田國江，溫正德，朱椰凡

（1.紹興市人民醫(yī)院 普外科-肛腸外科，浙江 紹興 312000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 溫州 325000）

胰腺癌是一種致命的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率約占全身惡性腫瘤的1%～2%，大多數(shù)患者就診時(shí)已到晚期，失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。研究表明，胰腺癌患者確診時(shí)超過50%已出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為8%左右[1]。目前，胰腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素主要為高齡、吸煙、過量飲酒、糖尿病、肥胖、慢性胰腺炎、腫瘤家族史、飲食因素、種族因素和特殊職業(yè)暴露史（氯化物、甲醛、殺蟲劑、某些金屬、石棉、N-亞硝基甲烷、β-萘酚胺等）的人群等，甚至包括獲得性免疫缺陷綜合征（HIV）、幽門螺桿菌（HP）、乙型肝炎病毒（HBV）感染[2]。故對胰腺癌的高危人群進(jìn)行篩選并定期檢查，能對疾病的早期診斷、早期治療有所幫助。

目前關(guān)于HBV感染是否會(huì)增加胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在爭議。早在2008年Hassan等學(xué)者[3]首次報(bào)道了在低HBV流行率（＜2%）的美國，過去感染過HBV者會(huì)增加胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（校正后OR2.5，95%CI1.5～4.2）。但是之后的研究結(jié)果并不一致，存在沖突。我國作為HBV流行地區(qū)，明確HBV與胰腺癌的關(guān)系變得更加重要。為了更全面、深入地了解它們之間的關(guān)系，筆者設(shè)計(jì)了一個(gè)年齡、性別相匹配的回顧性病例對照試驗(yàn)來研究HBV感染與胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。關(guān)于HBV感染與胰腺癌的臨床病理特征及結(jié)果之間的關(guān)系研究較少，故本研究同時(shí)評估HBV感染與胰腺癌臨床病理特征及結(jié)局的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例組選擇2007年1月至2015年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的胰腺癌患者共317例（病例組），平均年齡（63.18±12.11）歲；對照組為同期健康查體者共324例，平均年齡（62.57±12.43）歲。兩組年齡、性別、地域方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明病例組與對照組基本情況是相匹配的。所有病例組患者病理均明確證實(shí)為胰腺腺癌，排除轉(zhuǎn)移性胰腺腫瘤、胰腺囊性腫瘤、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤、胰島細(xì)胞腫瘤、胰母細(xì)胞瘤、胰腺結(jié)核、胰腺假性囊腫等其他胰腺占位性病變。同時(shí)兩組研究對象排除既往惡性腫瘤史、自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 觀察指標(biāo)

對胰腺癌潛在的相關(guān)危險(xiǎn)因素（年齡、性別、糖尿病、吸煙史、飲酒史、胰腺炎病史、乙型病毒肝炎五項(xiàng)）、影像學(xué)資料、血液檢查結(jié)果、胰腺癌相關(guān)特征（腫瘤大小、血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物CA19-9、腫瘤位置、分化、分期）收集并記錄。

吸煙史：一生中連續(xù)或累積吸煙≥6個(gè)月者定義為吸煙者。

飲酒史：每日飲酒至少20 mL且持續(xù)時(shí)間超過1年者。

乙型肝炎病毒：根據(jù)乙型病毒肝炎五項(xiàng)結(jié)果，可將HBV感染狀態(tài)分為以下幾類：（1）從未感染過HBV者（HBsAg-/anti-HBc-）；（2）慢性感染或不活躍的HBsAg攜帶者（HBsAg+）；（3）過去感染過HBV者（HBsAg-/anti-HBc+）包括過去感染過HBV而獲得自然免疫者（anti-HBs+/HBc+）和過去暴露過HBV但可能仍存在持續(xù)的HBV感染者（anti-HBs-/HBc+）[4]。

腫瘤分期：根據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)（AJCC）第8版的TNM分期為標(biāo)準(zhǔn)，將胰腺癌分為I、II、III、IV期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于計(jì)量資料的比較，卡方檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)用于無序或有序分類變量的比較。單因素非條件Logistic分析后對潛在危險(xiǎn)因素采用多因素非條件Logistic分析，并計(jì)算相關(guān)變量的比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。

2 結(jié)果

2.1 HBV與胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

單因素Logistic回歸分析顯示：吸煙史，飲酒史，糖尿病史，HBsAg+，HBsAg-/anti-HBc+，Anti-HBs+/HBc+，Anti-HBs-/HBc+可增加胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，見表1。

多因素Logistic回歸分析顯示：將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示吸煙病，糖尿病史，HBsAg+，HBsAg-/anti-HBc+，Anti-HBs+/HBc+，Anti-HBs-/HBc+是胰腺癌發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表1。

2.2 HBV與胰腺癌臨床病理特征的關(guān)系

胰腺癌CA19-9水平、腫瘤位置、大小、分化程度、分期與乙型病毒肝炎感染不同狀態(tài)進(jìn)行聯(lián)表分析，結(jié)果顯示乙型病毒肝炎感染不同狀態(tài)與上述因素均無明顯相關(guān)性（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

本研究顯示，胰腺癌的發(fā)病與慢性或不活躍的乙型肝炎病毒（HBV）攜帶者（HBsAg+）、過去感染過HBV（HBsAg-/anti-HBc+）、過去感染過HBV而獲得自然免疫（anti-HBs+/HBc+）和過去暴露過HBV但可能仍存在持續(xù)的HBV感染（anti-HBs-/HBc+）均相關(guān)。而在探討胰腺癌的病情相關(guān)程度與HBV感染的研究中，未發(fā)現(xiàn)任何聯(lián)系。

表1 胰腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素分析（例）

表2 HBV與胰腺癌臨床病理特征的關(guān)系（例）

目前關(guān)于胰腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)因素與HBV感染的研究結(jié)果并不一致。最早在2008年Hasson等學(xué)者[3]報(bào)道了過去感染過HBV者（HBsAg-/anti-HBc+）會(huì)增加胰腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，相繼一些學(xué)者[4-7]也得出了相應(yīng)的結(jié)論。但韓國的一個(gè)隨訪了12年的大型前瞻性試驗(yàn)[8]，指出胰腺癌與HBV感染無任何關(guān)系（AOR1.13，95%CI0．84～1.52），同時(shí)其他研究[9-13]也發(fā)現(xiàn)胰腺癌可能與HBV感染無關(guān)。而本研究在年齡、性別相匹配（P＞0.05）的情況下提示胰腺癌的發(fā)生可能與HBV感染相關(guān)。目前關(guān)于HBV感染作為胰腺癌的一個(gè)發(fā)病危險(xiǎn)因素的原因仍然是不明確的，可能原因如下：（1）在急性或慢性乙型病毒肝炎患者的胰腺組織和胰液中可發(fā)現(xiàn)HBsAg和HBV DNA，并發(fā)現(xiàn)HBV可以在胰腺組織中進(jìn)行復(fù)制，且可引起慢性胰腺炎[14-16]。（2）HBV已明確是肝癌的致癌因子，而肝胰導(dǎo)管細(xì)胞和膽管細(xì)胞具有共同的祖細(xì)胞。HBV可能通過相同的機(jī)制在同一類細(xì)胞中產(chǎn)生致癌作用。（3）近期有研究發(fā)現(xiàn)HBx蛋白通過PI3K/AKT信號通路促進(jìn)胰腺癌的發(fā)展[17]。本研究中不僅發(fā)現(xiàn)HBsAg+與胰腺癌的發(fā)生相關(guān)，而且也發(fā)現(xiàn)與HBsAg-/anti-HBc+相關(guān)。在乙型病毒肝炎隱性感染的肝癌患者的腫瘤細(xì)胞中，能發(fā)現(xiàn)HBx蛋白的表達(dá)和細(xì)胞基因的順勢激活[18]，相同機(jī)制可能發(fā)生在胰腺癌中。除此之外，在接受化療之后，隱性感染者中HBV可出現(xiàn)再激活現(xiàn)象[19]。

關(guān)于HBV與胰腺癌的臨床病理關(guān)系，Dumitrascu等[20-21]發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性和HBsAg陰性的胰腺癌患者在CA19-9水平、腫瘤位置、大小、分化程度和分期上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)Wei等[21]發(fā)現(xiàn)伴有HBV感染的胰腺癌患者會(huì)增加同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，并且在預(yù)后上更差，而Chen等[22]的研究結(jié)果剛好相反。本研究對乙型病毒肝炎感染狀態(tài)的分類更加細(xì)致和合理，發(fā)現(xiàn)與HBsAg-/anti-HBc-相比，HBsAg+、Anti-HBs+/HBc+和Anti-HBs-/HBc+的胰腺癌患者在上述臨床病理特征和結(jié)果上也無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管腫瘤分化程度在各組間趨向于存在差異，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。

另外，本研究也存在部分不足。首先，數(shù)據(jù)均為回顧性的收集，必然會(huì)造成部分?jǐn)?shù)據(jù)的缺失和不完整。其次，盡管胰腺癌患者均經(jīng)過手術(shù)后病理學(xué)診斷明確，排除了疑似患者，但是部分患者為姑息性手術(shù)治療，其腫瘤大小、位置等數(shù)據(jù)只能依據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行判斷，這勢必會(huì)影響統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)果。同時(shí)由于均為手術(shù)患者，部分晚期或不愿意接受手術(shù)的胰腺癌患者的缺失，這也必然造成選擇性偏倚。目前認(rèn)為分析HBV DNA水平比乙型病毒肝炎血清學(xué)標(biāo)志能更明確的闡明HBV感染的各種狀態(tài)，而本研究只有15%的患者檢測了HBV DNA水平。這也限制了我們對HBV DNA與胰腺癌關(guān)系的進(jìn)一步研究。

綜上，本研究表明，胰腺癌的發(fā)生可能與HBV感染相關(guān)，但其病情的發(fā)展可能與HBV無相關(guān)性。但目前臨床研究爭議性較大，希望有更多大樣本、不同流行地區(qū)的數(shù)據(jù)及實(shí)驗(yàn)性研究來證明其關(guān)系。