胡 珍

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(325000)

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室(CSD)是剖宮產(chǎn)切口部位的肌層薄弱,局部不連續(xù),多數(shù)可形成囊袋狀結(jié)構(gòu)，與宮腔相通[1]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀為異常子宮岀血，主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長。由于尚無明確的診斷標準，發(fā)病率為19.4%～88%[2]。既往研究認為CSD可能是胎盤植入及子宮破裂的高危因素，增加了不良妊娠結(jié)局風險[3]，但由于研究較少，尚無確切結(jié)論。本研究比較CSD與剖宮產(chǎn)瘢痕愈合良好女性再次妊娠的分娩方式及妊娠結(jié)局，為合并CSD女性再生育風險評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月—2018年11月本院產(chǎn)前檢查的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦作為研究對象。納入標準：①至少有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史；②據(jù)前次剖宮產(chǎn)間隔時間≥2年；③本次妊娠為單胎；④于本院進行規(guī)律產(chǎn)檢并住院分娩;⑤未行剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補術(shù)。排除標準：①有除剖宮產(chǎn)術(shù)以外的子宮手術(shù)史；②孕早期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)或可疑剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠者；③妊娠早期自然流產(chǎn)，且流產(chǎn)原因不能確定與CSD有關(guān)；④合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮形態(tài)異常、胎兒發(fā)育異常；⑤合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征、妊娠期糖尿病等妊娠期合并癥者。本研究通過本院倫理委員會審核，所有研究對象均知情同意。

1.2 分組標準

孕10周內(nèi)根據(jù)經(jīng)陰道超聲學檢查結(jié)果將研究對象分為：①CSD組，子宮下段既往剖宮產(chǎn)切口處肌層連續(xù)性中斷，內(nèi)見三角形或不規(guī)則液性暗區(qū)并與宮腔相通者[4]。②非CSD組，子宮下段既往剖宮產(chǎn)切口處肌層連續(xù)，瘢痕愈合良好。

1.3 分娩措施

孕婦均行剖宮產(chǎn)再次妊娠分娩相關(guān)宣教，參照文獻[5]結(jié)合本院實際情況，制定剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰試產(chǎn)的適應證：①CSD組，分娩前2周子宮下段肌層厚度≥2mm；②胎兒單胎頭位；③估計胎兒體重<3500g；④2次分娩間隔≥24個月；⑤既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；⑥不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑦無任何妊娠合并癥、并發(fā)癥及妊娠特有疾病；⑧孕婦狀態(tài)良好，且年齡<35歲。經(jīng)本科3名副高級以上職稱醫(yī)師共同評估經(jīng)陰試產(chǎn)條件，試產(chǎn)過程中嚴密監(jiān)護母兒，嚴格產(chǎn)程管理，必要時行迅速應急處理及新生兒復蘇。

1.4 觀察指標

①一般情況：孕婦年齡、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)孕周、前次剖宮產(chǎn)間隔時間。②子宮下段厚度及分娩方式：分娩前2周內(nèi)經(jīng)超聲測量子宮下段厚度，記錄本次妊娠的分娩方式及剖宮產(chǎn)指征。③術(shù)中子宮下段肌層情況[6]：Ⅰ級為無明顯異常；Ⅱ級為子宮下段肌層薄弱，漿膜層完整，胎兒組織不可見或隱約可見；Ⅲ級為子宮下段肌層分離，漿膜層連續(xù)，呈“window征”，胎兒組織明顯可見；Ⅳ級為子宮破裂，子宮肌層及漿膜層分離，羊膜囊膨隆或胎兒組織、羊水外溢于腹腔內(nèi)。④妊娠結(jié)局：分娩孕周、宮縮乏力、前置胎盤、產(chǎn)后出血的發(fā)生率及新生兒出生體重、新生兒Apgar評分、新生兒窒息的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布的資料組間比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入研究孕婦共741例，其中CSD組298例，年齡(33.3±3.8)歲，距前次剖宮產(chǎn)間隔時間(4.3±1.4)年，既往剖宮產(chǎn)1次88.3%(263/298)，≥2次11.7%(35/298)；非CSD組443例，年齡(33.6±3.2)歲，距前次剖宮產(chǎn)間隔時間(4.4±1.2)年，既往剖宮產(chǎn)1次92.6%(410/443)，≥2次7.5%(33/443)。兩組既往剖宮產(chǎn)次數(shù)構(gòu)成比有差異(χ2=3.945，P=0.047)，其他項無差異(P>0.05)。

2.2 孕婦子宮下段厚度及分娩方式

兩組孕婦子宮下段厚度及經(jīng)陰試產(chǎn)、分娩方式、經(jīng)陰分娩與剖宮產(chǎn)構(gòu)成比、緊急剖宮產(chǎn)比率具有統(tǒng)計學差異，經(jīng)陰試產(chǎn)成功率無統(tǒng)計學差異；緊急剖宮產(chǎn)指征前4位比較，先兆子宮破裂比率有統(tǒng)計學差異，胎兒窘迫、前置胎盤產(chǎn)前出血及宮內(nèi)感染比率無統(tǒng)計學差異，見表1。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中孕婦子宮下段肌層情況

兩組孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段肌層Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級構(gòu)成比及肌層異常發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

2.4 妊娠結(jié)局

兩組孕婦均無子宮破裂及胎盤植入發(fā)生，宮縮乏力比率兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，分娩孕周、前置胎盤、產(chǎn)后出血、新生兒出生體重及新生兒窒息發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組孕婦子宮及分娩情況比較[例(%)]

表2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮下段肌層情況比較[例(%)]

表3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

3 討論

目前，關(guān)于CSD是否會增加再次妊娠風險尚無統(tǒng)一結(jié)論，故CSD女性再生育前是否需要手術(shù)治療以及最佳分娩方式存在爭議。有學者[7]認為，CSD的存在會增加瘢痕妊娠及胎盤植入的風險，由于瘢痕憩室內(nèi)可能存在具有生物活性的子宮內(nèi)膜，部分CSD的患者子宮內(nèi)膜足夠適合受精卵種植時，受精卵嵌入其中，則形成瘢痕妊娠，而瘢痕憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜較薄或發(fā)育不良時，絨毛易侵入肌層，造成胎盤植入憩室處殘存肌層[8]，但有研究[9]比較了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦瘢痕妊娠及胎盤植入的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)CSD孕婦與非CSD孕婦之間無明顯差異，但因瘢痕妊娠及胎盤植入的病例均較少，故需要進一步研究。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦其子宮破裂的風險會增加[10]，若伴有CSD，該并發(fā)癥的風險會進一步升高。有研究表明[11]，合并CSD的孕婦在妊娠晚期時子宮下段厚度明顯小于前次剖宮產(chǎn)瘢痕愈合良好的孕婦，這也是子宮破裂發(fā)生風險較高的原因之一。但也有學者[12]認為孕前或孕10周前超聲提示瘢痕憩室處殘留的子宮肌層≥2.5cm的CSD并不會增加子宮破裂的風險。

關(guān)于CSD孕婦的分娩方式亦是目前關(guān)注熱點，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式主要受子宮下段肌層厚度的影響。有學者[13]認為瘢痕愈合良好是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的必要且重要條件，這也降低了合并CSD孕婦經(jīng)陰試產(chǎn)的比率。有研究表明[14]CSD孕婦在分娩前子宮下段厚度≥2mm，其經(jīng)陰試產(chǎn)并不會增加不良妊娠結(jié)局(包括子宮破裂和新生兒窒息等)的發(fā)生率。

本研究選擇CSD再次妊娠的孕婦作為觀察對象，與瘢痕愈合良好孕婦相比分娩前2周子宮下段肌層厚度較薄，經(jīng)陰試產(chǎn)比率較低，且再次剖宮產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)比率較高；在緊急剖宮產(chǎn)指征方面，以先兆子宮破裂為手術(shù)指征比率較高，而經(jīng)陰試產(chǎn)成功率未見差異。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，CSD再次妊娠孕婦子宮下段肌層異常比率高于瘢痕愈合良好孕婦，其中以Ⅱ、Ⅲ級的增加為主，兩組孕婦均未發(fā)現(xiàn)Ⅳ級。在分娩過程中CSD再次妊娠孕婦宮縮乏力的發(fā)生率增加，但兩組孕婦分娩孕周、前置胎盤、產(chǎn)后出血、新生兒出生體重及新生兒窒息發(fā)生情況未見差異。

綜上所述，CSD孕婦再次妊娠時妊娠晚期子宮下段肌層可能會更薄弱，更易出現(xiàn)肌層異常，降低了經(jīng)陰試產(chǎn)機會，增加了再次行剖宮產(chǎn)及緊急剖宮產(chǎn)的幾率。 臨床中對合并CSD的孕婦應警惕宮縮乏力的發(fā)生，適時給予醫(yī)學干預，保障母嬰安全。