張引吉 翁 浩 高玉蓓

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院(201400)

寒顫是麻醉后最常發(fā)生的并發(fā)癥之一，特別是在椎管內麻醉及全身麻醉中，寒顫的發(fā)生率更高[1]。全麻下行剖宮產術產婦，麻醉后寒顫發(fā)生率為40%～60%[2]。寒顫的發(fā)生會增加產婦不適感，且會引起肌肉牽拉加重術后疼痛，還會增加機體耗氧量，引起顱內壓、眼壓上升，對體質虛弱及伴有心血管系統、呼吸系統疾病的患者，可能引起嚴重后果[3]。有效預防圍術期寒顫的發(fā)生成為圍術期麻醉管理的一項重要內容。目前，臨床用于抗寒顫的藥物主要有中樞興奮藥、阿片類藥物、α2腎上腺能受體激動劑等。右美托咪定為α2受體激動劑的代表性藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經阻滯及應激反應抑制作用。為預防寒顫的發(fā)生，本院在剖宮產術中應用了右美托咪定，現將應用情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月本院產科行剖宮產術分娩的68例孕產婦作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；麻醉方式均為椎管內麻醉；產婦自愿參與研究并簽署了知情同意書；本研究通過了醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：術前6h應用過阿片樣受體激動劑或拮抗劑者；有椎管內麻醉禁忌證者；伴有妊娠高血壓疾病者；胎盤前置、胎盤增生者；肝腎疾病者；重度肥胖者。

1.2 麻醉方法

使用隨機數字表法分為兩組，產婦均取側臥位，選擇L2-3間隙，采用針過針技術做腰硬聯合麻醉。使用18G Tuohy針對硬膜外腔隙進行定位，使用27G 筆尖式腰穿針行硬膜穿刺。完全吸出腦脊液后，向鞘內注射1ml高比重布比卡因(0.5%：5mg)，然后將腰穿針撤除。觀察組經硬膜外針注入10ml布比卡因(0.25%)+1ml右美托咪定(0.5μg/kg)+1ml芬太尼(50μg)的混合液；對照組經硬膜外針注入10ml布比卡因(0.25%)+1ml氯化鈉(0.9%)+1ml芬太尼(50μg)的混合液。感覺阻滯平面評估采用雙側鎖骨中線針刺試驗，給藥后前5min，每分鐘針刺1次，之后每隔5min針刺1次。下肢運動阻滯使用改良Bromage分級法評定：0級為無運動神經阻滯；1級為不能抬腿；2級為不能彎曲膝部；3級為不能彎曲踝關節(jié)。術中使用視覺模擬評分法評估產婦疼痛程度：0分為無痛，10分為最劇烈的疼痛。若術中血壓降幅>20%或收縮壓<100mmHg，立即靜注麻黃素5mg；若心率<50次/min，立即靜注阿托品0.5mg。術后每隔6h靜注對乙酰氨基酚15mg/kg，術后過度疼痛(VAS評分>4分)者，靜脈應用50μg芬太尼。

1.3 觀察指標

①記錄產婦的感覺阻滯時間、達到感覺阻滯最高水平所需時間、手術準備時間、皮膚切口至分娩時間、子宮切口至分娩時間、運動阻滯恢復時間。運動阻滯恢復時間即注射硬膜外溶液至恢復0級所用時間。②監(jiān)測產婦麻醉前后各時刻(T0麻醉前，T1麻醉后10min，T2麻醉后20min，T3術畢)血流動力學指標，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。③運用Wrench分級法評估寒顫程度：無寒顫為0級；豎毛或外周血管收縮，或外周發(fā)紺但無肌顫為1級；有1組肌顫為2級；超過1組肌群肌顫為3級；全身肌顫為4級。④采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評估：煩躁不安、不安靜計1分；安靜，能夠合作計2分；嗜睡但能聽指令計3分；睡眠狀態(tài)但可喚醒計4分；呼喚時反應較遲鈍計5分；深度睡眠，不能喚醒計6分。⑤觀察兩組麻醉不良反應發(fā)生情況，包括牽拉反應、心動過緩、低血壓、心動過緩等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究對象一般情況

對照組34例，年齡(27.4±2.1)歲(20～39歲)，身高(158.8±9.6)cm，體重(68.7±7.4)kg，分娩孕周(38.5±2.0)周，手術時間(53.1±5.1)min，有剖宮產史10例；觀察組34例，年齡(28.1±1.7)歲(19～37歲)，身高(159.0±7.4)cm，體重(67.9±6.8)kg，分娩孕周(38.1±1.7)周，手術時間(51.8±4.9)min，有剖宮產史12例。兩組資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 阻滯時間

兩組產婦的感覺阻滯時間、達到感覺阻滯最高水平時間、手術準備時間、皮膚切口至分娩時間、子宮切口至分娩時間比較均無差異(P>0.05)；運動阻滯恢復時間觀察組短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦阻滯時間比較

2.3 血流動力學指標

兩組T0、T1、T2、T3時刻的SBP、DBP、HR值比較均無差異(P>0.05)。見表2。

2.4 寒顫發(fā)生情況

觀察組產婦麻醉后寒顫發(fā)生率低于對照組，寒顫2～3級者占比低于對照組(均P<0.05)。見表3。

2.5 術中鎮(zhèn)靜水平

兩組術中鎮(zhèn)靜水平多處于0～2級，觀察組鎮(zhèn)靜水平優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

2.6 麻醉不良反應

觀察組牽拉反應發(fā)生率及不良反應總發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組圍術期血流動力學指標比較

表3 兩組麻醉后寒顫發(fā)生程度比較[例(%)]

表4 兩組術中鎮(zhèn)靜水平比較[例(%)]

表5 兩組麻醉不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

剖宮產手術是較為成熟的產科手術，但麻醉仍是手術的關鍵環(huán)節(jié)。椎管內麻醉是剖宮產術最常用的麻醉方式，但常規(guī)硬膜外麻醉用于剖宮產手術有一定弊端，特別是較大嬰兒的分娩，易發(fā)生麻醉效果延遲、骶神經根阻滯不全、肌松不充分等問題[4]。相比單純硬膜外麻醉，腰硬聯合麻醉兼具了連續(xù)硬膜外麻醉與單純腰麻的優(yōu)點，具有起效迅速、麻醉效果好、麻醉時效性佳、肌松完善、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點。目前，腰硬聯合麻醉已成為剖宮產術的主要麻醉方式，本次研究中的產婦也均采用了該麻醉方式。

寒顫是腰硬聯合麻醉的常見并發(fā)癥之一，會增加手術切口疼痛、眼壓升高等并發(fā)癥，還會增加機體耗氧量而影響呼吸循環(huán)系統。麻醉后發(fā)生的寒顫多為體溫降低所致，臨床通常會在圍術期做好保溫措施，如維持手術室溫濕度恒定、對液體加熱等[5]。為進一步預防寒顫的發(fā)生，臨床還會采取藥物防治措施，如應用中樞興奮藥、阿片類藥物、α2腎上腺能受體激動劑等。右美托咪定為新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗寒顫作用，并且不會對呼吸系統產生明顯抑制[6]。在抗寒顫方面的優(yōu)勢體現明顯。

本次研究應用右美托咪定的觀察組，麻醉后的寒顫發(fā)生率低于對照組，寒顫2～3級者占比更低。與相關文獻報道[7]相符，說明右美托咪定能夠有效減少寒顫發(fā)生，減輕寒顫程度。右美托咪定預防寒顫機制可能為：一是作用于細胞膜上鉀離子通道，使鉀離子內流，神經細胞發(fā)生超極化，從而減緩神經沖動傳導，降低體溫調節(jié)中樞對體溫變化的靈敏度。二是對大腦體溫調節(jié)中樞產生抑制，降低寒顫閾值。有研究顯示[8]，當右美托咪定血藥濃度達到0.4ng/ml時，寒顫閾值可降低2℃左右。三是發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，減輕患者焦慮情緒而減少心理因素引發(fā)的寒顫。本次研究觀察組的鎮(zhèn)靜水平優(yōu)于對照組，說明輔助應用右美托咪定能夠在術中發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜效果。有文獻報道[9]，在腰硬聯合麻醉中，輔助右美托咪定能夠有效提高剖宮產術中及術后麻醉質量，促進運動阻滯早期恢復，降低不良反應發(fā)生風險。本次兩組產婦的感覺阻滯時間、達到感覺阻滯最高水平時間、手術準備時間、皮膚切口至分娩時間、子宮切口至分娩時間接近，而觀察組的運動阻滯恢復時間短于對照組。兩組各時刻的SBP、DBP、HR水平接近，而觀察組的牽拉反應發(fā)生率及不良反應總發(fā)生率均低于對照組。說明加用右美托咪定并未引起明顯的血流動力學波動，有較好的安全性。兩組麻醉效果相當，但右美托咪定能夠加快運動阻滯恢復，減少牽拉及其他麻醉不良反應的發(fā)生風險。

綜上所述，剖宮產分娩產婦椎管內麻醉后應用右美托咪定能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，預防麻醉期間寒顫及牽拉反應，加快運動阻滯恢復，且不影響血流動力學，安全性較好，臨床應用優(yōu)勢顯著。