馬瑞斌 茹荷燕 王佐

【摘 要】對膽管結石定義為位于左、有肝管分叉以上結石，對臨床上述患者來說，多數合并反復發(fā)作膽管炎，從而引起肝膽管狹窄、肝實質萎縮以及繼發(fā)性膽汁性肝硬化。應肝膽管結石病變較為復雜，且術后并發(fā)癥偏多，結石殘余率均升高，對臨床上述患者早期治療成為肝膽外科難題。隨著后續(xù)醫(yī)學事業(yè)不斷發(fā)展，國家外科學發(fā)展一大趨勢為手術微創(chuàng)化，因此，對肝膽管結石病變治療上，其微創(chuàng)術式治療及療效有了很大進步，文章就對近些年肝膽管微創(chuàng)手術相關治療進展進行總結。

【關鍵詞】肝膽管結石病;微創(chuàng)技術;診斷;治療

【中圖分類號】R72【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）23--01

臨床統(tǒng)計結果證實[1]，對某些流行地區(qū)結果同時，肝膽管結石發(fā)病率高達30～50%，西方國家發(fā)病率偏低，僅為0.6～1.3%，隨著過去幾十年移民，上述地區(qū)發(fā)病率隨之上升。臨床難治膽管疾病之一為肝膽管結石，發(fā)病率約為10%，據統(tǒng)計，約有5～13%肝膽管結石病人會繼發(fā)膽管癌。疾病復雜病理改變下，往往會合并較多并發(fā)癥，因此，對其治療成為肝膽外科難題。隨著對疾病臨床經驗積累，對肝膽管結石相關治療由臨床對癥治療發(fā)展至徹底性治療。常見措施以術式為主，對應原則上遵循“去除病灶，取凈結石，矯正狹窄，通暢引流，防治復發(fā)”[2]。隨著后續(xù)微創(chuàng)事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)學及康復外科事業(yè)等理念、技術先進，對肝膽管結石來說，其手術治療逐漸走向微創(chuàng)化、精準化。文章就肝膽管結石病采用微創(chuàng)技術診斷及治療相關進展進行以下綜述，現報道如下。

1 肝膽管結石診斷技術

B超作為肝膽管結石初步檢查方式，具有方便、簡單、無創(chuàng)優(yōu)勢，檢查期間費用偏低，且適用于篩查。用于病變評估中具有一定局限性，臨床往往結合其他診斷措施綜合考慮。采用CT可系統(tǒng)對各層面照片進行觀察，可獲取肝內結石立體分布情況及肝內膽管系統(tǒng)立體構象，將肝實質病變及膽管系統(tǒng)擴張情況全面展現出來，實際應用診斷價值偏高[3]。CT平掃可將高密度結石及結石遠端膽管擴張形態(tài)展現出來，確診膽總管、肝總管結石。MRI作為肝膽管結石常用影像學方式，利用多序列掃描及圖像重建方式，將肝內外膽道系統(tǒng)結石分布情況清晰顯示出來，判斷是否存在膽道狹窄。MRI平掃下，可顯示結石，并觀察結石遠端膽管擴張程度，用于判斷肝內膽管細胞癌、肝膿腫，但難以定性診斷。因此，常常被用于診斷并發(fā)癥。

2 微創(chuàng)技術治療肝膽管結石

2.1 腹腔鏡肝切除術

對肝膽管結石治療常見一類措施為肝切除，為治療徹底方式，利用肝切除將病變組織、狹窄肝管切除，可有效預防癌變[4]。對肝膽管結石病人來說，反復炎癥引起肝周粘連，因腹腔鏡下開展肝切除術難度較大，為腹腔鏡肝切除術未應用于肝膽管結石病變廣泛因素之一，但腹肝切除術作為肝膽管結石治療標準術式。隨著后續(xù)技術發(fā)展及經驗積累，對國內外部分中心中，肝膽管結石患者應用腹腔鏡肝切除術治療，應用例數逐年增多，并取得滿意成效，累及較多成熟經驗。修典榮，王港[5]研究中提出，對左肝病變患者采取術式上，以腹腔鏡左半肝、左外葉切除術為主。上述研究結果證實，術中出血量、術中輸血及并發(fā)癥發(fā)生率上等各項手術效果指標上，無顯著差異。但對手術時間以及術后住院時間上，腹腔鏡術式優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組。其微創(chuàng)及術后回復上存在一定優(yōu)勢。

2.2 腹腔鏡膽道探查取石術

肝膽管結石病變中，單純肝內膽管結石占比率僅為10%，肝內外膽管結石占比為22.9～35.8%，其余以膽囊結石、膽囊結石合并肝外膽管結石為主，腹腔鏡技術在上述患者中占據著重要地位[6]。對臨床單純肝外膽管結石合并膽囊結石患者，對患者采取腹腔鏡下膽囊切除術聯(lián)合膽道探查術，一類術式下可去除兩類疾患，保留原有括約肌功能，遠期并發(fā)癥率偏低。目前該術式選擇上，以膽總管直徑≥8mm病例為主，降低術后膽道狹窄發(fā)生率。但上述術式應用不足之處為術后T管竇道形成慢，多數患者安全拔除T管時間為4～6周以上。因長期留置T管往往為后續(xù)生活、護理造成一定不便，甚至會引起膽道感染、繼發(fā)結石，甚至表現為T管扭曲、脫落等，影響微創(chuàng)操作效果及評價。

2.3 腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術

傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡用于膽囊結石合并肝外膽管結石治療中，利用內鏡下括約肌切開術及內鏡下乳頭球囊擴張術，上述術式應用能判斷膽總管結石大小及部位，醫(yī)師可需了解肝外膽管解剖情況，為后續(xù)術式順利進展提供指導作用。將腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術操作作為后續(xù)新趨勢，為一類簡單、高效及安全手術操作，用于病人、醫(yī)院及手術醫(yī)師均可獲益。林宇鳳，凌曉鋒[7]研究指出，通過腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術治療，總治療有效率高達100%，輕微并發(fā)癥僅為3.3%。但由于上述術式操作中對設備整體要求偏高，后續(xù)普及仍需一定時日。

3 小結

隨著現代生物醫(yī)學技術以及科學技術不斷發(fā)展，對外科學各個領域中，均將微創(chuàng)理念及操作技術、數字化融入其中，膽道外科也逐步邁入微創(chuàng)時代。因此，要求醫(yī)師術前精確、全面做好評估及規(guī)范，后續(xù)可制定個體化手術方案，使得患者在受到最小創(chuàng)傷下，并獲得最徹底治療及最佳預后。隨著后續(xù)外科學者不斷探索及實踐，后續(xù)研究會不斷深入，并取得令人矚目的成功經驗。

參考文獻

梁力建.“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”至今仍是治療肝膽管結石病的基本原則[J].中華消化外科雜志，2016，15（4）：316-318.

盧綺萍.肝膽管結石病外科治療的歷史與現狀[J].中華消化外科雜志，2015，14（4）：265-267.

何小東，劉喬飛.肝膽管結石病的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2015，14（4）：275-279.

尹大龍，趙冬梅，劉連新等.肝內外膽管結石的外科治療策略[J].醫(yī)學與哲學，2017，38（22）：18-19，24.

修典榮，王港.肝膽管結石病的診治原則[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2016，10（6）：454-457.

禹雪，王玲，王丹丹等.內鏡下Oddi括約肌切開術治療肝內外膽管結石病的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（1）：20-22，32.

林宇鳳（綜述），凌曉鋒（審校）.肝內膽管結石病治療中Oddi括約肌功能的存廢爭議[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（10）：931-935.