貴州省貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（550001） 祝勁松 王凌浩 劉 彬

寒顫反應(yīng)是椎管內(nèi)麻醉后常見的現(xiàn)象，剖宮產(chǎn)手術(shù)中其發(fā)生率相對(duì)較高，圍術(shù)期的寒顫不僅會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生不適的感覺，而且其嚴(yán)重時(shí)還會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)程，目前國內(nèi)外已有很多關(guān)于藥物消除剖宮產(chǎn)術(shù)中寒顫的文獻(xiàn)［1]，但大多數(shù)報(bào)道的藥物都對(duì)胎兒有影響。本研究旨在說明選擇長托寧和地塞米松既可以消除術(shù)中寒顫又對(duì)胎兒無影響，且效果顯著，值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選60例擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，在連續(xù)性硬膜外麻醉下完成，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無妊高征、肝腎等疾病，無過敏史。隨機(jī)分為Ⅰ組長托寧0.5mg、Ⅱ組長托寧0.5mg和地塞米松10mg，每組30例。兩組患者年齡及體重等比較差異無顯著性（P ＞0.05）。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦入室后Ⅰ組靜滴長托寧0.5mg，Ⅱ組靜滴長托寧0.5mg加地塞米松10mg。硬膜外穿刺點(diǎn)選擇L1～2間隙進(jìn)行穿刺，向頭側(cè)置管4cm，麻醉藥物選擇試驗(yàn)量2%利多卡因5m L，無全脊髓麻醉，局麻藥中毒反應(yīng)后，再推入全量局麻藥，麻醉平面盡量控制在T6以下。觀察患者術(shù)中是否發(fā)生寒顫。寒顫分級(jí)：輕度：面部、手臂等肌肉有持續(xù)顫動(dòng)，幅度不大；重度：除面部、手臂等肌肉顫動(dòng)外，還可見雙下肢肌肉有較明顯抖動(dòng)。

1.3 觀察記錄 觀察記錄產(chǎn)婦寒顫發(fā)生的情況。

2 結(jié) 果

2.3 寒顫發(fā)生率 Ⅰ組30例有15例發(fā)生輕度寒顫，發(fā)生率為50.0% ；Ⅱ組30例有3例發(fā)生寒顫，發(fā)生率為10.0%，兩組均未發(fā)生重度寒顫。兩組患者寒顫發(fā)生率經(jīng)Χ2檢驗(yàn)，差異有顯著性（P ＜0.05）。兩組患者術(shù)中寒顫發(fā)生情況：Ⅰ組輕度寒顫15例，無寒顫15例，發(fā)生率為50%；Ⅱ組輕度寒顫3例，無寒顫27例，發(fā)生率為10%。

3 討 論

在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)發(fā)生寒顫，多數(shù)產(chǎn)婦都會(huì)感覺害怕甚至恐懼，這種緊張的情緒會(huì)加重產(chǎn)婦的耗氧量，如果寒顫嚴(yán)重還對(duì)胎兒不利，因而在臨床麻醉中預(yù)防寒顫是一個(gè)迫在眉睫的問題。寒顫的機(jī)制多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為，是由于麻醉影響機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)功能，若周圍環(huán)境較為寒冷，患者則發(fā)生體溫降低，進(jìn)而出現(xiàn)臨床上常見的深部低體溫并發(fā)癥－寒顫。寒顫是椎管內(nèi)麻醉后常見的現(xiàn)象，在剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生率為62%［2]，術(shù)中出現(xiàn)的寒顫有文獻(xiàn)報(bào)道，有一部分可能跟羊水被吸入血液相關(guān)，大量細(xì)胞介質(zhì)、白三烯、5－羥色胺、組胺等釋放發(fā)生寒顫［3]。

長托寧作為一種長效抗膽堿藥，易通過血腦屏障，選擇性地作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿能毒覃堿型（M）受體M1受體，抑制覺醒，調(diào)控中樞其他遞質(zhì)釋放，減弱錐體外系的興奮而產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜作用［4]，可緩解麻醉前產(chǎn)婦的緊張情緒。Alfonsi等［5]發(fā)現(xiàn)，將乙酰膽堿和煙堿（N）注入清醒猴子的下丘腦內(nèi)可引起明顯的血管收縮、寒顫及體溫升高反應(yīng)。因此，M或N受體都可能參與體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，長托寧能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)M受體和N受體的激動(dòng)作用，又能在外周阻斷乙酰膽堿對(duì)M受體的激動(dòng)作用，能選擇性作用于膽堿能神經(jīng)的M1和M3受體，而對(duì)心臟的M2受體無明顯拮抗作用，有中樞鎮(zhèn)靜和外周肌松協(xié)同作用的特點(diǎn)。目前在臨床麻醉上已廣泛應(yīng)用，特別是在全身麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用為多。但在椎管內(nèi)麻醉下應(yīng)用較少，研究［6]證明，長托寧不增高患者的體溫和不增加散熱效應(yīng)，可有效預(yù)防術(shù)中寒顫的發(fā)生，地塞米松預(yù)先注射可有效預(yù)防羊水栓塞的發(fā)生，還可以阻止大量細(xì)胞介質(zhì)的釋放、合成以及治療胎兒宮內(nèi)窘迫，預(yù)防新生兒肺透明膜病變，又能預(yù)防手術(shù)寒顫的發(fā)生。Ⅰ組產(chǎn)婦有5例出現(xiàn)輕微呼吸困難、嘔吐、煩躁不安，Ⅱ組產(chǎn)婦沒有出現(xiàn)上述癥狀，因而長托寧加地塞米松更能有效地預(yù)防術(shù)中寒顫及嘔吐。

術(shù)前使用小劑量長托寧和地塞米松可有效預(yù)防圍術(shù)期寒顫的發(fā)生且效果優(yōu)于單用長托寧組。本研究說明，小劑量長托寧0.5mg加地塞米松10mg對(duì)寒顫具有預(yù)防效果，且該劑量對(duì)呼吸、循環(huán)無抑制作用。

［1] 廖宴華 .不同劑量長托寧剖宮產(chǎn)術(shù)前用藥的臨床研究［J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，18（48）：6

［2] Matsukawk T，Sessler D I，Christensen R.Heat flow and distribution during epidural anesthesia［J].Anesthesiobgy，1995，83：961

［3] 王德智 .羊水栓塞的急救［J].實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1990，6（2）：64

［4] 薛明，阮金秀，袁淑蘭，等 .鹽酸戊乙奎醚外消旋體及其四個(gè)光學(xué)異構(gòu)體在小鼠體內(nèi)分布與藥代動(dòng)力學(xué)［J].中國藥理學(xué)通報(bào)，2002，18：447

［5] Alfonsi P.Postanesthetic shivering epidemiology，pathophysiology，and approaches to prevention and management［J].Drugs，2001，61：2193

［6] 喬建忠，袁淑蘭，張振濤，等 .鹽酸戊乙奎醚在小鼠體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)研究［J].中國藥學(xué)雜志，2003，（38）：942