葛曉平 蔣健剛 范曉濤

【摘要】目的：探討氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）指導(dǎo)治療老年慢性心力衰竭的臨床研究。方法：前瞻性選擇我院于2017年3月至2018年3月期間的老年慢性心衰患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。觀察組依據(jù)NT-proBNP指導(dǎo)治療，對(duì)照組依據(jù)臨床癥狀指導(dǎo)治療。比較兩組隨訪1年主要心血管事件發(fā)生率、再次入院率和病死率，入院時(shí)與隨訪1年血漿NT-proBNP水平和心功能指標(biāo)變化，及隨訪1年生活質(zhì)量變化。結(jié)果：觀察組隨訪1年主要心血管事件發(fā)生率（6.67%）低于對(duì)照組（26.67%）（P<0.05）。觀察組隨訪1年再次入院率（6.67%）低于對(duì)照組（30.00%）（P<0.05）;觀察組隨訪1年病死率（3.33%）低于對(duì)照組（10.00%）（P>0.05）。兩組隨訪1年血漿NT-proBN水平較入院時(shí)降低（P<0.05）;觀察組隨訪1年血漿NT-proBN水平低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組隨訪1年LVEF和CI較入院時(shí)升高，而LVEDd較入院時(shí)降低（P<0.05）;觀察組隨訪1年LVEF和CI高于對(duì)照組，而LVEDd低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組隨訪1年MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：NT-proBNP指導(dǎo)治療老年慢性心力衰竭臨床效果良好，可降低心血管事件發(fā)生，降低再次入院和病死率，降低血漿NT-proBNP水平，改善患者心功能，及提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】氨基末端B型腦鈉肽前體;老年慢性心力衰竭;臨床研究

【中圖分類(lèi)號(hào)】R817.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-084-01

心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫），是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段[1-3]。隨著社會(huì)老齡化的加劇，心衰的發(fā)病率逐年增加[4]。因此，有效的治療策略不僅可提高患者的生存率以及生活質(zhì)量，還可緩解社會(huì)壓力。氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）是反映心臟結(jié)構(gòu)和功能的有效生物指標(biāo)，優(yōu)于其他心臟標(biāo)志物，在協(xié)助診斷急性心衰中扮演重要的角色，是診斷心衰敏感性和特異性最高的檢測(cè)指標(biāo);NT-proBNP濃度的變化與慢性心衰的預(yù)后相關(guān)聯(lián)[5-6]。因此，本文研究旨在探討NT-proBNP指導(dǎo)治療老年慢性心力衰竭的臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇我院于2017年3月至2018年3月期間的老年慢性心衰患者60例，參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為NT-proBNP指導(dǎo)治療組（觀察組）和臨床癥狀指導(dǎo)治療組（對(duì)照組），每組各30例。觀察組30例中，男性17例，女性13例;年齡61-86歲，平均年齡（73.83±5.46）歲;紐約NYHA心功能分級(jí)：II級(jí)13例，III級(jí)14例，IV級(jí)3例;文化水平：初中及以下17例，高中及以上13例;合并基礎(chǔ)疾病：高血壓10例，糖尿病6例。對(duì)照組30例中，男性20例，女性10例;年齡63-85歲，平均年齡（74.13±4.78）歲;紐約NYHA心功能分級(jí)：II級(jí)12例，III級(jí)16例，IV級(jí)2例;文化水平：初中及以下18例，高中及以上12例;合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例，糖尿病5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者年齡>60歲;②因急性心衰或者慢性心衰急性發(fā)作而入院者，NYHA心功能分級(jí)II-IV級(jí);③預(yù)計(jì)壽命≥1年者;④自愿參加并簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心衰急性期經(jīng)過(guò)2周治療后，病情依舊不穩(wěn)定者;②預(yù)期1年內(nèi)行非藥物治療（心臟同步化治療）或心臟移植者;③未行手術(shù)治療的嚴(yán)重瓣膜性心臟病患者;④冠脈介入治療3個(gè)月之內(nèi)的患者;⑤嚴(yán)重的慢性肺部疾病患者，嚴(yán)重肝功能不全，嚴(yán)重腎功能不全者，及急性腦血管意外患者;⑥合并各種惡性腫瘤者;⑦感染急性期或感染性心內(nèi)膜炎患者，皮質(zhì)激素替代治療的患者;⑧不能按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)囑或非自愿參加者。

1.3 方法

觀察組：患者入院后進(jìn)行強(qiáng)化抗心衰治療，待病情穩(wěn)定2周后測(cè)定血漿NT-proBNP，以這時(shí)的NT-proBNP水平做為基線，以后每3個(gè)月檢測(cè)一次血漿NT-proBNP，當(dāng)NT-proBNP在基線水平或低于基線水平時(shí)，繼續(xù)原方案抗心衰治療;當(dāng)NT-proBNP超過(guò)基線水平時(shí)，不論患者是否有臨床癥狀和體征的變化，即進(jìn)一步優(yōu)化治療方案、強(qiáng)化抗心衰治療，使患者的血漿NT-proBNP恢復(fù)至基線水平后，再繼續(xù)常規(guī)的抗心衰治療，如此循環(huán)。如果門(mén)診治療效果不佳，可住院治療，出院后繼續(xù)加入隨訪。

對(duì)照組：患者強(qiáng)化抗心衰治療且病情穩(wěn)定后出院，予常規(guī)抗心衰治療，如果癥狀或體征（呼吸困難、乏力、水腫）加重，則再次啟動(dòng)強(qiáng)化抗心衰治療或住院治療。如癥狀、體征平穩(wěn)，則繼續(xù)常規(guī)的抗心衰治療。治療方案是否調(diào)整根據(jù)患者的臨床癥狀和體征評(píng)估來(lái)決定。

1.4 觀察指標(biāo)

① 觀察兩組隨訪1年主要心血管事件發(fā)生情況;②觀察兩組隨訪1年再次入院率和病死率;③觀察兩組入院時(shí)及隨訪1年血漿NT-proBNP變化，于入院時(shí)及隨訪1年末分別抽取外周靜脈血3ml，分離血漿，于-20℃下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿NT-proBNP含量;④觀察兩組入院時(shí)與隨訪1年心功能指標(biāo)變化，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心臟指數(shù)（CI）和左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）;⑤觀察兩組隨訪1年生活質(zhì)量改善情況，采用明尼蘇達(dá)生活量表（MLHFQ）評(píng)價(jià)，評(píng)分0-105分，評(píng)分越高則患者生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理;所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05即認(rèn)為所檢驗(yàn)的差異具有顯著性;各組計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);各組計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪1年主要心血管事件發(fā)生率比較

見(jiàn)表1：觀察組隨訪1年主要心血管事件發(fā)生率（6.67%）低于對(duì)照組（26.67%）（P<0.05）。

2.2 兩組隨訪1年再次入院率和病死率比較

見(jiàn)表2：觀察組隨訪1年再次入院率（6.67%）低于對(duì)照組（30.00%）（P<0.05）;觀察組隨訪1年病死率（3.33%）低于對(duì)照組（10.00%）（P>0.05）。

2.3 兩組入院時(shí)及隨訪1年血漿NT-proBNP比較

見(jiàn)表3：兩組入院時(shí)血漿NT-proBN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組隨訪1年血漿NT-proBN水平較入院時(shí)降低（P<0.05）;觀察組隨訪1年血漿NT-proBN水平低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 兩組入院時(shí)及隨訪1年心功能指標(biāo)變化比較

見(jiàn)表4：兩組入院時(shí)LVEF、CI和LVEDd比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組隨訪1年LVEF和CI較入院時(shí)升高，而LVEDd較入院時(shí)降低（P<0.05）;觀察組隨訪1年LVEF和CI高于對(duì)照組，而LVEDd低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.5 兩組隨訪1年MLHFQ評(píng)分比較

見(jiàn)表5：觀察組隨訪1年MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，目前我國(guó)心衰患者約有450萬(wàn)，成人心衰患病率為0.9%，其中男性0.7%，女性1.0%;歐美流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，成人心衰患病率為1.0%～2.0%，在45～94歲，年齡每增加10歲，心衰發(fā)病率升高2倍，50歲患病率1.0%，80歲以上人群可達(dá)10.0%[8]。心衰患者的預(yù)后較差，5年生存率約為30%，與惡性腫瘤相當(dāng)。心衰患者主動(dòng)到醫(yī)院就診的病因主要是[9]：①患者的運(yùn)動(dòng)耐量減低;②發(fā)生液體潴留;③其他心源性或非心源性疾病所致的癥狀及體征。心衰急性期經(jīng)過(guò)強(qiáng)化治療病情穩(wěn)定，出院后繼續(xù)服藥治療，如有癥狀或體征加重則再次就診，按照這一模式循環(huán)。但這一模式有其局限性，尤其是針對(duì)老年人群。因?yàn)槔夏耆藢?duì)不適癥狀的反應(yīng)能力減弱，等有明顯癥狀時(shí)，心衰往往已經(jīng)很?chē)?yán)重了。這導(dǎo)致了老年心衰患者的病死率及再住院率居高不下，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。所以目前迫切需要一種簡(jiǎn)單、重復(fù)性強(qiáng)、減少患者主觀偏倚的重要評(píng)估指標(biāo)，如同糖尿病監(jiān)測(cè)血糖一樣，這項(xiàng)指標(biāo)可以更好地指導(dǎo)心衰的治療[10-11]。

NT-proBNP是BNP激素原分裂后產(chǎn)生的無(wú)活性的N端片段，不具有生物學(xué)活性，屬直鏈結(jié)構(gòu)，主要由心肌細(xì)胞受到的容量負(fù)荷以及壓力負(fù)荷增高時(shí)由左心室分泌，在心力衰竭患者中含量較BNP高1-10倍，從而能夠避免藥物BNP對(duì)體內(nèi)BNP水平測(cè)定干擾，能夠真實(shí)反映體內(nèi)BNP水平，相比于BNP更有利于心力衰竭的診斷。研究報(bào)道顯示，血清NT-proBNP水平是反映心功能狀態(tài)強(qiáng)有力的一種客觀指標(biāo)，能夠用于心力衰竭預(yù)后以及病情的評(píng)估，并且NT-proBNP水平越高，則說(shuō)明病情越重，預(yù)后越差。本文研究表明，觀察組隨訪1年主要心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，提示NT-proBNP指導(dǎo)治療可降低主要心血管事件發(fā)生;觀察組隨訪1年再次入院率和病死率低于對(duì)照組，提示NT-proBNP指導(dǎo)治療可降低再次入院率和病死率;觀察組隨訪1年血漿NT-proBN水平低于對(duì)照組，提示值與常規(guī)組擺位誤差有顯著差異（P<0.05），見(jiàn)表 1，頭頸腫瘤研究組患者左右（X）、上下（Y值）、前后（Z）擺位誤差值無(wú)顯著差異（P >0.05），見(jiàn)表 2。

3 討論

CBCT和EPID是兩種常用的檢驗(yàn)擺位誤差的影像模式，但是這兩種影像輔助裝置各有其不同特點(diǎn)，EPID擺位技術(shù)是通過(guò)正側(cè)位兩個(gè)固定對(duì)照射野影像與與模擬定位片或治療計(jì)劃系統(tǒng)產(chǎn)生的數(shù)字重建影像進(jìn)行比較，對(duì)照射野進(jìn)行驗(yàn)證以保證治療的準(zhǔn)確性，尤其擅長(zhǎng)在骨性標(biāo)志明顯的腫瘤進(jìn)行圖像配準(zhǔn)，操作簡(jiǎn)單、快速得出結(jié)果、價(jià)格便宜、經(jīng)濟(jì)等，但 EPID在臨床應(yīng)用中軟組織顯像較差，對(duì)醫(yī)生和物理師的圖像配準(zhǔn)的經(jīng)驗(yàn)和能力要求比較高 [6]。而 CBCT擺位技術(shù)由于所采集的圖像不僅可以通過(guò)骨性標(biāo)志配準(zhǔn)，還可以通過(guò)低密度的軟組織器官影像進(jìn)行圖像配準(zhǔn)，所以在軟組織器官影像上CBCT的圖像顯像更清晰、對(duì)組織分辨率較高。另外CBCT具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)特點(diǎn)，減少放療擺位中不確定因素對(duì)結(jié)果的影響，而且可以在線及時(shí)修正誤差，從而提高擺位精度，有效預(yù)防周?chē)M織被照射。但是由于CBCT需要機(jī)架的旋轉(zhuǎn)來(lái)采集圖像信息并進(jìn)行重建，所以成像劑量較高，額外增加了患者放射劑量，另外由于機(jī)載設(shè)備的限制，CBCT的掃描范圍較小， 遇到體型相對(duì)較大的患者，不能將患者部位掃全，因此在臨床放療擺位時(shí)需要按照患者實(shí)際情況選擇擺位技術(shù)的應(yīng)用[7]。

研究結(jié)果提示CBCT和EPID兩種放療擺位技術(shù)均可以滿足臨床應(yīng)用，但在肺癌和宮頸癌為代表的體部腫瘤，由于受到呼吸運(yùn)動(dòng)和患者體型變化的影響更大，應(yīng)用 CBCT擺位技術(shù)更好的增加了發(fā)現(xiàn)擺位誤差的能力，而且可以自動(dòng)在線移床修正誤差，可更好提高擺位精度;在頭頸部腫瘤中應(yīng)用CBCT和EPID技術(shù)進(jìn)行擺位時(shí)擺位誤差無(wú)顯著區(qū)別，CBCT和EPID兩種擺位技術(shù)均可符合臨床要求，但EPID成像劑量更小且經(jīng)濟(jì)便宜。所以建議有條件的單位，體部腫瘤患者應(yīng)用CBCT技術(shù)進(jìn)行放療擺位，頭頸部腫瘤患者應(yīng)用EPID技術(shù)進(jìn)行放療擺位。

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