馬雪

【摘 要】新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院將由規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向質(zhì)量內(nèi)涵轉(zhuǎn)型升級，轉(zhuǎn)型過程中，醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)與壓力，科學(xué)的管理體系是保障醫(yī)院質(zhì)量安全和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。本文通過闡述管理現(xiàn)狀、政策依據(jù)、提出醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)的基本框架，通過管理實踐及管理成效，分享管理體會及管理經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療質(zhì)量;監(jiān)督管理;職能部門

【中圖分類號】R197【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）23--01

新醫(yī)改立足破除以藥養(yǎng)醫(yī)，回歸公立醫(yī)院公益性，隨著醫(yī)改深入，全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)、分級診療、支付制度改革、“一控兩降”、醫(yī)耗聯(lián)動等一系列政策的推出，必將帶來醫(yī)院管理模式的變革，現(xiàn)代醫(yī)院管理將從規(guī)模擴張的粗放型管理，逐步向精細化、科學(xué)化的質(zhì)量內(nèi)涵型轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院面臨管理體系、運行機制、醫(yī)療質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展的全面轉(zhuǎn)型升級。目前很多醫(yī)院沒有建立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，醫(yī)療、護理、院感、藥事等各職能質(zhì)量管理是分分而治，部門內(nèi)部及部門間缺乏質(zhì)量監(jiān)管環(huán)節(jié)，導(dǎo)致管理松散，極易出現(xiàn)管理漏洞。隨著新醫(yī)改政策的不斷推進，政府層面高度關(guān)注人民群眾的健康，深刻分析醫(yī)療機構(gòu)面臨的現(xiàn)狀，如龐大的醫(yī)療機構(gòu)和各級醫(yī)院管理能力的巨大差距;新技術(shù)新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)的患者安全意識和管理能力嚴重不足是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾惡化的兩個核心問題，因此，2016年，原國家衛(wèi)計委在高度凝練總結(jié)我國改革開放以來醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，充分借鑒國際先進做法，頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會令第10號）。《辦法》明確要求，二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負責(zé)人組成，指定或者成立專門部門具體負責(zé)日常管理工作。其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。旨在打破部門間管理壁壘，建立科學(xué)的管理體系、長效的運行機制和有效的監(jiān)管手段，為進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護人民群眾健康權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

一、立梁架柱，建體系

《國務(wù)院印發(fā)深化醫(yī)衛(wèi)體制改革的通知》明確提出各公立醫(yī)院要全面深化改革，初步建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的管理體制和治理機制。要求公立醫(yī)院加強管理，做到精細化、科學(xué)化。《辦法》首先明確建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度，包括建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度。建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險管理制度控建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系。其次，明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體、組織形式、工作機制和重點環(huán)節(jié)。明確醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任主體，醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。要求醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制，理順工作機制。對門診、急診、藥學(xué)、醫(yī)技等重點部門和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理提出明確要求。三是強化監(jiān)督管理和法律責(zé)任。近年來，隨著公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，社會老齡化疾病譜的變化，全民醫(yī)保帶來的就醫(yī)需求的增加，支付制度的改革，醫(yī)院如何在提效率、增效益的同時做到保質(zhì)量、保安全？我院依據(jù)《辦法》精神，探索基于“一個中心、二條主線、三個要素、四級網(wǎng)絡(luò)、五大體系”的管理思路，構(gòu)建形成一套符合自身發(fā)展的醫(yī)療質(zhì)控體系和監(jiān)督模式，應(yīng)用于管理實踐并取得實效。

二、實施“一二三四”戰(zhàn)略，開展全面質(zhì)量管理

1.建立一個以“患者為中心”的服務(wù)理念。提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程。設(shè)立多形式的掛號方式，開展全年無假日門診、建立多種綠色通道，提供志愿者服務(wù)，等多種便民措施;在便民的同時，創(chuàng)新服務(wù)模式，創(chuàng)立門診一站式服務(wù)中心、一站式預(yù)約中心、住院服務(wù)中心，床位集中管理，急診分診模式等便民惠民措施，增加了患者就醫(yī)的獲得感，患者滿意度排名。2018年醫(yī)管中心滿意度綜合評分96.92，名列醫(yī)管中心市屬醫(yī)院第一名。

2.圍繞”質(zhì)量和安全”兩條主線，把好醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)。兩者缺一不可，相輔相成。日常重點質(zhì)控病案質(zhì)量、落實核心制度和患者安全十大目標(biāo)，運用臨床路徑、DRG及PDCA等管理工具規(guī)范醫(yī)師行為、提高病種質(zhì)量與產(chǎn)出，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

3.基于“結(jié)構(gòu)-環(huán)節(jié)-終末”質(zhì)量要素，建立全面質(zhì)量管理。質(zhì)量安全的基礎(chǔ)是結(jié)構(gòu)要素的合理配置、規(guī)范與完善，主要包括人、設(shè)備、技術(shù)、制度和效率。在結(jié)構(gòu)要素的基礎(chǔ)上，加強過程管理，重要監(jiān)督重點科室、重點環(huán)節(jié)和重點時段如急診科、產(chǎn)科、新生兒、重癥病房、內(nèi)鏡室和透析室等;圍術(shù)期、輸血、交接班、危重癥搶救、VTE防控等;夜班、節(jié)假日等要定期、重點督查。終末質(zhì)控是對結(jié)構(gòu)和環(huán)節(jié)質(zhì)控的整體評價，三者相互支撐，相互促進。

4.建立“院級-職能-科級-個人”四級質(zhì)控管理網(wǎng)。形成決策、監(jiān)督、執(zhí)行三級層面，成立涵蓋醫(yī)療、安全、護理、藥事、院感、輸血、病案、臨床技術(shù)應(yīng)用、倫理、器官移植、等各委員會，充分發(fā)揮專家治院的作用。同時鼓勵全員參與管理，鼓勵不良事件上報，倡導(dǎo)安全文化。在全院開展危急值報告管理和VTE風(fēng)險評估與預(yù)防、加強高?；颊唢L(fēng)險防范，2019年上半年住院危急值合格率97.73%較2018年同比增加2.35%。2019年VTE首次風(fēng)險評估率由年初的43.37%提高到目前89.03%。提高全員對危急值和VTE風(fēng)險認知和防控能力。

三、構(gòu)建五大支撐體系，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。包括組織體系、標(biāo)準(zhǔn)體系、指標(biāo)體系、評價考核體系和改進體系。

1.組織體系是決策貫徹落實的基礎(chǔ)與保障。我院實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制。在垂直管理的基礎(chǔ)上引入扁平化管理，成立醫(yī)務(wù)部、人力資源部和后勤運營部，提高管理效率。依據(jù)國家衛(wèi)健委《2010年三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》、北京市衛(wèi)健委《2008年醫(yī)院管理評價標(biāo)準(zhǔn)》、北京市醫(yī)管中心《北京市屬醫(yī)院績效考核標(biāo)準(zhǔn)》制定我院醫(yī)院管理制度及《目標(biāo)管理與質(zhì)量控制重點檢查內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)》，每月對重點項目進行督查、評價與考核，并根據(jù)實際管理需要不斷更新標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進。

2.建立科學(xué)的指標(biāo)體系。指標(biāo)體系是醫(yī)療質(zhì)量評價的基礎(chǔ)和重要工具，其維度、內(nèi)涵及意義至關(guān)重要。指標(biāo)設(shè)定應(yīng)遵循可獲取、可評估的原則，涵蓋效率、質(zhì)量、安全、效益和滿意度五個維度。

3.績效考核體系。在標(biāo)準(zhǔn)體系和指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，我院建立了基于預(yù)算的激勵與約束的績效考核體系。根據(jù)改革不同階段，調(diào)整效率和質(zhì)量維度權(quán)重，充分發(fā)揮績效指揮棒的引導(dǎo)作用，有效激勵職工工作的積極性，同時也通過績效約束機制，促進質(zhì)控。

2018年底我院啟動病案專項質(zhì)控計劃，其中包括病案專項績效方案，2019年上半年較整改前明顯改善。

4.通過督查、反饋、評價、考核和培訓(xùn)，建立以問題為導(dǎo)向持續(xù)改進體系。

5.1 督查抓落實 成立院科兩級采用日常、專項和聯(lián)合等多種督查模式，有效落實醫(yī)療安全核心制度和患者安全十大目標(biāo)。

5.2 管理出質(zhì)量 2012年我院作為北京市醫(yī)改試點單位，承擔(dān)了北京市醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革5項任務(wù)。探索并踐行了醫(yī)藥分開、法人治理、支付制度改革和服務(wù)流程改進等改革舉措。通過“穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、提效率、增效益”管理方針，在醫(yī)管中心績效考核中，連續(xù)5年獲得前五的好成績。

四、經(jīng)驗和體會

醫(yī)療質(zhì)量管理重在健全管理體系、規(guī)范管理制度、提高安全意識、強大執(zhí)行力、高效的團隊協(xié)作和強大的信息化的支撐，才能充分保障醫(yī)院質(zhì)量安全。

結(jié)束語

在實踐工作中，質(zhì)控管理和督查工作仍存在很多困難，還需要我們投入更對的人力資源，為保證醫(yī)療安全履行自己應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)。

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