曾春輝
【摘 要】目的:探究腹腔鏡治療急性腸梗阻的臨床效果。方法:回顧2015年10月至2018年10月腹腔鏡下手術(shù)治療急性腸梗阻患者的臨床資料,分析治療經(jīng)過。結(jié)果:本組34例患者,粘連性腸梗阻21例,直腸腫瘤8例,結(jié)腸腫瘤5例。粘連性腸梗阻患者中行粘連松解15例,粘連松解+腸部分切除6例;直腸癌行根治6例,乙狀結(jié)腸造口2例;結(jié)腸癌行根治4例,姑息性手術(shù)1例。所有患者術(shù)后恢復(fù)理想,圍手術(shù)期無死亡病例。結(jié)論:腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用在腸梗阻患者的治療效果好,該方法安全、可行,值得在臨床工作中應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;急性腸梗阻;手術(shù)治療
【中圖分類號】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019(2019)23--01
急性腸梗阻是因?yàn)槟c內(nèi)外各種原因?qū)е碌哪c道機(jī)械性梗阻,是普外科常見急腹癥之一,可引起一系列局部或全身病理變化,具有病情發(fā)展多較快,臨床治療難度大的特點(diǎn),因此恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┊惓V匾?。在選擇實(shí)施手術(shù)治療時(shí),合理的手術(shù)方案,在預(yù)后和加快病情好轉(zhuǎn)方面均占有較大的優(yōu)勢。隨著腹腔鏡診療技術(shù)快速發(fā)展,目前已廣泛應(yīng)用于消化道疾病的診療。本文回顧分析34例腹腔鏡下急性腸梗阻的手術(shù)治療資料,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2015年10月至2018年10月筆者所在醫(yī)院開展的腹腔鏡下急性腸梗阻患者的為研究對象,所有患者均符合急性腸梗阻的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)術(shù)前評估,無明顯手術(shù)禁忌癥。34例患者,男性23例,女性11例,年齡32-76歲,平均年齡65.4歲。其中粘連性腸梗阻21例,結(jié)直腸癌伴腸梗阻13例。合并癥:高血壓17例、糖尿病8例、貧血7例。
1.2 治療方法
1.2.1 患者術(shù)前常規(guī)內(nèi)科保守治療,糾正水、電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、作胃腸減壓,給予禁食、抗感染等處理,合并癥相應(yīng)處理。
1.2.1 所有患者均行腹腔鏡下腸梗阻手術(shù)治療?;颊咴跉夤懿骞苋砺樽硐?,根據(jù)術(shù)前診斷腸梗阻的類型、腹壁有無瘢痕及瘢痕分別情況,選擇合適部位建立CO2氣腹,置入穿刺鞘,探查腹腔,明確腸梗阻病因。根據(jù)不同病因,選擇不同的手術(shù)方式[1]。對粘連性腸梗阻,采用粘連松解術(shù)。對不能松解及松解后見腸管明顯纖維化狹窄者、腸管壞死者,取腹壁小切口,拖出切除吻合。對癌性腸梗阻,確定腫瘤部位,對可切除者,分離相應(yīng)系膜,根部處理血管,通過腹壁小切口將病變切除。對癌腫晚期患者考慮其近端腸造口術(shù)。
2 結(jié)果
34例患者,粘連性腸梗阻21例,直腸腫瘤8例,結(jié)腸腫瘤5例。粘連性腸梗阻患者中行粘連松解15例,粘連松解+腸部分切除6例;直腸癌行根治根治性手術(shù)6例,乙狀結(jié)腸造口2例;結(jié)腸癌行根治性手術(shù)4例,姑息性手術(shù)1例。所有患者術(shù)后恢復(fù)理想,無切口感染、吻合口漏,圍手術(shù)期無死亡病例。
3 討論
急性腸梗阻是臨床常見的急腹癥,征象復(fù)雜多變,起病急,病情進(jìn)展速度快,處理相對困難[2]。臨床以腹肌緊張、腹部包塊、腸鳴音消失或者減弱等臨床表現(xiàn)為主。臨床主要通過腹部平片對患者腸梗阻癥狀進(jìn)行觀察。CT診斷檢查準(zhǔn)確率較高,其對腸腔外實(shí)性包塊、積液情況能夠準(zhǔn)確的診斷,還能將導(dǎo)致的病因找出,并準(zhǔn)確的確定梗阻位置,為進(jìn)一步開展手術(shù)治療奠定良好的基礎(chǔ)[3]。盡早解除腸梗阻是改善患者預(yù)后關(guān)鍵,但在解除患者腸梗阻時(shí),還應(yīng)糾正患者機(jī)體紊亂的生理狀態(tài)[4]。現(xiàn)階段,臨床上治療急性腸梗阻患者的方法包括保守治療和手術(shù)治療,保守治療以糾正患者機(jī)體紊亂的生理狀態(tài)為主,包括禁食、糾正水電解質(zhì)紊亂、胃腸減壓、預(yù)防感染治療等,而手術(shù)是通過快速、簡單的方法將梗阻解除,通過及時(shí)糾正以及預(yù)防全身生理功能紊亂癥狀[3]。
3.1 腹腔鏡手術(shù)
3.1.1 手術(shù)禁忌癥 1、既往復(fù)雜腹部手術(shù)史,或腹部大手術(shù)術(shù)后2周至3個(gè)月內(nèi),腹腔存在廣泛粘連者;2、休克,合并重要器官功能障礙,病情危重,全身情況差著;3、因各種原因不能接受氣管插管全身麻醉者;4、嚴(yán)重腹脹,難以建立腹腔內(nèi)操作空間者;5、已確診腸穿孔,病程較長,腹膜炎嚴(yán)重者。
3.1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)治療急性腸梗阻患者的關(guān)鍵問題在于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,確定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵為對患者腸梗阻病理類型的判斷[4]。若過早進(jìn)行手術(shù)可能會由于全身狀態(tài)不穩(wěn)定發(fā)生意外情況。若過晚進(jìn)行手術(shù),則會延誤病情,造成嚴(yán)重的后果。對絞窄性急性腸梗阻患者應(yīng)立即接受手術(shù)治療;對單純性粘連性腸梗阻非手術(shù)治療有高達(dá)90%的有效率[5],首先采用非手術(shù)治療,但如非手術(shù)治療48h,癥狀無緩解,應(yīng)手術(shù)治療,以避免發(fā)展為絞窄性腸梗阻。
3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者接受常規(guī)禁食、腸胃減壓治療以及營養(yǎng)補(bǔ)充治療,并保證水電解質(zhì)和酸堿的平衡,使腸道做好手術(shù)準(zhǔn)備[6]。
3.1.4 術(shù)式選擇 1) 對于粘連性腸梗阻,以粘連松解術(shù)式為主。將引起梗阻的粘連分離即可,并不進(jìn)行廣泛分離操作。2)、對于結(jié)直腸癌伴梗阻,遵循結(jié)直腸癌合并腸梗阻的手術(shù)原則(解除梗阻、根治腫瘤、減少并發(fā)癥)[7]。對于左半結(jié)腸癌或直腸上段癌,因?yàn)榛孛ぐ昱c病變處之間的腸管形成一閉襻,腸腔內(nèi)的高壓狀態(tài)使腸壁嚴(yán)重缺血、水腫,愈合能力極差[8]。Ⅰ期切除吻合術(shù)易引起吻合口瘺、感染等許多并發(fā)癥。故選用Hartmans手術(shù),即Ⅰ期根治性切除、遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉、近端結(jié)腸造口分期治療[9]。對于直腸中下段癌伴梗阻,選擇Miles術(shù)。腫瘤切除,一方面避免了患者帶癌生存,提高了患者術(shù)后的長期存活率另一方面與Ⅰ期根治性切除吻合術(shù)相比,不會因發(fā)生吻合口瘺影響后續(xù)化療進(jìn)程,可顯著改善患者的預(yù)后。
3.1.5 術(shù)中注意事項(xiàng)
1)觀察孔:一般選擇在臍部,但在既往手術(shù)切口涉及臍部,其周圍可能存在粘連時(shí),應(yīng)選擇距離手術(shù)瘢痕較遠(yuǎn)處,也需要距估計(jì)的病變部位較遠(yuǎn),開方法放置第一個(gè)套管作為觀察孔。2)操作孔:操作孔位置應(yīng)根據(jù)置入鏡頭后的初步探查情況逐一確定,以便于器械操作為準(zhǔn)??紤]有中轉(zhuǎn)開腹可能對,套管孔可盡量選擇在開腹切口線上,以盡量減少腹部傷口。3)對腹水較多的患者,先引流一定量的腹水有助于氣腹的良好建立。4)由于腸梗阻的病理改變常常導(dǎo)致組織水腫,組織脆性大,術(shù)中盡量使用無損傷腸鉗,輕柔操作,避免臟器副損傷。5)對粘連的分離,一般的炎性粘連,通過簡單的剝離即可分開,如遇到組織粘連致密則不可強(qiáng)行分離,以免造成組織出血或臟器損傷。6)對于癌性腸梗阻,應(yīng)遵循腫瘤治療原則。7)清潔腹腔:完成治療后,盡量將腹腔內(nèi)積血、滲液、組織碎塊、異物清除干凈,用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗至澄清[10]。8)在腹膜炎較重和需要術(shù)后觀察腹腔引流液的病例,需放置腹腔引流管,引流管多放置病變附近。
3.2 術(shù)后處理 術(shù)后胃腸減壓,行抗炎、止血、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、微創(chuàng)水電解質(zhì)、酸堿平衡治療,注意觀察腹腔引流管引流液形狀。待患者胃腸功能恢復(fù)后,拔除胃腸減壓管、腹腔引流管。
3.3 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較 傳統(tǒng)開腹手術(shù)對于急性腸梗阻患者而言,雖然有一定治療效果,但該方法創(chuàng)口大、術(shù)中出血量多,會使患者產(chǎn)生腹膜炎,再發(fā)梗阻與切口感染等并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)。通過腹腔鏡我們可以獲得開闊的視野,能夠清楚地看到病變部位,直接對急性腸梗阻部位進(jìn)行手術(shù),極大地減少了對其他器官的損傷以及破壞;同時(shí)在手術(shù)過程中采用超聲刀切除病變結(jié)構(gòu),避免了熱損傷,具有止血徹底和創(chuàng)面小的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生。
總結(jié) 綜上,臨床上針對外科急性腸梗阻病例治療時(shí),應(yīng)對患者病史進(jìn)行全面了解,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī),實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療方案,安全性較高,對患者損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低,值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)
李理.急性機(jī)械性腸梗阻的治療方法與效果觀察[J].2016,22(10):29-30.
耿賓賓.早期、晚期手術(shù)對急性腸梗阻治療效果的影響[J].臨床醫(yī)學(xué),2016,36(1):79.
敬世兵.不同手術(shù)時(shí)機(jī)在治療急性腸梗阻臨床治療中的對比[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(23):22.
華朝金.急性腸梗阻的手術(shù)治療[J].中外醫(yī)學(xué)研究,14(15):138-139.
張建忠,楊路,董國英,等.糖尿病痛癥酸中毒誤診為急性腸梗阻一例[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2001,10(5):77.
廖安銘.急性腸梗阻患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療的可行性[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(1):48.
高麗杰.腸梗阻患者的臨床護(hù)理分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2014,5(21):37-39.
艾武,努爾買買提.玉素英,丁路,等.結(jié)腸癌并急性腸梗阻的外科手術(shù)治療效果分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,38(8):1020-1022.
白景珍,張建生,吳會國,等.結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻53例治療體會[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,13(3):355-356.
王華,邱璽鵬,趙偉,等.黏連性腸梗阻行腹腔鏡腸黏連松解術(shù)與開腹腸粘連松解術(shù)的對比分析[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(5):956.