邵桂芳，周 莉

(江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院1護(hù)理部，2呼吸內(nèi)科，江蘇 昆山 215300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，表現(xiàn)為呼吸道氣流受限不完全可逆且呈進(jìn)行性發(fā)展[1]，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點[2]，給家庭和社會帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)。理想的三位一體化護(hù)理模式需要醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭三個環(huán)節(jié)的密切配合，由住院護(hù)理延伸到社區(qū)和家庭，使患者得到持續(xù)的衛(wèi)生保健[3]。延續(xù)護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所及同一健康照護(hù)場所得到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)。本文通過在用藥、心理干預(yù)、康復(fù)鍛煉、家庭社會因素及營養(yǎng)支持等方面對出院患者進(jìn)行規(guī)范和系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理，探索延續(xù)護(hù)理在COPD患者中應(yīng)用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月-2017年12月于昆山市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科診治的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，病情處于平穩(wěn)期，出院前3 d病情評估為病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重軀體疾病者，包括肺心病、心功能不全、呼吸功能衰竭等。符合條件的研究對象共40例，年齡48～87歲，平均年齡(61.18±11.75)歲，其中男性32例，女性8例。通過隨機單盲法抽取20例患者作為干預(yù)組，其余20例作為對照組。研究對象均告知本試驗?zāi)康暮蛨?zhí)行項目，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，研究對象均簽署知情同意書。干預(yù)組的年齡、性別構(gòu)成、吸煙、飲酒與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 干預(yù)組采取的延續(xù)護(hù)理實施步驟

1.2.1 成立延續(xù)護(hù)理組 制定開展延續(xù)護(hù)理實施方案。作為實驗性創(chuàng)新護(hù)理工作模式，醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)，呼吸科護(hù)士長及4名主管護(hù)師成立護(hù)理小組。參與研究人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，收集資料人員與護(hù)理干預(yù)實施人員非同一人。

表1 2組患者一般資料的比較/例(%)

注： a:t檢驗; b: pearson χ2檢驗; c: 連續(xù)性校正χ2檢驗。

1.2.2 溝通執(zhí)行 干預(yù)組患者及家屬在出院前3 d予以強調(diào)延續(xù)護(hù)理及參加回訪的意義,重要性告知，并發(fā)放慢性阻塞性肺疾病家庭延續(xù)護(hù)理項目執(zhí)行表。護(hù)理組根據(jù)干預(yù)組每位患者實際情況制定個性化護(hù)理培訓(xùn)項目，選取患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定階段進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為出院前3 d，培訓(xùn)內(nèi)容淺顯易懂，利于患者理解實施，出院前1 d反饋患者培訓(xùn)掌握的情況。

1.3 干預(yù)組延續(xù)護(hù)理內(nèi)容

1.3.1 用藥指導(dǎo) 在醫(yī)院進(jìn)行急性發(fā)作期干預(yù)，待病情平穩(wěn)后進(jìn)入康復(fù)階段，出院后用藥必不可少,包括抗生素、支氣管擴(kuò)張劑，祛痰藥等[5]。護(hù)理組根據(jù)出院帶藥醫(yī)囑進(jìn)行個性化服藥指導(dǎo)，著重闡明規(guī)范服藥的重要性。

1.3.2 心理護(hù)理 針對慢性阻塞性肺疾病長期不能治愈以及容易復(fù)發(fā)，患者容易產(chǎn)生焦慮、急躁和失去信心等心理問題的特點，護(hù)理組采用宣教科學(xué)理論、講解成功病例、鼓勵性安慰、暢通醫(yī)患溝通渠道等心理安撫形式增強患者疾病認(rèn)識及防范信心，提高健康意識。

1.3.3 生理觀察護(hù)理 患者一旦出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸頻率加快、喘憋、心率變化以及全身癥狀(如發(fā)熱、皮膚變紺發(fā)紫、下肢浮腫等)，及時進(jìn)行記錄和增加醫(yī)患間溝通。

1.3.4 功能鍛煉及康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 建議患者進(jìn)行運動鍛煉，開始以慢步走為主，每天30～60 min，飯后1 h進(jìn)行，以不感到疲勞、心慌、氣促為宜，逐漸適應(yīng)后鍛煉時間可延長；家中如有吸氧條件，堅持每天定時定量吸氧；拍攝微視頻：如常用藥物的規(guī)范使用、吸入劑的正確使用、有效咳嗽和腹式呼吸、自由呼吸操、氧療的正確操作，使用病房電視機或手機進(jìn)行觀看學(xué)習(xí)。

1.3.5 家庭因素干預(yù) 告知患者的營養(yǎng)能量攝入可以有效增強機體抵抗力；控制家庭內(nèi)主動及被動吸煙行為，保持臥室及活動場所的空氣流通，避免刺激性氣味的吸入。

1.3.6 就醫(yī)條件 告知患者就醫(yī)的必備條件，如：出現(xiàn)咳嗽、喘憋加劇、咳痰不暢、體溫持續(xù)升高、不能平臥等。

1.4 對照組護(hù)理內(nèi)容對照予以常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行醫(yī)囑，落實疾病常規(guī)護(hù)理，兩組均需告知患者護(hù)理組聯(lián)系方式以方便患者隨時進(jìn)行溝通。

1.5 評估對干預(yù)組和對照組患者出院后第1、3、6個月底進(jìn)行門診隨訪和出院第1周末和第2個月底進(jìn)行電話回訪。門診隨訪和電話回訪時填寫慢性阻塞性肺疾病家庭延續(xù)護(hù)理隨訪記錄表。評估指標(biāo)為：周期內(nèi)的再住院情況；周期內(nèi)出現(xiàn)COPD癥狀類型及次數(shù)(癥狀包括：咳嗽、咳痰、喘憋、發(fā)熱、皮膚變紺發(fā)紫、下肢浮腫、不能平臥等)；肺功能檢測 [指標(biāo)包括：1 s用力呼氣容量與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計值百分比(FEV1%)、1 s用力呼氣容量與用力呼氣肺活量百分比(FEV1/FVC)、最大呼氣中段流量與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計值百分比(MMEF%)、用力呼氣肺活量與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計值百分比(FVC%)]。此外，干預(yù)組患者還需了解其周期內(nèi)延續(xù)護(hù)理內(nèi)容實施情況，同時督促繼續(xù)規(guī)范執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 2組患者出現(xiàn)COPD癥狀和再入院率的比較在延續(xù)護(hù)理周期中，干預(yù)組8例患者，對照組16例患者出現(xiàn)COPD癥狀，干預(yù)組出現(xiàn)癥狀所占比例顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.10，P=0.024)。干預(yù)組患者出院后6個月內(nèi)再入院例數(shù)為2例，再入院率為10.00%；對照組再入院例數(shù)為8例，再入院率為40.00%。2組患者出院后6個月再入院率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.33，P=0.068)，見表2。

表2 2組患者再入院發(fā)生情況的比較/次(%)

注：“*”癥狀包括咳嗽、咳痰、喘憋、發(fā)熱、皮膚變紺發(fā)紫、下肢浮腫、不能平臥等。

2.2 2組患者出院后第6個月末肺功能檢測指標(biāo)的比較采用延續(xù)護(hù)理方案的干預(yù)組患者出院后第6個月末肺功能FEV1%(%)、FEV1/FVC(%)、MMEF%(%)和FVC%(%)指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者出院后第6個月末肺功能檢測指標(biāo)的比較/%

3 討論

本研究結(jié)果顯示，延續(xù)護(hù)理能有效減少COPD患者重新出現(xiàn)不良癥狀，改善肺功能，對COPD的康復(fù)有良好的臨床價值。制定COPD延續(xù)護(hù)理項目和教育流程標(biāo)準(zhǔn)，淺顯易懂的執(zhí)行項目和科學(xué)合理的院內(nèi)教育流程，可以提高患者在離院后執(zhí)行項目的依從性，達(dá)到延續(xù)護(hù)理目的，最大程度做到與院內(nèi)護(hù)理同質(zhì)化。

由于COPD存在病程長、難治愈、易復(fù)發(fā)等特點，因此COPD的康復(fù)需要患者與醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)共同努力。對患者而言，患者的心理生理因素、對疾病的期望值、明確規(guī)范的預(yù)防和治療手段以及持續(xù)照護(hù)對于疾病的治療十分重要[6]。所以每一位患者需做到明確認(rèn)識疾病，明確治療護(hù)理措施，明確提高自身抵抗能力。而為每一個患者制定詳細(xì)、規(guī)范以及個性化的在院護(hù)理和延續(xù)護(hù)理方案，既可以讓患者對自身疾病有較為明確和科學(xué)的認(rèn)識，樹立預(yù)防和戰(zhàn)勝疾病的信心，也能為患者提供客觀、有效、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理措施，使患者從治療、康復(fù)、預(yù)防三方面齊頭并進(jìn)，消除或減少疾病的發(fā)作。延續(xù)護(hù)理把以往只在醫(yī)院內(nèi)運用的專業(yè)手段、理念及措施，通過醫(yī)護(hù)人員的歸納，轉(zhuǎn)化成家庭個性化的康復(fù)措施，對患者回歸家庭或社區(qū)后的日常生活和康復(fù)鍛煉給予持續(xù)隨訪和專業(yè)指導(dǎo)，這種理念與目前的“家庭醫(yī)生”理念相吻合[7-8]。

隨著二十世紀(jì)四十年代醫(yī)療護(hù)理模式的發(fā)展,把患者作為“綜合人”為基礎(chǔ)的概念得到醫(yī)療護(hù)理界廣泛關(guān)注，傳統(tǒng)的住院護(hù)理已無法滿足慢性病長期康復(fù)的需求。病人的住院過程只是整個護(hù)理過程的一部分，出院不再是護(hù)理服務(wù)的終結(jié)。醫(yī)院與家庭之間持續(xù)的護(hù)理服務(wù)擴(kuò)大了護(hù)理范疇[9]。有研究表明，我國出院患者具有廣泛的延續(xù)護(hù)理需求，應(yīng)根據(jù)出院患者的需求和意愿建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系，發(fā)揮延續(xù)護(hù)理服務(wù)的社會和經(jīng)濟(jì)效益[10]。而適當(dāng)?shù)难永m(xù)護(hù)理能有效降低再入院的頻率、急診次數(shù)和醫(yī)療費用[11]。我國學(xué)者劉海棠等[12]通過組建多學(xué)科合作團(tuán)隊為COPD 患者提供專業(yè)化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，顯著地提升了患者的生活質(zhì)量，本研究結(jié)果與其一致。

我國延續(xù)護(hù)理研究起步較晚，基礎(chǔ)較為薄弱。目前較為突出的問題有：作為醫(yī)院和家庭樞紐的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，尚未在疾病分級診療中體現(xiàn)出其優(yōu)勢地位，且缺乏與醫(yī)院共享互聯(lián)的患者信息采集系統(tǒng)。按照分級診療原則，理想的延續(xù)護(hù)理應(yīng)是醫(yī)療機構(gòu)通過信息對接，把患者出院后的個性化延續(xù)護(hù)理措施推送到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并納入該患者完整的疾病康復(fù)計劃中，這樣既能保證患者在康復(fù)過程中在社區(qū)衛(wèi)生中心的督導(dǎo)下有效執(zhí)行延續(xù)護(hù)理，又能大大節(jié)省醫(yī)療機構(gòu)人力、物力成本?？傊永m(xù)護(hù)理的本質(zhì)是改進(jìn)和銜接住院護(hù)理計劃和出院護(hù)理計劃，提升延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊的執(zhí)行能力。