陳曦，袁寅，楊興業(yè)，周紅兵，劉慶宏

（泰州市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300 ）

近年來(lái)隨著外科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，胰腺手術(shù)的安全性已有很大提高。據(jù)報(bào)道，胰十二指腸切除圍手術(shù)期的病死率目前已經(jīng)降低至5%以下，但是其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，達(dá)30%～60%[1]。胰瘺是胰腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起或加重其他并發(fā)癥的發(fā)生（如出血、感染等），導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。一般認(rèn)為，患者自身因素（如年齡、性別、合并疾病、黃疸、胰腺質(zhì)地、主胰管直徑、病理診斷類型等）、手術(shù)或醫(yī)源性相關(guān)因素（如術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、消化道重建方式、手術(shù)時(shí)間等）可能影響術(shù)后胰瘺的發(fā)生率[2]。環(huán)門靜脈胰腺融合畸形是否會(huì)增加胰腺斷面和胰瘺的發(fā)生率，這方面的報(bào)道較少。本文對(duì)2例門靜脈胰腺融合畸形診治經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

病例

例1，患者男性，71歲，因左中腹脹痛2個(gè)月入院。查體：鞏膜無(wú)黃染，腹平軟，左中腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。腫瘤標(biāo)志物：CEA 21.29 ng/mL（正常值0～6.5 ng/mL）、CA19-971.93 U/mL（正常值0～39 U/mL）。上腹部CT掃描：胰腺體部癌侵犯鄰近血管可能性大。臨床診斷：胰體部癌伴腹腔干侵犯。擬行聯(lián)合腹腔干切除的根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)。術(shù)中在腸系膜上靜脈-門靜脈前方，采用切割閉合器離斷胰頸，后將遠(yuǎn)端胰腺向左側(cè)牽拉，見(jiàn)背側(cè)胰腺在門靜脈后方與近端胰腺融合，再次用切割閉合器離斷（圖1）。術(shù)前讀片時(shí)并沒(méi)有注意到胰腺融合畸形，術(shù)后再次仔細(xì)讀片，發(fā)現(xiàn)門靜脈被胰腺包繞（圖2）。

例2，患者男性，67歲，因右上腹脹痛伴尿黃20 d入院。查體：鞏膜黃染，腹平軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。腫瘤標(biāo)志物：CEA 2.32 ng/mL、CA19-974.88 U/mL。上腹部MRI掃描：膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，膽總管下端癌。臨床診斷：膽總管下端癌。擬行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中游離胰腺鉤突過(guò)程中發(fā)現(xiàn)鉤突較正常位置偏高，水平向左延伸，在腸系膜上動(dòng)靜脈之間穿過(guò)，進(jìn)一步游離發(fā)現(xiàn)其在門靜脈左后方與胰體部完全融合，無(wú)法分離，該處胰腺組織形成環(huán)狀，將門靜脈及腸系膜上靜脈包繞其中（圖3）。將該段胰腺充分游離后，在門靜脈左側(cè)緣平面切斷后方的胰腺，檢查胰腺殘端無(wú)胰管、胰液滲漏及出血后，4-0薇喬線連續(xù)縫合（圖4）。

例1病理為胰體尾中分化導(dǎo)管腺癌，瘤體大小4.7 cm×3.0 cm×2.2 cm，浸潤(rùn)胰腺周圍纖維、脂肪及淋巴組織，見(jiàn)神經(jīng)侵犯，未見(jiàn)明確脈管內(nèi)癌栓。胰周淋巴結(jié)（0/9）枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，胰腺切緣及脾臟組織未見(jiàn)癌累及。

例2病理為膽總管下端中低分化腺癌，瘤體大小1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，浸潤(rùn)膽總管管壁肌層，累及十二指腸乳頭，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，未見(jiàn)明確的神經(jīng)侵犯，胰腺未見(jiàn)侵犯，胰周淋巴結(jié)（4/4）枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，胃周淋巴結(jié)（0/5）枚、肝十二指腸淋巴結(jié)（0/6）枚、16組淋巴結(jié)（0/2）枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移，胰腺切緣、胃切緣、十二指腸切緣均未見(jiàn)癌累及。

圖1 門靜脈前、后方兩個(gè)胰腺殘端

圖2 門靜脈主干被胰腺包繞

圖3 門靜脈后方融合胰腺

圖4 門靜脈后方胰腺殘端連續(xù)縫合

兩例均為R0切除。例1術(shù)后5 d出現(xiàn)A級(jí)胰瘺，經(jīng)延長(zhǎng)引流2個(gè)月后治愈，未發(fā)生出血、腹腔感染、肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪10個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量良好。例2術(shù)后7 d發(fā)生A級(jí)胰瘺，經(jīng)延長(zhǎng)引流1個(gè)月后治愈，未發(fā)生出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥，黃疸逐漸消退，術(shù)后隨訪4個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量良好。

討論

近年來(lái)，胰十二指腸切除術(shù)、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)已成為治療胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷的一種常用手術(shù)方式。但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，環(huán)門靜脈胰腺融合畸形對(duì)胰腺手術(shù)的影響尚無(wú)報(bào)道。各種先天性胰腺畸形均和胚胎期胰腺發(fā)育不良有關(guān)。胚胎發(fā)育過(guò)程中內(nèi)胚層分化形成腹側(cè)胰腺和背側(cè)胰腺并在妊娠第7周時(shí)彼此融合，最終，腹側(cè)胰腺形成胰腺鉤突、胰頭的絕大部分及主胰管胰頭段，而背側(cè)胰腺則形成胰腺體尾部、小部分胰頭以及副胰管和體尾部主胰管，這一過(guò)程中任何基因突變或表達(dá)異常均有可能導(dǎo)致胰腺發(fā)育不全[3]，如：腹側(cè)胰管和背側(cè)胰管未相通，形成胰腺分裂癥；腹胰未旋轉(zhuǎn)，與背胰異常融合包繞十二指腸，形成環(huán)狀胰腺；2個(gè)腹胰芽均未萎縮，形成腹側(cè)重復(fù)胰腺畸形；背胰萎縮或缺如，形成短胰畸形。

本組兩例患者胰腺畸形與腹胰旋轉(zhuǎn)過(guò)程中的角度有關(guān)。腹胰旋轉(zhuǎn)完成后位于背胰的正后方，因此除了胰頭部接觸外，腹胰遠(yuǎn)端與背胰頸體部接觸，發(fā)生融合后便出現(xiàn)了包繞門靜脈的環(huán)狀結(jié)構(gòu)。這與我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉤突位置偏高、腹側(cè)胰腺與背側(cè)胰腺基本平行的現(xiàn)象也是一致的。由于胰腺在CT上呈分葉狀腺體組織，門靜脈后方胰腺又較薄，且術(shù)前關(guān)注重點(diǎn)常在腫瘤與血管的關(guān)系，因此極易忽視。

目前針對(duì)胰腺殘端的處理方式主要有手工縫合法、閉合器法、生物蛋白膠封閉法、超聲解剖器法、自身組織包裹法等，但能否減少或防止術(shù)后胰瘺的發(fā)生均缺乏確切的循證醫(yī)學(xué)的支持[4]。術(shù)中結(jié)扎主胰管及較硬的胰腺質(zhì)地能減少胰瘺的發(fā)生[5]。而環(huán)門靜脈胰腺融合畸形的胰腺手術(shù)中，多增加的胰腺殘端質(zhì)地偏軟，胰管直徑又非常細(xì)，難以尋找。胰腺質(zhì)地較軟，殘端縫合時(shí)易造成縫線切割、撕裂胰腺組織而致胰瘺；縫合致密，易造成胰腺殘端組織缺血壞死；縫合較松，則易造成胰腺殘端縫合不全而致胰瘺的發(fā)生。而且，胰腺殘端胰管較細(xì)，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)或結(jié)扎不可靠，行單純胰腺殘端縫合增加胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)。這些情況，均在兩個(gè)病例中得到證實(shí)。

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶，及早發(fā)現(xiàn)胰瘺。對(duì)于胰瘺的治療，筆者體會(huì)，充分有效的引流是關(guān)鍵，術(shù)中在胰腺殘端放置2根引流管、多剪側(cè)孔，術(shù)后保持引流通暢。胰瘺發(fā)生后，保持引流通暢，A級(jí)胰瘺患者可帶管出院，當(dāng)引流管無(wú)液體引出后，可逐日向外退管，待形成竇道使瘺管愈合，切勿立即拔除。