胥丹，胡晉太，韓?？?，黃鳳德，肖海波

（四川綿陽四〇四醫(yī)院 肝膽外科，四川 綿陽 621000）

肝膽管結(jié)石是我國居民常見的膽道系統(tǒng)疾病之一，也是肝膽外科中復(fù)雜難治的多發(fā)病，原發(fā)于肝管匯合部以上的肝內(nèi)結(jié)石，由于結(jié)石形成的阻塞導(dǎo)致膽管炎癥、狹窄及肝纖維化，若病情發(fā)展將進(jìn)一步導(dǎo)致肝臟的萎縮甚至惡變[1-3]。目前，肝膽管結(jié)石最主要的治療手段是外科手術(shù)，其原則是黃志強院士提出的“祛除病灶，取凈結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”。近些年肝膽管結(jié)石發(fā)病率逐年增加，由于病情復(fù)雜多樣，術(shù)后結(jié)石殘余率高且極易復(fù)發(fā)，給臨床處理帶來了許多困難[4]。本研究根據(jù)患者不同的肝膽管結(jié)石癥狀及外科適應(yīng)證，綜合探索手術(shù)方案，進(jìn)而分析療效，為肝膽管結(jié)石患者進(jìn)行針對性的手術(shù)治療提供策略?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2013年10月至2017年12月期間，四川綿陽四〇四醫(yī)院共有120例肝膽管結(jié)石患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中男56例（46.7%），女64例（53.3%），男女比例1:1.14；年齡27～76歲，平均（47.16±11.46）歲。根據(jù)不同取石或病灶處理方式分組，膽管切開組34例、肝段切除組65例、修復(fù)重建組21例；根據(jù)是否微創(chuàng)操作分組，開腹手術(shù)組74例、腔鏡手術(shù)組46例。各組基線資料的比較詳見表1，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型臨床表現(xiàn)為膽管結(jié)石合并膽管炎，出現(xiàn)反復(fù)、不同程度的（右）上腹部疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸（Charcot三聯(lián)征），術(shù)前檢查方法有彩超、CT、MRCP等影像檢查，提示肝膽管結(jié)石，膽管管壁增厚，管腔增粗，合并或未合并肝外膽管結(jié)石或膽囊結(jié)石，術(shù)中經(jīng)探查、膽道鏡、膽道造影等檢查進(jìn)一步證實患者存在肝膽管結(jié)石。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均被確診肝膽管結(jié)石；自愿參與本次調(diào)查且簽署知情同意書；符合外科治療的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝膽管結(jié)石合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；病情復(fù)雜又不具備施行徹底性手術(shù)的技術(shù)條件；肝膽管結(jié)石患者病變性質(zhì)、程度、范圍尚不能明確者；術(shù)后病理提示為惡性者；自愿選擇保守治療的患者。

1.4 分組方法

分組及手術(shù)方式：本研究病例，以中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的《肝膽管結(jié)石診斷治療指南》為依據(jù)，結(jié)合患者自身的病情嚴(yán)重程度，綜合評定選擇不同取石和病灶處理的方式，除肝移植外，膽管切開取石、肝部分切除、肝門部膽管狹窄修復(fù)重建為目前臨床治療肝膽管結(jié)石的常用方式[5-7]，與之對應(yīng)膽管切開組、肝段切除組、修復(fù)重建組（包括術(shù)中同步肝段/葉切除的病例），肝移植因手術(shù)資質(zhì)、技術(shù)力量、器官來源等原因，本研究未涉及。此外，所有病例又根據(jù)是否微創(chuàng)操作分為開腹手術(shù)組和腔鏡手術(shù)組，微創(chuàng)手術(shù)的選擇以中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會微創(chuàng)外科醫(yī)師專委會制定的《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識》、結(jié)合患者病情及我院醫(yī)務(wù)人員的特長為依據(jù)。除部分開腹或腹腔鏡肝門部膽管狹窄修復(fù)重建手術(shù)的病例，其余病例術(shù)中均安置T管外引流，以便于術(shù)后經(jīng)T管竇道再次檢查或取石。

1.5 評價指標(biāo)

（1）結(jié)石殘余率：患者術(shù)后隨訪中，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果（術(shù)后殘余結(jié)石可通過T管造影、彩超、CT或膽道鏡等檢查明確）對患者肝膽管結(jié)石手術(shù)后結(jié)石殘留情況作出綜合評價；（2）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括切口感染、肺部感染、膽瘺等并發(fā)癥；（3）療效評價標(biāo)準(zhǔn)：將患者術(shù)后的療效分為三級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，分別是優(yōu)（沒有出現(xiàn)任何臨床癥狀，未影響日常生活及休息）、良（偶爾有上腹痛，無發(fā)熱或黃疸，未影響日常生活及休息）、差（反復(fù)出現(xiàn)明顯的上腹痛，伴有發(fā)熱或黃疸，影響患者日常生活及休息）?；颊叱鲈汉竺堪肽陙碓簭?fù)診，項目包括彩超/CT、血常規(guī)、肝功等檢驗檢查，并進(jìn)行療效評價。

表1 患者基線資料比較

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料的描述用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組術(shù)后結(jié)石殘余情況

本研究結(jié)石總體殘余率為15.0%（18/120）。膽管切開組、肝段切除組和修復(fù)重建組對比，膽管切開組結(jié)石殘余率最高（7/34，20.6%）、肝段切除組次之（9/65，13.8%），修復(fù)重建組結(jié)石殘余率最低（2/21，9.5%），但三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.395，P=0.498）。開腹手術(shù)組和腔鏡手術(shù)組對比，腔鏡手術(shù)組結(jié)石殘余率（8/74，17.4%）高于開腹手術(shù)組（10/46，13.5%），但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.335，P=0.563）。

2.2 各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

120例肝膽管結(jié)石患者手術(shù)全部成功，術(shù)后無死亡，總體并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%（33/120）。肝段切除組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.3%（21/65），高于膽管切開組的17.6%（6/34）和修復(fù)重建組的28.6%（6/21），但三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.421，P=0.298）。開腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.1%（26/74），高于腔鏡手術(shù)組的15.2%（7/46），其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.644，P=0.018）。各組術(shù)后并發(fā)癥的具體構(gòu)成詳見表2，當(dāng)同一患者同時出現(xiàn)兩種及以上并發(fā)癥時，統(tǒng)計時歸入顯著增加住院時間或治療費用的并發(fā)癥項目。

表2 各組術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

2.3 療效評價

本研究120例患者術(shù)后全部獲得隨訪，時間為12～62個月，總體療效評估為“優(yōu)良”的患者為111例（占92.50%）。膽管切開組、肝段切除組和修復(fù)重建組對比，膽管切開組為33例（占97.1%）、肝段切除組為58例（占89.2%）、修復(fù)重建組為20例（占95.24%），三組療效的“優(yōu)良”構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.795，P=0.465）。開腹手術(shù)組和腔鏡手術(shù)組對比，開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩組“優(yōu)良”例數(shù)分別為67（占90.5%）和44（占95.7%），兩組對象療效的“優(yōu)良”構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.459，P=0.498），具體情況見表3。9例療效評估為“差”的病例中，1例腔鏡膽管切開取石術(shù)后再次行開腹左肝葉切除聯(lián)合膽道鏡取石，1例腹腔鏡肝段/葉切除，2例開腹肝段/葉切除術(shù)后再次行開腹膽管切開聯(lián)合膽道鏡取石，均取得滿意效果，4例開腹肝段/葉切除術(shù)后、1例開腹膽管狹窄整形、膽腸吻合術(shù)后患者放棄再次手術(shù)，予以保守治療。

表3 64例膽管內(nèi)結(jié)石患者術(shù)后療效評價表

3 討論

針對肝膽管結(jié)石，手術(shù)是目前公認(rèn)最有效、最徹底的治療方式。在其治療原則中，解除結(jié)石或狹窄引起的梗阻是外科手術(shù)治療的關(guān)鍵，取凈結(jié)石、祛除原發(fā)病灶是手術(shù)治療的核心，同時也是解除梗阻的有效方法。解除梗阻常需要把膽管切開或肝門成形，取凈結(jié)石則需要依靠膽道鏡或術(shù)中超聲定位的協(xié)助，祛除原發(fā)病灶常需進(jìn)行肝部分切除，引流通暢則需要適合的膽腸吻合。這就要求根據(jù)患者肝膽管結(jié)石的不同情況，靈活選用不同處理結(jié)石和病灶的方式。另外，隨著微創(chuàng)設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)也能妥善處理各類型肝膽管結(jié)石，并達(dá)到取凈結(jié)石、解除梗阻的目的[8]。

3.1 膽管切開聯(lián)合膽道鏡取石

該方式是在近肝門處的肝總管做一個切口，或經(jīng)肝組織切開肝內(nèi)病變膽管，聯(lián)合膽道鏡對肝內(nèi)各區(qū)段較粗膽管進(jìn)行全面檢查，明確結(jié)石或狹窄的分布范圍并進(jìn)行取石。膽管切開探查為肝膽管結(jié)石手術(shù)最基本的操作步驟，可應(yīng)用于急重癥患者，目的在于暫時通暢膽道引流、控制膽道炎癥，改善患者全身情況并為再次行徹底性手術(shù)（如肝切除術(shù)）爭取機會，若結(jié)石分布局限、位于主干、數(shù)量少而便于取凈，肝內(nèi)膽管無狹窄存在，肝臟沒有或僅有輕微病變，該手術(shù)方案可作為首選[9]。近年來隨著超細(xì)膽道鏡、術(shù)中超聲的不斷發(fā)展和應(yīng)用，腹腔鏡下探查結(jié)合上述措施更能全面了解結(jié)石的部位數(shù)量、狹窄的位置程度，加之膽道擴張氣囊及物理碎石設(shè)備（如液電碎石、鈥激光等）的普及，術(shù)中更可妥善處理低位局限性狹窄及其上端的結(jié)石，極大的降低了術(shù)后結(jié)石殘余率及復(fù)發(fā)率，在其適應(yīng)證內(nèi)，腹腔鏡膽管切開聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)完全能替代開腹操作，同時也可配合肝膽管結(jié)石的其他手術(shù)方式。

3.2 肝部分切除

對同時存有狹窄、萎縮、纖維化等病變或通過膽道鏡難以取凈結(jié)石的肝段/葉，切除病肝是治療肝膽管結(jié)石最有效、最徹底的手術(shù)方法[10]，通過對病灶的整體祛除，術(shù)后殘石率低且遠(yuǎn)期效果好。肝臟切除手術(shù)主要包括如下三種方式：（1）規(guī)則性肝段/葉切除術(shù)：肝內(nèi)結(jié)石一般分布于某一（亞）肝段或肝葉，規(guī)則性肝段/葉切除從游離肝門“三管”（膽管、門靜脈、肝動脈）開始，以肝臟Couinaud分段法為依據(jù)，通過結(jié)扎特定入肝血管而顯示肝缺血帶、或注射美蘭染色，進(jìn)行肝組織的規(guī)則性切除。對于分布于右肝內(nèi)的結(jié)石，目前多進(jìn)行精準(zhǔn)的右前葉或右后葉、甚至單一肝段或亞肝段切除，盡可能縮小切肝范圍，保留健肝組織。在實際操作中，需做到充分游離病側(cè)肝葉、妥善處理肝臟斷面、掌握好切肝路徑和范圍，才能達(dá)到在安全前提下最大程度切除病灶又盡量不損害正常肝組織的手術(shù)目的[11]。（2）肝左（外）葉切除術(shù)：肝左外葉是肝內(nèi)結(jié)石最為好發(fā)的部位，通過單純的膽管切開取石，難以徹底清除結(jié)石，無論左外葉是否萎縮或纖維化，使用肝左外葉切除這一方便簡潔的方法，即可達(dá)到去除結(jié)石和病灶的目的。若同時合并左內(nèi)葉結(jié)石，單純切除左外葉可能達(dá)不到治療目的，雖然可通過近肝門膽管切口以及肝斷面膽管殘端聯(lián)合取石，也不能確保徹底清除左內(nèi)葉細(xì)小結(jié)石（尤其是位于左內(nèi)葉內(nèi)側(cè)上段的結(jié)石）。因此，為合理選擇左肝切除范圍，一方面需要術(shù)前進(jìn)行科學(xué)的手術(shù)規(guī)劃，另一方面還需重視術(shù)中膽道鏡或超聲的聯(lián)合評估，必要時也可直接行左半肝切除；（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡肝切除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、有效、安全的治療肝膽管結(jié)石的方法[12-13]，對規(guī)則性肝段切除、左右半肝切除、尤其是左外葉的切除有著良好的發(fā)展前景。腹腔鏡肝切除術(shù)首先需要豐富的開腹肝切除經(jīng)驗為基礎(chǔ)，并掌握全面的腹腔鏡技術(shù)，才能在微創(chuàng)手術(shù)中熟練的進(jìn)行顯露、縫合、分離等操作，否則不能妥善處理血管及膽管，造成術(shù)中大量出血以及術(shù)后繼發(fā)出血或膽漏，也不能準(zhǔn)確把握切肝路徑，造成切肝范圍不夠、結(jié)石或肝內(nèi)病灶殘留，從而增加二次手術(shù)的幾率[14]。我們在實踐中，通過微創(chuàng)經(jīng)驗的積累，嚴(yán)把手術(shù)適應(yīng)證，掌握好中轉(zhuǎn)時機，應(yīng)用術(shù)中超聲和膽道鏡評估手術(shù)處理的徹底性，取得了同開腹手術(shù)一樣的療效、以及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。

3.3 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建

肝膽管狹窄是外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要的難點，常導(dǎo)致結(jié)石殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)，據(jù)資料統(tǒng)計，約有四分之一的結(jié)石患者合并有肝膽管狹窄[15]，所以解除狹窄并取盡結(jié)石是肝膽管結(jié)石手術(shù)中的關(guān)鍵。對于多數(shù)低位局限性狹窄或高位狹窄的肝膽管結(jié)石患者，通過膽道氣囊擴張或切除肝葉/段就能達(dá)到手術(shù)目的[16-17]。但對于部分左右肝管或肝門部重度狹窄的患者，由于其復(fù)雜性，除進(jìn)行狹窄切開或切除、膽管成形等操作外，還需根據(jù)結(jié)石或肝內(nèi)病灶是否徹底清除、膽管缺損的長短、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險大小，進(jìn)一步采取不同策略。若狹窄上端的結(jié)石或病灶已徹底處理，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)可能性小，且狹窄切除后膽管缺損較短，應(yīng)首先爭取膽管對端吻合重建，必要時可先將后壁對端吻合，再使用帶血管蒂胃/腸瓣等空腔組織修補前壁，并安置T管支撐；若膽管缺損長，可將膽管整形后，與空腸進(jìn)行傳統(tǒng)的端-側(cè)Roux-en-Y吻合或改良膽腸襻式吻合，后者可簡化手術(shù)、且吻合效率更高[17]；若術(shù)中不能確定結(jié)石是否取凈、或術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)可能較大，可經(jīng)吻合口安置引流管并經(jīng)空腸襻戳孔引出，或術(shù)中留置皮下空腸盲襻，作為術(shù)后膽道鏡下取石的通道[18]。腹腔鏡下肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)因具備腹腔鏡的放大效應(yīng)，更能清楚顯示肝門部各管道的細(xì)微結(jié)構(gòu)，但因缺乏垂直視角、操作路徑固定，進(jìn)行各種縫合時難度較大，且一旦傷及血管，止血困難，需靠嫻熟的技巧和配合，目前我們尚處于探索階段，加之適合患者較少，本研究僅僅納入了3例病例，但其預(yù)后良好，隨訪期間未有結(jié)石復(fù)發(fā)和膽道狹窄發(fā)生，令人欣喜。需要強調(diào)的是，膽腸吻合改變了患者消化道的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后容易出現(xiàn)反流性膽管炎等并發(fā)癥[19]，需在肝內(nèi)結(jié)石和病灶妥善處理的前提下慎重選擇，必要時可聯(lián)合肝葉/段切除。

綜上所述，單純膽管切開取石、肝段/葉切除、肝門部膽管狹窄修復(fù)重建三種不同取石及病灶處理方式，在其適應(yīng)證內(nèi)均能取得良好效果；而微創(chuàng)手術(shù)具有同開腹手術(shù)一樣的安全性和療效，并且創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少，具有一定優(yōu)勢。對于肝膽管結(jié)石手術(shù)方式的具體選擇，應(yīng)根據(jù)其結(jié)石分布的部位、數(shù)量、分型等因素，結(jié)合患者自身的病情程度和醫(yī)務(wù)人員自身的特長，選擇并制定具體的個體化手術(shù)方案，才能減少術(shù)后結(jié)石殘余及并發(fā)癥的發(fā)生、降低再次手術(shù)率、提高患者生存質(zhì)量。