黃宏偉 韓聰祥 謝智明 李 偉 肖慶鵬 馬 超 林溪泉 莊宗鵬

(漳州市第三醫(yī)院泌尿外科，漳州 363000)

尿道狹窄為泌尿外科常見病、多發(fā)病。泌尿系感染、性傳播疾病、外傷等是重要致病原因，隨著經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)數(shù)量的增加，醫(yī)源性因素造成的前尿道狹窄亦不斷增加[1]。前尿道狹窄患者以排尿尿線變細、排尿費力、排尿時間延長等為主要癥狀，對患者生活造成嚴重困擾，且長期的后尿道阻力增高繼發(fā)膀胱變形、慢性尿潴留、膀胱結(jié)石，甚至返流性腎積水腎功能損害等嚴重并發(fā)癥, 而且尿道狹窄易反復，需要長期反復進行尿道擴張，增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，遠期效果也不甚理想，臨床治療比較棘手[2]。2015年6月～2018年10月我們對16例前尿道狹窄行尿道擴張或狹窄內(nèi)切開術(shù)后以留置簡易外固定尿道支架管替代既往留置導尿的方法，取得比較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，均為男性。年齡38～84歲,(66.8±12.7)歲?；颊弑憩F(xiàn)為排尿尿線變細、排尿時間延長、排尿費力感明顯，部分伴尿線無力、尿后滴瀝、下腹酸脹痛不適。9例為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后尿道外口狹窄，5例為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后陰莖部尿道狹窄，2例為尿道炎后繼發(fā)前尿道多發(fā)狹窄。均常規(guī)行尿流率檢查，最大尿流率2.7～12.7 ml/s，(7.2±3.1)ml/s。常規(guī)李遜鏡行尿道鏡檢查，均為短段尿道狹窄，狹窄長度0.2～0.8 cm，(0.5±0.2)cm。

病例選擇標準：因炎癥、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷等原因所致陰莖部前尿道狹窄，狹窄長度<1 cm，經(jīng)狹窄擴張或尿道內(nèi)切開等處理后可放置尿道支架管。排除標準：因認知等問題配合困難，估計無法保持尿道支架管在位者。

1.2 方法

行李遜鏡輔助下導絲引導改良尿道擴張術(shù)[3]，其中3例行改良尿道擴張聯(lián)合尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)。

自制簡易外固定尿道支架，主要包括硅膠彈性軟材料制成的尿道支架和彈性束縛帶，支架和彈性束縛帶通過連接線相互連接，支架上設(shè)有若干個側(cè)孔，彈性束縛帶包括中間的彈性帶和分別連接在彈性帶兩端的魔力貼毛面和刺面，見圖1。通過魔力貼的連接使所述彈性束縛帶束縛在冠狀溝處凹陷溝處，必要時簡單縫合固定更加牢靠[4]，見圖2。前尿道狹窄行李遜鏡輔助改良導絲引導尿道擴張后，通過李遜鏡測量尿道口至狹窄段的距離，計算支架管長度，根據(jù)擴張的情況，分別選擇F12～F16支架管，將支架管置入尿道內(nèi)，并越過狹窄段1～2 cm，與束縛于冠狀溝處的彈性束縛帶縫合固定，保持在位，以達到持續(xù)擴張并能正常排尿效果，尿道外口留出1～1.5 cm。留置支架管后囑患者正常排尿，留置支架管術(shù)后每周來院復診1次，尿道支架管保留2～4周后拔除。監(jiān)測尿流率，繼續(xù)觀察排尿情況，如果尿線有變細，重新留置尿道內(nèi)支架管。拔除支架管后1個月內(nèi)每周復診1次，如果排尿情況穩(wěn)定，每個月隨訪1次。最大尿流率>15 ml/s并保持穩(wěn)定3個月以上為臨床治愈(自定標準)。

圖1 簡易外固定尿道支架管示意圖(通過李遜鏡測量尿道口至狹窄段的距離，計算支架管長度，根據(jù)擴張的情況，分別選擇F12～F16支架管，將支架管置入尿道內(nèi)，并越過狹窄段1～2 cm) 圖2 留置簡易外固定尿道支架管外觀

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

并發(fā)癥:2例中年患者勃起疼痛，5例包皮局部水腫，4例尿道不適感，1例輕微血尿，3例連線對陰莖頭勒痕，癥狀均輕微可耐受，無明顯尿路感染、附睪炎，無支架管脫出或脫入等。16例均可耐受保持支架管固定在位2周以上。14例支架管拔除后隨訪3個月，最大尿流率均>15 ml/s；2例留置2周拔管后再次出現(xiàn)排尿尿線變細，再次尿道擴張并留置2周后達到臨床治愈。16例術(shù)后最大尿流率15.6～23.0 ml/s，(18.4±1.8)ml/s，明顯高于術(shù)前尿流率(7.2±3.1)ml/s(t=-13.186，P=0.000)。

3 討論

尿道狹窄以男性發(fā)病為主。隨著經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)的增加，醫(yī)源性尿道損傷發(fā)生率及所導致的尿道狹窄有逐年上升趨勢，應引起醫(yī)務人員足夠的重視。目前,臨床上治療前尿道狹窄的方法主要有尿道擴張或手術(shù)治療。尿道擴張方法主要有傳統(tǒng)的尿道擴張、腔鏡下斑馬導絲引導的筋膜擴張器尿道擴張術(shù)等[5]，手術(shù)方法主要有內(nèi)鏡下冷刀、激光、等離子進行狹窄內(nèi)切開術(shù)和開放性狹窄切除吻合術(shù)、各種皮瓣代尿道吻合術(shù)等[6]。各種形式的尿道擴張和腔鏡下尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)是相對微創(chuàng)的處理方式，可以治愈50%左右的短段尿道狹窄[7]，但單純這些處理方式尿道狹窄復發(fā)率均較高，特別是對于狹窄段>1 cm的患者效果更不理想[8]。在各種尿道狹窄治療方法的間歇期間，如尿道狹窄擴張后、尿道狹窄內(nèi)切開后，經(jīng)常需要留置導尿進行過渡治療，避免各種治療后早期排尿困難和頻繁的尿道擴張。尿道狹窄是一個慢性瘢痕攣縮及組織纖維化過程，單純的尿道擴張器擴張時間短，不能達到有效的壓迫松弛作用，擴張效果欠佳, 擴張后或術(shù)后留置導尿管或尿道內(nèi)支架管能長期壓迫狹窄段瘢痕[9]，使離斷的狹窄瘢痕不容易回縮起到一個類似“夾板”一樣的固定效果[7]。傳統(tǒng)留置導尿管接尿袋的方式對患者生活質(zhì)量、生理、心理造成很大影響，而且留置導尿管后因尿道分泌物排泄不暢等因素，男性容易繼發(fā)附睪炎、尿路感染等并發(fā)癥，增加醫(yī)療風險和費用。留置尿道支架管治療尿道狹窄取得較好療效[10]，對患者外觀、生活影響小而得到推廣。由于缺乏成熟的尿道內(nèi)支架管產(chǎn)品，目前國內(nèi)多采用簡易的自制尿道支架管，對于尿道內(nèi)支架管的固定多采用絲線將支架管縫合固定在陰莖包皮或尿道外口處的方法[11]?？p線的存在容易導致縫線牽拉引起縫合處疼痛、出血、繼發(fā)感染等風險，對生活質(zhì)量也造成影響。我們利用男性陰莖頭冠狀溝處有環(huán)形凹陷溝存在的特點，先將彈性束縛帶固定在冠狀溝，再將尿道內(nèi)支架管與束縛帶進行縫合固定，成功解決尿道內(nèi)支架管外固定的難題，大大改善患者的生活質(zhì)量。同時，尿道內(nèi)支架管的取出和再次植入也變得更為簡單易行，拔除時僅需將彈性束縛帶自冠狀溝處松開既可取出，再次置管也無須縫合等復雜操作，患者接受程度高。

本組16例尿道內(nèi)支架管置入術(shù)我們體會如下。①支架管材質(zhì)和型號的選擇：目前，多數(shù)采用硅膠引流管來制備尿道內(nèi)支架管，要求支架管有一定支撐張力，同時支架管又不能太硬，避免引起患者不適和對尿道的過度壓迫。尿道支架管的粗細型號選擇上，一般比尿道擴張時最大尿道擴張器的型號略小F2～F4，如通過的最大尿道擴張條為F20，選用F16～F18內(nèi)支架管，這樣可減少患者尿道不適，并避免嚴重壓迫尿道，影響尿道血運，繼發(fā)尿道狹窄、纖維化等并發(fā)癥出現(xiàn)。②置管患者選擇和留置時間：留置尿道內(nèi)支架管的方法一般只適用于前尿道狹窄的患者，同時比較適用于單純性尿道擴張術(shù)后、尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)創(chuàng)面不大者或尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)創(chuàng)面大、較深但已有膀胱造瘺引流者、再次更換尿道內(nèi)支架管等患者。對于尿道內(nèi)支架管留置時間上，需結(jié)合尿道擴張或尿道內(nèi)切開術(shù)中情況決定，如果狹窄段較短、程度輕者，一般2周左右；如果狹窄段較長、瘢痕較重，反復狹窄復發(fā)者宜4周左右，后期視排尿情況看是否再次留置。③固定線的固定部位選擇：男性冠狀溝于系帶處不明顯，將固定線分別固定支架管于束縛帶5、7點位，這樣可最大程度減輕固定線對陰莖頭的壓迫和切割、疼痛等。固定線宜使用7號等較粗絲線，保持固定線適宜松緊度，避免局部產(chǎn)生切割作用。④支架管側(cè)孔處理：支架管側(cè)孔大小約為管徑1/4大小，并保持均勻分布在支架管四周，近心端宜過狹窄段1～2 cm，最遠端側(cè)孔離尿道外口宜2 cm左右，避免排尿時尿液從側(cè)孔流出，導致衣褲等淋濕。⑤支架管護理：注意保持束縛帶適宜松緊度，過松易脫出，過緊易引起回流不暢包皮水腫；在置管期間穿著寬松內(nèi)褲，防止內(nèi)褲摩擦支架管引起不適；可進行淋浴等日?；顒?，但應每日對尿道外口、支架管外露部位進行1%碘伏局部清洗并盡量保持局部干燥；如內(nèi)支架管有脫出或脫入尿道應及時就診處理。本組并發(fā)癥主要是包皮局部水腫、尿道不適、勃起疼痛、連線對陰莖頭勒痕等，癥狀雖可耐受，但仍有避免及改進的空間。減少包皮水腫除前所述注意束縛帶松緊度外，患者也可自行對束縛帶進行間斷撐開減壓，促進局部靜脈回流減輕水腫。選擇適當直徑及柔軟材料的尿道支架管應可減輕患者尿道不適及勃起疼痛感。選用長片狀連接線替代線型連接線，并調(diào)節(jié)適宜松緊度，自行間斷旋轉(zhuǎn)適當移位連接線可避免連接線對某一固定部位的持續(xù)壓迫，減少連接線對陰莖頭壓迫產(chǎn)生的勒痕。在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)對該簡易外固定尿道支架管進行材料及裝置上的改良，配合相應的護理措施，可減少相應并發(fā)癥的發(fā)生。

此簡易外固定尿道支架管相比傳統(tǒng)留置導尿管優(yōu)勢明顯, 在臨床治療過程中取得良好的療效，值得推廣和普及。隨著生物材料技術(shù)的進展，有望研制出具備更好生物相容性、可降解吸收、良好的力學性能、尿道內(nèi)自擴張內(nèi)固定，甚至可完全替代尿道組織等特點的尿道支架管,更大程度減輕患者不適，改善患者生活質(zhì)量，取得更好臨床治療效果[12]。