煉。

3 結(jié)論

靜脈內(nèi)瘺閉塞也稱為動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺失功，是指由各種原因所致暫時(shí)或永久性內(nèi)瘺功能障礙，此現(xiàn)象可嚴(yán)重影響血液透析患者的正常治療。因此，對(duì)動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因進(jìn)行總結(jié)分析價(jià)值較高。血栓形成為其主要原因包括低血壓、穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間過久、患者依從性差等，對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)透析間期內(nèi)瘺維護(hù)宣教，提高患者自我維護(hù)意識(shí);非血栓形成的原因包括自身血管條件差及護(hù)士穿刺不當(dāng)?shù)囊蛩?，?duì)此類患者需加強(qiáng)術(shù)前前臂鍛煉，術(shù)后延長內(nèi)瘺成熟期，同時(shí)選擇穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士采取正確穿刺方法進(jìn)行穿刺，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，提高穿刺成功率，從而延長患者內(nèi)瘺使用壽命。

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