遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生（110032） 周傳健

沈 陽(yáng) 市 骨 科 醫(yī) 院 陳崇民 孫 宇

后交叉韌帶損傷源自于一個(gè)向后的外力作用于膝關(guān)節(jié)上。最多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)屈曲到90°時(shí)的高能量撞擊導(dǎo)致后交叉韌帶的損傷甚至斷裂。后交叉韌帶損傷后必然會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，進(jìn)而可能造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損害。后交叉韌帶損傷患者的臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定癥狀，若治療不當(dāng)可使膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥狀加劇，并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷和關(guān)節(jié)軟骨過(guò)早退變［1]，從而影響膝關(guān)節(jié)的功能。后交叉韌帶損傷中、遠(yuǎn)期將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，從而出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，并隨時(shí)間延長(zhǎng)日益加重。本次研究意在探討后交叉韌帶重建對(duì)延緩骨性關(guān)節(jié)炎的影響及其臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年5月～2008年5月，單純后交叉韌帶斷裂（手術(shù)組）患者79例（79膝），進(jìn)行了后交叉韌帶重建術(shù)。其中男36例，女43例。右膝51例，左膝28例，雙膝0例。年齡22～41歲，平均37.2歲。均有外傷史。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。查體示反Lachman試驗(yàn)及后抽屜試驗(yàn)均陽(yáng)性。MRI表現(xiàn)為后交叉韌帶消失變細(xì)不連續(xù)水腫增粗和信號(hào)異常，均不伴有其它韌帶及主要血管神經(jīng)損傷。不同程度關(guān)節(jié)軟骨損傷伴后交叉韌帶不同程度松弛（對(duì)照組）患者65例。其中女44例，男21例。右膝40例，左膝25例，雙膝2例，共（67膝）。年齡36～44歲，平均40.7歲。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸活動(dòng)受限。查體示患膝腫脹疼痛，股四頭肌萎縮，麥?zhǔn)险麝?yáng)性，浮髕試驗(yàn)均陽(yáng)性，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，脛骨后墜試驗(yàn)陽(yáng)性。X線顯示為關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。MRI示半月板不同程度高信號(hào)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。前、后交叉韌帶不同程度松弛。

1.2 手術(shù)方法 均于關(guān)節(jié)鏡下行后交叉韌帶重建術(shù)。麻醉成功后，取患膝脛前內(nèi)側(cè)縱形切口，切開皮膚，皮下筋膜，暴露鵝足，找出半腱肌腱及股薄肌腱。用取腱器取腱備用，（盡量切取全長(zhǎng)）。肌腱兩端用2號(hào)不可吸收線編織，半腱肌腱及股薄肌腱對(duì)折4股，用80N力預(yù)牽張，用后交叉定位器做脛骨隧道，在股骨內(nèi)髁做股骨隧道，將移植肌腱通過(guò)脛骨隧道進(jìn)入股骨隧道，用微型鋼板在股骨隧道外口固定。移植肌腱脛骨端使用擠壓螺釘牢固固定在脛骨外口。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后均伸直位支具固定，恢復(fù)知覺和有活動(dòng)能力后開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、股四頭肌訓(xùn)練及髕骨內(nèi)推訓(xùn)練。術(shù)后4周開始膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)屈曲到90°，術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)屈曲到120°。第8～12周開始拐杖保護(hù)負(fù)重帶支具行走。第14周去支具，24周后指導(dǎo)患者行日常活動(dòng)鍛煉。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)注意循序漸進(jìn)，防止移植物損傷。后期在于增強(qiáng)肌力耐力和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，各種鍛煉可交叉進(jìn)行或選擇幾種特定的方法。

1.4 隨訪與評(píng)估 所有患者術(shù)后均獲隨訪。隨訪時(shí)記錄患者術(shù)后5年患膝的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。并與采用對(duì)照組患者相互比較。

2 結(jié) 果

2.1 關(guān)節(jié)功能 所有患者隨訪時(shí)間為5～7年。平均隨訪時(shí)間為（4年±6個(gè)月）。手術(shù)組行后交叉韌帶重建術(shù)患者79例（79膝），所有患者均無(wú)感染、深靜脈血栓及其他并發(fā)癥?；枷リP(guān)節(jié)腫脹消退，且均無(wú)韌帶斷裂發(fā)生。與對(duì)照組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能比較。通過(guò)對(duì)采取手術(shù)組與對(duì)照組5～7年的隨訪，針對(duì)患者的癥狀、體征進(jìn)行l(wèi)ysholm標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。其中包括：患膝腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性等綜合評(píng)價(jià)。見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分比較（平均）

2.2 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 臨床隨訪觀察手術(shù)組與對(duì)照組5～7年膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況。其中，手術(shù)組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。對(duì)照組患者膝關(guān)節(jié)存在不同程度松弛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)，見表2。臺(tái)階征（step－off）：查體者在膝關(guān)節(jié)屈曲90°位時(shí)，用拇指指腹沿股骨內(nèi)髁向下滑動(dòng)，觸及脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前緣向前方突出約1cm?？筛鶕?jù)臺(tái)階大小判斷脛骨后沉距離。后交叉韌帶損傷程度分度：Ⅰ°：松弛程度＜5mm，臺(tái)階大小5～10mm；Ⅱ°：松弛程度5～9mm，臺(tái)階大小0～5mm；Ⅲ°：臺(tái)階大?。?0，松弛程度0或負(fù)性。

表2 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

2.3 關(guān)節(jié)退變程度 手術(shù)組與對(duì)照組5～7年不定期復(fù)查X線及MRI。關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷分度：0°：正常關(guān)節(jié)軟骨；Ⅰ°：軟骨表面纖維化；Ⅱ°：軟骨纖維束樣改變；Ⅲ°：軟骨有剝脫，無(wú)軟骨下骨裸露；IV°：軟骨脫落。軟骨下骨裸露影像資料顯示，手術(shù)組關(guān)節(jié)軟骨為Ⅰ°～Ⅱ°損傷；對(duì)照組為Ⅲ°～I(xiàn)V°重度損傷。關(guān)節(jié)軟骨退變明顯主要集中在髕骨關(guān)節(jié)、股骨滑車、股骨髁及脛骨平臺(tái)，同時(shí)半月板出現(xiàn)不同程度損傷以及變性。不排除患膝二次外傷可能，見表3。

表3 關(guān)節(jié)退變程度比較（例）

3 討 論

隨著全民健身活動(dòng)的開展與普及，后交叉韌帶損傷的發(fā)生率日趨增多，有相關(guān)臨床報(bào)道后交叉韌帶損傷后期將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變加劇，早期出現(xiàn)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，并隨時(shí)間延長(zhǎng)日益加重［2]。后交叉韌帶慢性損傷患者中（平均傷后2年余），49%合并關(guān)節(jié)軟骨損傷［3]。如發(fā)生后交叉韌帶斷裂后不及時(shí)診治，恢復(fù)其膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，則會(huì)引起膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，脛骨平臺(tái)后移長(zhǎng)期處于后向半脫位的狀態(tài)，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)各間室組織受力改變而形成繼發(fā)損傷。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)切斷后交叉韌帶后，膝關(guān)節(jié)屈曲、脛骨向后移位及外旋均明顯增大，對(duì)脛骨的內(nèi)、外翻和外旋起著限制作用。從而導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)高壓［4]、關(guān)節(jié)失穩(wěn)。主要表現(xiàn)為行走坡路，尤其是上下樓梯無(wú)力，運(yùn)動(dòng)時(shí)不能急轉(zhuǎn)急停。同時(shí)，切斷后交叉韌帶還將增加內(nèi)側(cè)間室的接觸壓［5－6]，導(dǎo)致這些區(qū)域出現(xiàn)軟骨損傷并進(jìn)行性加重，如此均為慢性軟骨損傷的原因。進(jìn)而加速關(guān)節(jié)軟骨的損傷與退變。

膝關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)失穩(wěn)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，使得關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中轉(zhuǎn)化為平面關(guān)節(jié)，其瞬心軌跡移位，關(guān)節(jié)面運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常向外側(cè)脫位。產(chǎn)生機(jī)械性關(guān)節(jié)面磨損，引起關(guān)節(jié)的生物反應(yīng)。如局部滑膜水腫、增生，甚至骨贅形成。所以，應(yīng)重視后交叉韌帶斷裂的診治，若患者出現(xiàn)功能性不穩(wěn)時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行重建修復(fù)，以恢復(fù)其關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對(duì)于合并其他韌帶損傷的患者，更應(yīng)積極治療［7]。對(duì)于后交叉韌帶斷裂的患者若出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)向后功能性不穩(wěn)定的情況，即應(yīng)給予膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)。通過(guò)手術(shù)治療的患者術(shù)后隨訪查體可見，患膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。影像資料顯示，關(guān)節(jié)軟骨退變較對(duì)照組患者明顯延緩關(guān)節(jié)退變進(jìn)程。重建關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)特性應(yīng)該更有利于減少或阻止繼發(fā)損傷的出現(xiàn)［8]。

骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨的損傷［9]，以至于關(guān)節(jié)軟骨剝脫、缺損，導(dǎo)致骨質(zhì)暴露，關(guān)節(jié)面之間的摩擦增加，損傷的關(guān)節(jié)邊緣代償性增生，形成骨贅。骨贅一方面增加關(guān)節(jié)面積，起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用；另一方面也由于關(guān)節(jié)面正常力線的作用會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)碎片。骨贅的不規(guī)則可以刺激周圍滑膜產(chǎn)生炎癥和滲出，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)絞索，關(guān)節(jié)軟骨剝脫、游離產(chǎn)生游離體。從而損傷關(guān)節(jié)軟骨及半月板，引起膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限。

本研究表明，對(duì)照組患者后交叉韌帶Ⅰ°松弛，中期關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。影像資料顯示，關(guān)節(jié)軟骨較前無(wú)明顯退變。可見后交叉韌帶Ⅰ°損傷患者，早期可行保守治療。對(duì)照組患者后交叉韌帶Ⅱ°以上松弛，影像資料顯示，關(guān)節(jié)軟骨退變明顯，且運(yùn)動(dòng)能力明顯不如手術(shù)組，以至于部分患者出現(xiàn)Ⅲ°～I(xiàn)V°重度損傷，臨床上患者主觀滿意度差。對(duì)于后交叉韌帶Ⅱ°以上損傷的且對(duì)運(yùn)動(dòng)要求相對(duì)高的患者，筆者認(rèn)為應(yīng)積極采取手術(shù)治療。本研究的不足之處在于隨訪時(shí)間相對(duì)較短，樣本量不充足。在今后的臨床工作中，還需進(jìn)一步跟蹤隨訪，對(duì)研究進(jìn)一步補(bǔ)充，并為臨床研究提供借鑒。

綜上所述，對(duì)于后交叉韌帶損傷患者應(yīng)早期行后交叉韌帶重建術(shù)。只要選擇合適的適應(yīng)證，是可以取得良好近期，甚至中、遠(yuǎn)期療效的，并可延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。從而為患者減輕疼痛和減緩關(guān)節(jié)退變速度，明顯改善生活質(zhì)量。

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