沈陽市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（110021） 劉 偉 孫曉旭

鎮(zhèn)痛治療是重癥醫(yī)學(xué)科的基本治療之一，目前應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物主要包括嗎啡、芬太尼、舒芬太尼等，不同程度的均有低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐等副作用［1]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性及無呼吸抑制等活性。本研究旨在觀察右美托咪定用于多發(fā)性肋骨骨折患者鎮(zhèn)痛的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2013年1月入住沈陽市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的多發(fā)性肋骨骨折患者共40例，隨機(jī)分為兩組。即右美托咪定組：男14例，女6例，平均年齡（43.7±3.4）歲，平均體重（65.3±7.9）kg。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）平均為（16.4±2.6）分。嗎啡組：男16例，女4例，平均年齡（45.6±2.6）歲，平均體重（67.9±4.1）kg，APACHEⅡ平均為（14.9±4.1）分。兩組患者在年齡、性別、體重、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 右美托咪定組（鹽酸右美托咪定注射液，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）：200.0μg加入48m L生理鹽水中，稀釋至4.0μg／m L，首次負(fù)荷劑量1.0μg／kg，靜 注 （＞10 分 鐘），其 后 以 0.2～0.7μg／（kg·h）維持泵入。嗎啡組（鹽酸嗎啡注射液，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司）：20.0mg加入18m L生理鹽水中，稀釋至1.0mg／m L，首次負(fù)荷劑量0.1mg／kg，其后以1.0～3.0mg／h，維持泵入。根據(jù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)和鎮(zhèn)痛目標(biāo)調(diào)整泵入速度。

1.3 觀察指標(biāo) 1）觀察用藥后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。NRS為一個(gè)從0～10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者選擇一個(gè)數(shù)字描述疼痛程度。2）觀察用藥期間心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Х2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 NRS評(píng)分 兩組患者均能達(dá)到較滿意的鎮(zhèn)痛效果，無需額外追加鎮(zhèn)痛藥物。各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分

2.2 不良反應(yīng) 右美托咪定組1例出現(xiàn)心率下降至60次／分以下，1例收縮壓降至90mm Hg以下，給予快速補(bǔ)液擴(kuò)容后糾正，未影響腎臟等重要臟器灌注。嗎啡組有2例出現(xiàn)心率減慢，4例收縮壓下降至90mm Hg以下，快速補(bǔ)液及聯(lián)合應(yīng)用血管活性藥物可糾正，兩組不良反應(yīng)比較差異有顯著性（P ＜0.05）。右美托咪定組2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，嗎啡組3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）；右美托咪定組無呼吸抑制出現(xiàn)，血氧飽和度為98%～100%，嗎啡組4例患者出現(xiàn)呼吸頻率減慢至16次以下，血氧飽和度降至92%～94%，兩組差異有顯著性（P ＜0.05）。

3 討 論

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中常見，約占90%，2根或2根以上的肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。有研究表明，巨大暴力作用于肋骨導(dǎo)致骨折，而其斷裂的骨折端移位可能引發(fā)血胸、血?dú)庑亍⑿馗古K器損傷等后果，因此應(yīng)重視多發(fā)性肋骨骨折的救治。肋骨骨折多疼痛劇烈，一般在24～48小時(shí)內(nèi)明顯。在劇烈疼痛、焦慮、恐懼等不良因素刺激下，機(jī)體產(chǎn)生大量的兒茶酚胺及其他應(yīng)激性激素，導(dǎo)致血壓升高，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。劇烈疼痛亦限制了胸壁運(yùn)動(dòng)，干擾自主呼吸功能，易增加肺部感染機(jī)會(huì)，延長住院時(shí)間，影響患者預(yù)后。因此，有效地控制疼痛是多發(fā)肋骨骨折治療的關(guān)鍵之一。臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類鎮(zhèn)痛藥，包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，鎮(zhèn)痛效果確切，但用藥期間可能出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制等副作用。尤其在重大創(chuàng)傷、低血容量休克的情況下，低血壓更易發(fā)生。而阿片類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制則進(jìn)一步加重了多發(fā)性肋骨骨折患者的呼吸功能損害。右美托咪定是腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)α2受體有高選擇性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。主要通過作用于外周神經(jīng)、脊髓水平及脊髓上水平而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用［2]。有研究表明，對(duì)胸部及上腹部手術(shù)的患者硬膜外使用右美托咪定可以改善開胸后肺部并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛［3]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組用藥后2小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)的NRS評(píng)分同嗎啡組相比差異無顯著性。但是右美托咪定組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率低，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，無明顯的呼吸抑制，在多發(fā)性肋骨骨折患者中應(yīng)用更加安全。而且研究還發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患者較安靜，對(duì)治療護(hù)理依從性較好，這考慮與其作用于藍(lán)斑α2腎上腺素能受體、降低交感神經(jīng)活性而產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用相關(guān)［4]。

綜上所述，右美托咪定鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相似，不良反應(yīng)少，有著良好的臨床應(yīng)用前景。

［1] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊［M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2013：750

［2] 張惠，王國年 .右美托咪定的鎮(zhèn)痛機(jī)制及臨床應(yīng)用［J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（9）：1828

［3] Elhakim M，Abdelhamid D，Abdelfattach H，et al.Effect of epidural dexmedetomidine on intraopera－tive awareness and postoperative pain after onelungventilation［J].Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（6）：703

［4] 湯文喜，孫運(yùn)波 .右美托咪定：值得期待的重癥監(jiān)護(hù)病房的鎮(zhèn)靜藥［J].中國新藥與臨床雜志，2008，27（4）：296