李廷軍，符亞輝，吳輝，鄭文建，高偉，逯清忠，張東

（新疆烏魯木齊新疆軍區(qū)總醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 83000，1.肝膽外科；2.腫瘤科）

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，總體人群發(fā)病率在7%～20%左右，女性發(fā)病率是男性的5倍左右[1-2]。按照直徑大小可分為小血管瘤（＜5 cm）、大血管瘤（5～9.9 cm）和巨大血管瘤（≥10 cm）[2-3]。國(guó)外有學(xué)者將直徑＞4 cm者均歸為大血管瘤。因此針對(duì)大量肝血管瘤患者，特別是大血管瘤患者如何選擇一種簡(jiǎn)單有效的治療方法是臨床醫(yī)師必須思考的問題。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）作為一種微創(chuàng)治療方法，其治療肝血管瘤的安全性、有效性已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。新疆軍區(qū)總醫(yī)院2013年3月至2017年10月利用RFA成功治療肝血管瘤100例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共100例，其中男30例、女70例，年齡31～65歲，平均（44.6±7.1）歲。所有病例均采用超聲、磁共振、增強(qiáng)CT中至少兩種檢查手段確診或考慮肝血管瘤診斷。肝血管瘤結(jié)節(jié)共101個(gè)，其中直徑≤4 cm結(jié)節(jié)38個(gè)，直徑11 cm的肝血管瘤結(jié)節(jié)1個(gè)，其余62個(gè)結(jié)節(jié)直徑在4～10 cm之間。79.2%（80/101）的病灶位于肝右葉，18.8%（19/101）位于左葉，另外2個(gè)肝血管瘤病灶位于尾狀葉。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入分析的肝血管瘤病例，至少符合以下適應(yīng)證中的一條：（1）反復(fù)腹痛、腹脹，經(jīng)超聲、胃鏡排除胃部及膽道疾?。唬?）無明顯癥狀者，血管瘤最大直徑大于4 cm；（3）具有乙肝等病毒性肝炎病史，影像檢查考慮不典型血管瘤，不除外其他病變；（4）直徑大于3 cm且毗鄰肝內(nèi)大血管（肝靜脈、門靜脈），隨瘤體增大可能引起局部壓迫造成不良后果者；（5）合并其他病變?nèi)缒懩医Y(jié)石、子宮肌瘤需腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，肝血管瘤腔鏡下顯露佳，RFA治療風(fēng)險(xiǎn)??；（6）精神負(fù)擔(dān)大、焦慮、強(qiáng)烈要求治療者。

1.3 RFA治療方法

采用美國(guó)Covidien（CC-1-220型）冷循環(huán)射頻消融系統(tǒng)，治療方式包括B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡經(jīng)直視下穿刺、開腹、B超引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺聯(lián)合腹腔鏡直視下穿刺，除B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺路徑采用局部麻醉外，其他治療路徑均采用靜脈全身麻醉。

肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部的瘤體利用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺路徑，消融電極至少要經(jīng)過 1 cm的正常肝組織進(jìn)入瘤體內(nèi)，實(shí)施掃描監(jiān)控治療效果及安全范圍。肝包膜下的血管瘤采用腹腔鏡途徑治療。當(dāng)術(shù)前CT評(píng)估確定肝包膜下血管瘤深部毗鄰大血管或膽管時(shí)，先采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療毗鄰大血管或膽管處的瘤體，而后根據(jù)瘤體大小聯(lián)合腹腔鏡直視下確定穿刺深度及布針位點(diǎn)治療剩余部分。開腹切除巨大血管瘤或其他肝臟病變時(shí)，如合并存其他位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部的血管瘤并且切除困難或切除風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，對(duì)于這部分病灶采用開腹術(shù)中超聲引導(dǎo)下肝血管瘤射頻消融治療。射頻治療共101次，其中直徑11 cm的肝血管瘤經(jīng)腹腔鏡直視下治療1次。1周后B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療1次，具體治療方式選擇情況分別見表1。

表1 RFA治療方式的選擇情況[例次（%）]

1.4 治療中及術(shù)后處理

術(shù)中重點(diǎn)監(jiān)控心率、尿色變化，心率低于60次/min時(shí)暫時(shí)關(guān)停設(shè)備并靜推阿托品，待心率回升后繼續(xù)治療；術(shù)后絕對(duì)臥床休息24 h，檢測(cè)生命體征、腹部體征，充足補(bǔ)液，必要時(shí)碳酸氫鈉堿化尿液及利尿，觀察尿量及有無血尿。

1.5 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，療效包括完全毀損、部分毀損、好轉(zhuǎn)：（1）完全毀損：增強(qiáng)CT掃描病灶無強(qiáng)化；（2）部分毀損：增強(qiáng)CT掃描病灶強(qiáng)化最大面積為原有面積50%～75%；（3）好轉(zhuǎn)：增強(qiáng)CT掃描病灶強(qiáng)化最大面積低于原有面積50%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療基本情況

RFA治療肝血管瘤患者100例，共101個(gè)血管瘤結(jié)節(jié)，共治療102次，術(shù)前平均直徑（4.2±1.8） （3～11）cm，平均治療時(shí)間（16.6±10.2） （4～48）min。1例患者既往甲狀腺癌病史，肝血管瘤直徑11 cm先行腹腔鏡直視穿刺治療1次，治療時(shí)間48 min，1周后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺RFA 1次，治療時(shí)間10 min。另外直徑小于11 cm的100個(gè)結(jié)節(jié)治療基本情況見表2。

2.2 術(shù)中后并發(fā)癥

表2 直徑（diamerer，D）小于11 cm的100個(gè)肝血管瘤結(jié)節(jié)RFA治療基本情況

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺67次均采用局部麻醉，34.3%（23/67）的患者治療中出現(xiàn)心率下降，低于60次/min，靜脈給予阿托品后心率回升并完成治療；其余全麻下治療均未出現(xiàn)明顯心率下降。術(shù)后肝生化谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高4～10倍（150～400 U/L），給予保肝降酶處理后均明顯下降，術(shù)后3～7 d均降至80 U/L左右順利出院。術(shù)后3～5 d內(nèi)52%的患者（52/100）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～38.5 ℃，均無需抗生素處理，給予對(duì)癥處理后自行緩解，未出現(xiàn)術(shù)后出血、血尿、蛋白尿、腹腔感染、胃腸灼傷、膽漏、黃疸、肝衰、腎衰、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有患者均于術(shù)后1周左右順利出院。

2.3 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT，101個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)治療后完全毀損率87.1%（88/101），部分毀損率100%（101/101）。術(shù)后結(jié)節(jié)直徑由術(shù)前（4.2±1.8） （3～11）cm降至（2.1±1.8） （0～5）cm，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.03），且部分肝包膜下的肝血管瘤經(jīng)治療后完全消失（見圖1）。直徑≤4 cm的肝血管瘤治療后完全毀損率92.1%（35/38），直徑大于4 cm小于10 cm的肝血管瘤完全毀損率84.1%（53/63）。本組唯一直徑11 cm肝血管瘤經(jīng)兩次RFA治療后1個(gè)月復(fù)查CT見血管瘤直徑明顯縮小，由術(shù)前的11 cm縮小至術(shù)后的5 cm（見圖2）縮小54.5%，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解。

圖1 RFA治療前后CT

3 討論

肝血管瘤一般無明顯癥狀，且多增長(zhǎng)緩慢，但隨著體積增大其增長(zhǎng)速度亦可能加快[5-6]。雖國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肝血管瘤治療指征仍存在較大爭(zhēng)議，但就以下幾個(gè)治療指征已基本達(dá)成共識(shí)：（1）血管瘤破裂為治療的絕對(duì)指征；（2）存在血管瘤引起的腹部癥狀，且排除胃腸道、膽道疾??；（3）隨訪期間短期內(nèi)增長(zhǎng)較快；（4）合并乙肝、丙肝等，不排除其他肝臟病變；（5）患者心理負(fù)擔(dān)重、堅(jiān)決要求治療等；（6）伴有Kasabach-Merritt綜合征的肝血管瘤等[2，7-11]。

傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)剝離或切除，雖然該方法可完整切除或剝離病灶，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。RFA技術(shù)作為一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的治療手段，在治療肝血管瘤中的有效性、安全性已得到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)同。Tilborg等[12]利用RFA治療直徑大于10 cm的肝血管瘤，治療半年后腫瘤體積減少58%～92%。國(guó)內(nèi)鄒華等[13]通過RFA治療巨大肝血管瘤一次性完全毀損率達(dá)70.96%，血管瘤病灶縮小率為87.1%。本研究中經(jīng)治療后瘤體完全毀損率87.1%（88/101），且術(shù)前瘤體越大，治療后瘤體完全毀損率越低，直徑≤4 cm的血管瘤治療后完全毀損率92.1%（35/38），4 cm＜直徑≤10 cm的血管瘤完全毀損率84.1%（53/63）。

圖2 RFA治療前后CT及RFA術(shù)中情況

RFA治療肝血管瘤的原理是通過在電極周圍產(chǎn)生局部高溫，造成對(duì)瘤體的直接熱損傷及瘤體內(nèi)血栓的形成，從而使瘤體組織凝固、碳化。血管瘤作為血供豐富的良性占位，治療后嚴(yán)重并發(fā)癥主要有術(shù)中、術(shù)后大出血，大量紅細(xì)胞破壞形成血尿甚至造成腎功能損傷，以及重要臟器的穿刺損傷等。一般認(rèn)為血管瘤體積越大、熱治療時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生腎功能損害、血尿的可能性越大[14]。本組患者并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術(shù)中心率下降、術(shù)后發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶升高等，無一例出現(xiàn)出血、腹腔臟器穿刺傷、腎功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中心率下降主要發(fā)生在局部麻醉狀態(tài)下進(jìn)行的治療，占34.3%（23/67），且給予阿托品后均順利完成治療，全麻狀態(tài)下未出現(xiàn)該并發(fā)癥。52%的患者（52/100）治療后出現(xiàn)37.5～38.5 ℃發(fā)熱，給予對(duì)癥處理后緩解。

因此為保證肝血管瘤RFA治療的有效性、安全性，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）根據(jù)血管瘤的分布特點(diǎn)選擇合理的治療路徑及布針方式；肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部病灶建議采用B超引導(dǎo)穿刺的治療方式，肝包膜下的血管瘤采用腹腔鏡直視下的治療更安全有效；開腹手術(shù)時(shí)切除大的血管病灶后剩余小于4 cm的病灶可采用開腹下RFA治療，既減少手術(shù)切除帶來的創(chuàng)傷又可完全消除病灶。（2）當(dāng)肝包膜下血管瘤肝內(nèi)深部邊界毗鄰大血管、膽管時(shí)，為避免穿刺及治療時(shí)對(duì)該部分管道的損傷，可采用腹腔鏡超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，但腹腔鏡超聲使用技巧較高，目前僅在部分較大治療中心開展。我們的策略是先使用普通B超探頭引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療深部邊界部分，而后根據(jù)術(shù)前評(píng)估確定腹腔鏡直視下穿刺深度并治療剩余部分血管瘤；部分肝包膜下的血管瘤因治療過程中內(nèi)部血液釋放出來，治療后病灶可完全萎縮消失。（3）治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，特別注意心率變化，準(zhǔn)備必要搶救預(yù)案。我院67例采用局部麻醉B超引導(dǎo)下RFA的肝血管瘤患者中23例出現(xiàn)了心率下降低于60次/min，給予靜推阿托品提高心率完成治療；全麻下治療均未出現(xiàn)明顯心率下降。（4）采用“先周邊后中心”多點(diǎn)治療原則，實(shí)現(xiàn)充分的毀損范圍；（5）避免RFA治療直徑大于10 cm的肝血管瘤，對(duì)于較大的血管瘤可采用多次治療，避免追求“一次治療完全毀損病灶”的完美治療效果，肝血管瘤為良性病變，無需追求“無殘留”。（6）術(shù)后充分補(bǔ)液，檢測(cè)腎功能、尿量、血尿等，必要時(shí)堿化尿液。

綜上，RFA治療肝血管瘤是一種安全、有效的治療方法，根據(jù)血管瘤的大小、局部毗鄰關(guān)系及分布特點(diǎn)采用個(gè)體化的穿刺路徑、布針方法，必然能達(dá)到更好的治療效果及減少并發(fā)癥發(fā)生。