馬瑞斌 茹荷燕 王佐
【摘 要】對膽管結石定義為位于左、有肝管分叉以上結石,對臨床上述患者來說,多數合并反復發(fā)作膽管炎,從而引起肝膽管狹窄、肝實質萎縮以及繼發(fā)性膽汁性肝硬化。應肝膽管結石病變較為復雜,且術后并發(fā)癥偏多,結石殘余率均升高,對臨床上述患者早期治療成為肝膽外科難題。隨著后續(xù)醫(yī)學事業(yè)不斷發(fā)展,國家外科學發(fā)展一大趨勢為手術微創(chuàng)化,因此,對肝膽管結石病變治療上,其微創(chuàng)術式治療及療效有了很大進步,文章就對近些年肝膽管微創(chuàng)手術相關治療進展進行總結。
【關鍵詞】肝膽管結石病;微創(chuàng)技術;診斷;治療
【中圖分類號】R72【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019(2019)23--01
臨床統(tǒng)計結果證實[1],對某些流行地區(qū)結果同時,肝膽管結石發(fā)病率高達30~50%,西方國家發(fā)病率偏低,僅為0.6~1.3%,隨著過去幾十年移民,上述地區(qū)發(fā)病率隨之上升。臨床難治膽管疾病之一為肝膽管結石,發(fā)病率約為10%,據統(tǒng)計,約有5~13%肝膽管結石病人會繼發(fā)膽管癌。疾病復雜病理改變下,往往會合并較多并發(fā)癥,因此,對其治療成為肝膽外科難題。隨著對疾病臨床經驗積累,對肝膽管結石相關治療由臨床對癥治療發(fā)展至徹底性治療。常見措施以術式為主,對應原則上遵循“去除病灶,取凈結石,矯正狹窄,通暢引流,防治復發(fā)”[2]。隨著后續(xù)微創(chuàng)事業(yè)不斷發(fā)展,醫(yī)學及康復外科事業(yè)等理念、技術先進,對肝膽管結石來說,其手術治療逐漸走向微創(chuàng)化、精準化。文章就肝膽管結石病采用微創(chuàng)技術診斷及治療相關進展進行以下綜述,現報道如下。
1 肝膽管結石診斷技術
B超作為肝膽管結石初步檢查方式,具有方便、簡單、無創(chuàng)優(yōu)勢,檢查期間費用偏低,且適用于篩查。用于病變評估中具有一定局限性,臨床往往結合其他診斷措施綜合考慮。采用CT可系統(tǒng)對各層面照片進行觀察,可獲取肝內結石立體分布情況及肝內膽管系統(tǒng)立體構象,將肝實質病變及膽管系統(tǒng)擴張情況全面展現出來,實際應用診斷價值偏高[3]。CT平掃可將高密度結石及結石遠端膽管擴張形態(tài)展現出來,確診膽總管、肝總管結石。MRI作為肝膽管結石常用影像學方式,利用多序列掃描及圖像重建方式,將肝內外膽道系統(tǒng)結石分布情況清晰顯示出來,判斷是否存在膽道狹窄。MRI平掃下,可顯示結石,并觀察結石遠端膽管擴張程度,用于判斷肝內膽管細胞癌、肝膿腫,但難以定性診斷。因此,常常被用于診斷并發(fā)癥。
2 微創(chuàng)技術治療肝膽管結石
2.1 腹腔鏡肝切除術
對肝膽管結石治療常見一類措施為肝切除,為治療徹底方式,利用肝切除將病變組織、狹窄肝管切除,可有效預防癌變[4]。對肝膽管結石病人來說,反復炎癥引起肝周粘連,因腹腔鏡下開展肝切除術難度較大,為腹腔鏡肝切除術未應用于肝膽管結石病變廣泛因素之一,但腹肝切除術作為肝膽管結石治療標準術式。隨著后續(xù)技術發(fā)展及經驗積累,對國內外部分中心中,肝膽管結石患者應用腹腔鏡肝切除術治療,應用例數逐年增多,并取得滿意成效,累及較多成熟經驗。修典榮,王港[5]研究中提出,對左肝病變患者采取術式上,以腹腔鏡左半肝、左外葉切除術為主。上述研究結果證實,術中出血量、術中輸血及并發(fā)癥發(fā)生率上等各項手術效果指標上,無顯著差異。但對手術時間以及術后住院時間上,腹腔鏡術式優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組。其微創(chuàng)及術后回復上存在一定優(yōu)勢。
2.2 腹腔鏡膽道探查取石術
肝膽管結石病變中,單純肝內膽管結石占比率僅為10%,肝內外膽管結石占比為22.9~35.8%,其余以膽囊結石、膽囊結石合并肝外膽管結石為主,腹腔鏡技術在上述患者中占據著重要地位[6]。對臨床單純肝外膽管結石合并膽囊結石患者,對患者采取腹腔鏡下膽囊切除術聯(lián)合膽道探查術,一類術式下可去除兩類疾患,保留原有括約肌功能,遠期并發(fā)癥率偏低。目前該術式選擇上,以膽總管直徑≥8mm病例為主,降低術后膽道狹窄發(fā)生率。但上述術式應用不足之處為術后T管竇道形成慢,多數患者安全拔除T管時間為4~6周以上。因長期留置T管往往為后續(xù)生活、護理造成一定不便,甚至會引起膽道感染、繼發(fā)結石,甚至表現為T管扭曲、脫落等,影響微創(chuàng)操作效果及評價。
2.3 腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術
傳統(tǒng)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡用于膽囊結石合并肝外膽管結石治療中,利用內鏡下括約肌切開術及內鏡下乳頭球囊擴張術,上述術式應用能判斷膽總管結石大小及部位,醫(yī)師可需了解肝外膽管解剖情況,為后續(xù)術式順利進展提供指導作用。將腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術操作作為后續(xù)新趨勢,為一類簡單、高效及安全手術操作,用于病人、醫(yī)院及手術醫(yī)師均可獲益。林宇鳳,凌曉鋒[7]研究指出,通過腹腔鏡聯(lián)合內鏡技術治療,總治療有效率高達100%,輕微并發(fā)癥僅為3.3%。但由于上述術式操作中對設備整體要求偏高,后續(xù)普及仍需一定時日。
3 小結
隨著現代生物醫(yī)學技術以及科學技術不斷發(fā)展,對外科學各個領域中,均將微創(chuàng)理念及操作技術、數字化融入其中,膽道外科也逐步邁入微創(chuàng)時代。因此,要求醫(yī)師術前精確、全面做好評估及規(guī)范,后續(xù)可制定個體化手術方案,使得患者在受到最小創(chuàng)傷下,并獲得最徹底治療及最佳預后。隨著后續(xù)外科學者不斷探索及實踐,后續(xù)研究會不斷深入,并取得令人矚目的成功經驗。
參考文獻
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何小東,劉喬飛.肝膽管結石病的診斷與治療[J].中華消化外科雜志,2015,14(4):275-279.
尹大龍,趙冬梅,劉連新等.肝內外膽管結石的外科治療策略[J].醫(yī)學與哲學,2017,38(22):18-19,24.
修典榮,王港.肝膽管結石病的診治原則[J].中華普外科手術學雜志(電子版),2016,10(6):454-457.
禹雪,王玲,王丹丹等.內鏡下Oddi括約肌切開術治療肝內外膽管結石病的療效分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2018,18(1):20-22,32.
林宇鳳(綜述),凌曉鋒(審校).肝內膽管結石病治療中Oddi括約肌功能的存廢爭議[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2016,16(10):931-935.