黃宏偉 韓聰祥 謝智明 李 偉 肖慶鵬 馬 超 林溪泉 莊宗鵬

(漳州市第三醫(yī)院泌尿外科，漳州 363000)

尿道狹窄為泌尿外科常見(jiàn)病、多發(fā)病。泌尿系感染、性傳播疾病、外傷等是重要致病原因，隨著經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)數(shù)量的增加，醫(yī)源性因素造成的前尿道狹窄亦不斷增加[1]。前尿道狹窄患者以排尿尿線變細(xì)、排尿費(fèi)力、排尿時(shí)間延長(zhǎng)等為主要癥狀，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重困擾，且長(zhǎng)期的后尿道阻力增高繼發(fā)膀胱變形、慢性尿潴留、膀胱結(jié)石，甚至返流性腎積水腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥, 而且尿道狹窄易反復(fù)，需要長(zhǎng)期反復(fù)進(jìn)行尿道擴(kuò)張，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，遠(yuǎn)期效果也不甚理想，臨床治療比較棘手[2]。2015年6月～2018年10月我們對(duì)16例前尿道狹窄行尿道擴(kuò)張或狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)后以留置簡(jiǎn)易外固定尿道支架管替代既往留置導(dǎo)尿的方法，取得比較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，均為男性。年齡38～84歲,(66.8±12.7)歲?；颊弑憩F(xiàn)為排尿尿線變細(xì)、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、排尿費(fèi)力感明顯，部分伴尿線無(wú)力、尿后滴瀝、下腹酸脹痛不適。9例為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后尿道外口狹窄，5例為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后陰莖部尿道狹窄，2例為尿道炎后繼發(fā)前尿道多發(fā)狹窄。均常規(guī)行尿流率檢查，最大尿流率2.7～12.7 ml/s，(7.2±3.1)ml/s。常規(guī)李遜鏡行尿道鏡檢查，均為短段尿道狹窄，狹窄長(zhǎng)度0.2～0.8 cm，(0.5±0.2)cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：因炎癥、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷等原因所致陰莖部前尿道狹窄，狹窄長(zhǎng)度<1 cm，經(jīng)狹窄擴(kuò)張或尿道內(nèi)切開(kāi)等處理后可放置尿道支架管。排除標(biāo)準(zhǔn)：因認(rèn)知等問(wèn)題配合困難，估計(jì)無(wú)法保持尿道支架管在位者。

1.2 方法

行李遜鏡輔助下導(dǎo)絲引導(dǎo)改良尿道擴(kuò)張術(shù)[3]，其中3例行改良尿道擴(kuò)張聯(lián)合尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)。

自制簡(jiǎn)易外固定尿道支架，主要包括硅膠彈性軟材料制成的尿道支架和彈性束縛帶，支架和彈性束縛帶通過(guò)連接線相互連接，支架上設(shè)有若干個(gè)側(cè)孔，彈性束縛帶包括中間的彈性帶和分別連接在彈性帶兩端的魔力貼毛面和刺面，見(jiàn)圖1。通過(guò)魔力貼的連接使所述彈性束縛帶束縛在冠狀溝處凹陷溝處，必要時(shí)簡(jiǎn)單縫合固定更加牢靠[4]，見(jiàn)圖2。前尿道狹窄行李遜鏡輔助改良導(dǎo)絲引導(dǎo)尿道擴(kuò)張后，通過(guò)李遜鏡測(cè)量尿道口至狹窄段的距離，計(jì)算支架管長(zhǎng)度，根據(jù)擴(kuò)張的情況，分別選擇F12～F16支架管，將支架管置入尿道內(nèi)，并越過(guò)狹窄段1～2 cm，與束縛于冠狀溝處的彈性束縛帶縫合固定，保持在位，以達(dá)到持續(xù)擴(kuò)張并能正常排尿效果，尿道外口留出1～1.5 cm。留置支架管后囑患者正常排尿，留置支架管術(shù)后每周來(lái)院復(fù)診1次，尿道支架管保留2～4周后拔除。監(jiān)測(cè)尿流率，繼續(xù)觀察排尿情況，如果尿線有變細(xì)，重新留置尿道內(nèi)支架管。拔除支架管后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診1次，如果排尿情況穩(wěn)定，每個(gè)月隨訪1次。最大尿流率>15 ml/s并保持穩(wěn)定3個(gè)月以上為臨床治愈(自定標(biāo)準(zhǔn))。

圖1 簡(jiǎn)易外固定尿道支架管示意圖(通過(guò)李遜鏡測(cè)量尿道口至狹窄段的距離，計(jì)算支架管長(zhǎng)度，根據(jù)擴(kuò)張的情況，分別選擇F12～F16支架管，將支架管置入尿道內(nèi)，并越過(guò)狹窄段1～2 cm) 圖2 留置簡(jiǎn)易外固定尿道支架管外觀

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

并發(fā)癥:2例中年患者勃起疼痛，5例包皮局部水腫，4例尿道不適感，1例輕微血尿，3例連線對(duì)陰莖頭勒痕，癥狀均輕微可耐受，無(wú)明顯尿路感染、附睪炎，無(wú)支架管脫出或脫入等。16例均可耐受保持支架管固定在位2周以上。14例支架管拔除后隨訪3個(gè)月，最大尿流率均>15 ml/s；2例留置2周拔管后再次出現(xiàn)排尿尿線變細(xì)，再次尿道擴(kuò)張并留置2周后達(dá)到臨床治愈。16例術(shù)后最大尿流率15.6～23.0 ml/s，(18.4±1.8)ml/s，明顯高于術(shù)前尿流率(7.2±3.1)ml/s(t=-13.186，P=0.000)。

3 討論

尿道狹窄以男性發(fā)病為主。隨著經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)的增加，醫(yī)源性尿道損傷發(fā)生率及所導(dǎo)致的尿道狹窄有逐年上升趨勢(shì)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員足夠的重視。目前,臨床上治療前尿道狹窄的方法主要有尿道擴(kuò)張或手術(shù)治療。尿道擴(kuò)張方法主要有傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張、腔鏡下斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)的筋膜擴(kuò)張器尿道擴(kuò)張術(shù)等[5]，手術(shù)方法主要有內(nèi)鏡下冷刀、激光、等離子進(jìn)行狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)和開(kāi)放性狹窄切除吻合術(shù)、各種皮瓣代尿道吻合術(shù)等[6]。各種形式的尿道擴(kuò)張和腔鏡下尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)是相對(duì)微創(chuàng)的處理方式，可以治愈50%左右的短段尿道狹窄[7]，但單純這些處理方式尿道狹窄復(fù)發(fā)率均較高，特別是對(duì)于狹窄段>1 cm的患者效果更不理想[8]。在各種尿道狹窄治療方法的間歇期間，如尿道狹窄擴(kuò)張后、尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)后，經(jīng)常需要留置導(dǎo)尿進(jìn)行過(guò)渡治療，避免各種治療后早期排尿困難和頻繁的尿道擴(kuò)張。尿道狹窄是一個(gè)慢性瘢痕攣縮及組織纖維化過(guò)程，單純的尿道擴(kuò)張器擴(kuò)張時(shí)間短，不能達(dá)到有效的壓迫松弛作用，擴(kuò)張效果欠佳, 擴(kuò)張后或術(shù)后留置導(dǎo)尿管或尿道內(nèi)支架管能長(zhǎng)期壓迫狹窄段瘢痕[9]，使離斷的狹窄瘢痕不容易回縮起到一個(gè)類似“夾板”一樣的固定效果[7]。傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿管接尿袋的方式對(duì)患者生活質(zhì)量、生理、心理造成很大影響，而且留置導(dǎo)尿管后因尿道分泌物排泄不暢等因素，男性容易繼發(fā)附睪炎、尿路感染等并發(fā)癥，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。留置尿道支架管治療尿道狹窄取得較好療效[10]，對(duì)患者外觀、生活影響小而得到推廣。由于缺乏成熟的尿道內(nèi)支架管產(chǎn)品，目前國(guó)內(nèi)多采用簡(jiǎn)易的自制尿道支架管，對(duì)于尿道內(nèi)支架管的固定多采用絲線將支架管縫合固定在陰莖包皮或尿道外口處的方法[11]?？p線的存在容易導(dǎo)致縫線牽拉引起縫合處疼痛、出血、繼發(fā)感染等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)生活質(zhì)量也造成影響。我們利用男性陰莖頭冠狀溝處有環(huán)形凹陷溝存在的特點(diǎn)，先將彈性束縛帶固定在冠狀溝，再將尿道內(nèi)支架管與束縛帶進(jìn)行縫合固定，成功解決尿道內(nèi)支架管外固定的難題，大大改善患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，尿道內(nèi)支架管的取出和再次植入也變得更為簡(jiǎn)單易行，拔除時(shí)僅需將彈性束縛帶自冠狀溝處松開(kāi)既可取出，再次置管也無(wú)須縫合等復(fù)雜操作，患者接受程度高。

本組16例尿道內(nèi)支架管置入術(shù)我們體會(huì)如下。①支架管材質(zhì)和型號(hào)的選擇：目前，多數(shù)采用硅膠引流管來(lái)制備尿道內(nèi)支架管，要求支架管有一定支撐張力，同時(shí)支架管又不能太硬，避免引起患者不適和對(duì)尿道的過(guò)度壓迫。尿道支架管的粗細(xì)型號(hào)選擇上，一般比尿道擴(kuò)張時(shí)最大尿道擴(kuò)張器的型號(hào)略小F2～F4，如通過(guò)的最大尿道擴(kuò)張條為F20，選用F16～F18內(nèi)支架管，這樣可減少患者尿道不適，并避免嚴(yán)重壓迫尿道，影響尿道血運(yùn)，繼發(fā)尿道狹窄、纖維化等并發(fā)癥出現(xiàn)。②置管患者選擇和留置時(shí)間：留置尿道內(nèi)支架管的方法一般只適用于前尿道狹窄的患者，同時(shí)比較適用于單純性尿道擴(kuò)張術(shù)后、尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)創(chuàng)面不大者或尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)創(chuàng)面大、較深但已有膀胱造瘺引流者、再次更換尿道內(nèi)支架管等患者。對(duì)于尿道內(nèi)支架管留置時(shí)間上，需結(jié)合尿道擴(kuò)張或尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)中情況決定，如果狹窄段較短、程度輕者，一般2周左右；如果狹窄段較長(zhǎng)、瘢痕較重，反復(fù)狹窄復(fù)發(fā)者宜4周左右，后期視排尿情況看是否再次留置。③固定線的固定部位選擇：男性冠狀溝于系帶處不明顯，將固定線分別固定支架管于束縛帶5、7點(diǎn)位，這樣可最大程度減輕固定線對(duì)陰莖頭的壓迫和切割、疼痛等。固定線宜使用7號(hào)等較粗絲線，保持固定線適宜松緊度，避免局部產(chǎn)生切割作用。④支架管側(cè)孔處理：支架管側(cè)孔大小約為管徑1/4大小，并保持均勻分布在支架管四周，近心端宜過(guò)狹窄段1～2 cm，最遠(yuǎn)端側(cè)孔離尿道外口宜2 cm左右，避免排尿時(shí)尿液從側(cè)孔流出，導(dǎo)致衣褲等淋濕。⑤支架管護(hù)理：注意保持束縛帶適宜松緊度，過(guò)松易脫出，過(guò)緊易引起回流不暢包皮水腫；在置管期間穿著寬松內(nèi)褲，防止內(nèi)褲摩擦支架管引起不適；可進(jìn)行淋浴等日?；顒?dòng)，但應(yīng)每日對(duì)尿道外口、支架管外露部位進(jìn)行1%碘伏局部清洗并盡量保持局部干燥；如內(nèi)支架管有脫出或脫入尿道應(yīng)及時(shí)就診處理。本組并發(fā)癥主要是包皮局部水腫、尿道不適、勃起疼痛、連線對(duì)陰莖頭勒痕等，癥狀雖可耐受，但仍有避免及改進(jìn)的空間。減少包皮水腫除前所述注意束縛帶松緊度外，患者也可自行對(duì)束縛帶進(jìn)行間斷撐開(kāi)減壓，促進(jìn)局部靜脈回流減輕水腫。選擇適當(dāng)直徑及柔軟材料的尿道支架管應(yīng)可減輕患者尿道不適及勃起疼痛感。選用長(zhǎng)片狀連接線替代線型連接線，并調(diào)節(jié)適宜松緊度，自行間斷旋轉(zhuǎn)適當(dāng)移位連接線可避免連接線對(duì)某一固定部位的持續(xù)壓迫，減少連接線對(duì)陰莖頭壓迫產(chǎn)生的勒痕。在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)對(duì)該簡(jiǎn)易外固定尿道支架管進(jìn)行材料及裝置上的改良，配合相應(yīng)的護(hù)理措施，可減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

此簡(jiǎn)易外固定尿道支架管相比傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿管優(yōu)勢(shì)明顯, 在臨床治療過(guò)程中取得良好的療效，值得推廣和普及。隨著生物材料技術(shù)的進(jìn)展，有望研制出具備更好生物相容性、可降解吸收、良好的力學(xué)性能、尿道內(nèi)自擴(kuò)張內(nèi)固定，甚至可完全替代尿道組織等特點(diǎn)的尿道支架管,更大程度減輕患者不適，改善患者生活質(zhì)量，取得更好臨床治療效果[12]。