曾春輝

【摘 要】目的：探究腹腔鏡治療急性腸梗阻的臨床效果。方法：回顧2015年10月至2018年10月腹腔鏡下手術(shù)治療急性腸梗阻患者的臨床資料，分析治療經(jīng)過。結(jié)果：本組34例患者，粘連性腸梗阻21例，直腸腫瘤8例，結(jié)腸腫瘤5例。粘連性腸梗阻患者中行粘連松解15例，粘連松解+腸部分切除6例;直腸癌行根治6例，乙狀結(jié)腸造口2例;結(jié)腸癌行根治4例，姑息性手術(shù)1例。所有患者術(shù)后恢復(fù)理想，圍手術(shù)期無死亡病例。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在腸梗阻患者的治療效果好，該方法安全、可行，值得在臨床工作中應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;急性腸梗阻;手術(shù)治療

【中圖分類號】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）23--01

急性腸梗阻是因?yàn)槟c內(nèi)外各種原因?qū)е碌哪c道機(jī)械性梗阻，是普外科常見急腹癥之一，可引起一系列局部或全身病理變化，具有病情發(fā)展多較快，臨床治療難度大的特點(diǎn)，因此恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┊惓Ｖ匾?。在選擇實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，合理的手術(shù)方案，在預(yù)后和加快病情好轉(zhuǎn)方面均占有較大的優(yōu)勢。隨著腹腔鏡診療技術(shù)快速發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于消化道疾病的診療。本文回顧分析34例腹腔鏡下急性腸梗阻的手術(shù)治療資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月至2018年10月筆者所在醫(yī)院開展的腹腔鏡下急性腸梗阻患者的為研究對象，所有患者均符合急性腸梗阻的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)術(shù)前評估，無明顯手術(shù)禁忌癥。34例患者，男性23例，女性11例，年齡32-76歲，平均年齡65.4歲。其中粘連性腸梗阻21例，結(jié)直腸癌伴腸梗阻13例。合并癥：高血壓17例、糖尿病8例、貧血7例。

1.2 治療方法

1.2.1 患者術(shù)前常規(guī)內(nèi)科保守治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、作胃腸減壓，給予禁食、抗感染等處理，合并癥相應(yīng)處理。

1.2.1 所有患者均行腹腔鏡下腸梗阻手術(shù)治療?；颊咴跉夤懿骞苋砺樽硐?，根據(jù)術(shù)前診斷腸梗阻的類型、腹壁有無瘢痕及瘢痕分別情況，選擇合適部位建立CO2氣腹，置入穿刺鞘，探查腹腔，明確腸梗阻病因。根據(jù)不同病因，選擇不同的手術(shù)方式[1]。對粘連性腸梗阻，采用粘連松解術(shù)。對不能松解及松解后見腸管明顯纖維化狹窄者、腸管壞死者，取腹壁小切口，拖出切除吻合。對癌性腸梗阻，確定腫瘤部位，對可切除者，分離相應(yīng)系膜，根部處理血管，通過腹壁小切口將病變切除。對癌腫晚期患者考慮其近端腸造口術(shù)。

2 結(jié)果

34例患者，粘連性腸梗阻21例，直腸腫瘤8例，結(jié)腸腫瘤5例。粘連性腸梗阻患者中行粘連松解15例，粘連松解+腸部分切除6例;直腸癌行根治根治性手術(shù)6例，乙狀結(jié)腸造口2例;結(jié)腸癌行根治性手術(shù)4例，姑息性手術(shù)1例。所有患者術(shù)后恢復(fù)理想，無切口感染、吻合口漏，圍手術(shù)期無死亡病例。

3 討論

急性腸梗阻是臨床常見的急腹癥，征象復(fù)雜多變，起病急，病情進(jìn)展速度快，處理相對困難[2]。臨床以腹肌緊張、腹部包塊、腸鳴音消失或者減弱等臨床表現(xiàn)為主。臨床主要通過腹部平片對患者腸梗阻癥狀進(jìn)行觀察。CT診斷檢查準(zhǔn)確率較高，其對腸腔外實(shí)性包塊、積液情況能夠準(zhǔn)確的診斷，還能將導(dǎo)致的病因找出，并準(zhǔn)確的確定梗阻位置，為進(jìn)一步開展手術(shù)治療奠定良好的基礎(chǔ)[3]。盡早解除腸梗阻是改善患者預(yù)后關(guān)鍵，但在解除患者腸梗阻時(shí)，還應(yīng)糾正患者機(jī)體紊亂的生理狀態(tài)[4]。現(xiàn)階段，臨床上治療急性腸梗阻患者的方法包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療以糾正患者機(jī)體紊亂的生理狀態(tài)為主，包括禁食、糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、預(yù)防感染治療等，而手術(shù)是通過快速、簡單的方法將梗阻解除，通過及時(shí)糾正以及預(yù)防全身生理功能紊亂癥狀[3]。

3.1 腹腔鏡手術(shù)

3.1.1 手術(shù)禁忌癥 1、既往復(fù)雜腹部手術(shù)史，或腹部大手術(shù)術(shù)后2周至3個(gè)月內(nèi)，腹腔存在廣泛粘連者;2、休克，合并重要器官功能障礙，病情危重，全身情況差著;3、因各種原因不能接受氣管插管全身麻醉者;4、嚴(yán)重腹脹，難以建立腹腔內(nèi)操作空間者;5、已確診腸穿孔，病程較長，腹膜炎嚴(yán)重者。

3.1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)治療急性腸梗阻患者的關(guān)鍵問題在于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，確定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵為對患者腸梗阻病理類型的判斷[4]。若過早進(jìn)行手術(shù)可能會由于全身狀態(tài)不穩(wěn)定發(fā)生意外情況。若過晚進(jìn)行手術(shù)，則會延誤病情，造成嚴(yán)重的后果。對絞窄性急性腸梗阻患者應(yīng)立即接受手術(shù)治療;對單純性粘連性腸梗阻非手術(shù)治療有高達(dá)90%的有效率[5]，首先采用非手術(shù)治療，但如非手術(shù)治療48h，癥狀無緩解，應(yīng)手術(shù)治療，以避免發(fā)展為絞窄性腸梗阻。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者接受常規(guī)禁食、腸胃減壓治療以及營養(yǎng)補(bǔ)充治療，并保證水電解質(zhì)和酸堿的平衡，使腸道做好手術(shù)準(zhǔn)備[6]。

3.1.4 術(shù)式選擇 1） 對于粘連性腸梗阻，以粘連松解術(shù)式為主。將引起梗阻的粘連分離即可，并不進(jìn)行廣泛分離操作。2）、對于結(jié)直腸癌伴梗阻，遵循結(jié)直腸癌合并腸梗阻的手術(shù)原則（解除梗阻、根治腫瘤、減少并發(fā)癥）[7]。對于左半結(jié)腸癌或直腸上段癌，因?yàn)榛孛ぐ昱c病變處之間的腸管形成一閉襻，腸腔內(nèi)的高壓狀態(tài)使腸壁嚴(yán)重缺血、水腫，愈合能力極差[8]。Ⅰ期切除吻合術(shù)易引起吻合口瘺、感染等許多并發(fā)癥。故選用Hartmans手術(shù)，即Ⅰ期根治性切除、遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉、近端結(jié)腸造口分期治療[9]。對于直腸中下段癌伴梗阻，選擇Miles術(shù)。腫瘤切除，一方面避免了患者帶癌生存，提高了患者術(shù)后的長期存活率另一方面與Ⅰ期根治性切除吻合術(shù)相比，不會因發(fā)生吻合口瘺影響后續(xù)化療進(jìn)程，可顯著改善患者的預(yù)后。

3.1.5 術(shù)中注意事項(xiàng)

1）觀察孔：一般選擇在臍部，但在既往手術(shù)切口涉及臍部，其周圍可能存在粘連時(shí)，應(yīng)選擇距離手術(shù)瘢痕較遠(yuǎn)處，也需要距估計(jì)的病變部位較遠(yuǎn)，開方法放置第一個(gè)套管作為觀察孔。2）操作孔：操作孔位置應(yīng)根據(jù)置入鏡頭后的初步探查情況逐一確定，以便于器械操作為準(zhǔn)?？紤]有中轉(zhuǎn)開腹可能對，套管孔可盡量選擇在開腹切口線上，以盡量減少腹部傷口。3）對腹水較多的患者，先引流一定量的腹水有助于氣腹的良好建立。4）由于腸梗阻的病理改變常常導(dǎo)致組織水腫，組織脆性大，術(shù)中盡量使用無損傷腸鉗，輕柔操作，避免臟器副損傷。5）對粘連的分離，一般的炎性粘連，通過簡單的剝離即可分開，如遇到組織粘連致密則不可強(qiáng)行分離，以免造成組織出血或臟器損傷。6）對于癌性腸梗阻，應(yīng)遵循腫瘤治療原則。7）清潔腹腔：完成治療后，盡量將腹腔內(nèi)積血、滲液、組織碎塊、異物清除干凈，用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗至澄清[10]。8）在腹膜炎較重和需要術(shù)后觀察腹腔引流液的病例，需放置腹腔引流管，引流管多放置病變附近。

3.2 術(shù)后處理 術(shù)后胃腸減壓，行抗炎、止血、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、微創(chuàng)水電解質(zhì)、酸堿平衡治療，注意觀察腹腔引流管引流液形狀。待患者胃腸功能恢復(fù)后，拔除胃腸減壓管、腹腔引流管。

3.3 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較 傳統(tǒng)開腹手術(shù)對于急性腸梗阻患者而言，雖然有一定治療效果，但該方法創(chuàng)口大、術(shù)中出血量多，會使患者產(chǎn)生腹膜炎，再發(fā)梗阻與切口感染等并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)。通過腹腔鏡我們可以獲得開闊的視野，能夠清楚地看到病變部位，直接對急性腸梗阻部位進(jìn)行手術(shù)，極大地減少了對其他器官的損傷以及破壞;同時(shí)在手術(shù)過程中采用超聲刀切除病變結(jié)構(gòu)，避免了熱損傷，具有止血徹底和創(chuàng)面小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

總結(jié) 綜上，臨床上針對外科急性腸梗阻病例治療時(shí)，應(yīng)對患者病史進(jìn)行全面了解，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療方案，安全性較高，對患者損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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