張 春 禹 雪 張永輝 付芬芬 張冬潔 謝凌鐸 褚福濤 栗 辰 王芹芹 徐 碩 解云濤

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院乳腺外科，北京 102206)

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤是常見(jiàn)的乳腺疾病，空芯針穿刺活檢(core needle biopsy，CNB)是臨床上常用的乳腺腫瘤術(shù)前診斷方法。由于通過(guò)破碎、細(xì)小的穿刺組織對(duì)乳頭狀病變的鑒別存在一定困難，各中心報(bào)道的穿刺活檢的準(zhǔn)確率存在差異，因而臨床上對(duì)穿刺診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的治療策略存在爭(zhēng)議[1]。我科2016年9月～2018年12月共1206個(gè)病灶行超聲引導(dǎo)下CNB，其中活檢病理診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤46例(48個(gè)病灶)。本研究回顧性分析此46例資料，與手術(shù)切除的病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討CNB對(duì)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的診斷價(jià)值，為選擇合理的治療決策提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例48個(gè)病灶CNB病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤(2例為雙側(cè)病灶)，均為女性，中位年齡43歲(21～83歲)。僅表現(xiàn)為乳頭溢液4個(gè)，僅表現(xiàn)為可觸及的乳房腫物23個(gè)，同時(shí)表現(xiàn)為乳頭溢液及可觸及的乳房腫物5個(gè)，無(wú)臨床癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)乳腺占位16個(gè)。乳腺彩超提示BI-RADS分類3類病灶10個(gè)，4a類病灶20個(gè)，4b類病灶15個(gè)，4c類病灶2個(gè)，5類病灶1個(gè)。乳腺超聲檢查病灶最大徑中位數(shù)1.3 cm(0.6～3.9 cm)，其中0.6～0.9 cm 12個(gè)，1.0～1.9 cm 24個(gè)，2.0～2.9 cm 8個(gè)，3.0～3.9 cm 4個(gè)。

CNB適應(yīng)證：乳腺彩超提示BI-RADS分類≥3類，病變最大徑≥0.6 cm的乳腺結(jié)節(jié)，排除有嚴(yán)重全身基礎(chǔ)疾病、凝血功能障礙、無(wú)法耐受穿刺者。

1.2 方法

1.2.1 CNB操作方法 仰臥位，病變側(cè)上肢上舉過(guò)頭。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。將14G巴德穿刺活檢槍刺入皮下組織，超聲引導(dǎo)監(jiān)視進(jìn)針?lè)较颍?dāng)針尖到達(dá)腫塊邊緣時(shí)，激發(fā)活檢槍，向不同方向切割組織。為了確保穿刺的準(zhǔn)確性，要求保持活檢槍位置，將超聲探頭先后平行和垂直于穿刺槍平面放置，2名乳腺外科醫(yī)生核實(shí)穿刺槍穿過(guò)腫瘤，鎖定屏幕，圖像截屏保存。根據(jù)標(biāo)本量及肉眼外觀顏色決定病灶穿刺針數(shù)，同一病灶至少穿刺3針。穿刺針道加壓包扎30 min。穿刺活檢組織經(jīng)10%甲醛液固定后送病理檢查。

1.2.2 穿刺及手術(shù)病理結(jié)果分析 根據(jù)WHO乳腺腫瘤分類[2]，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤分為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(伴有局灶非典型增生)和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，其典型特征為纖維血管組織為軸心、上皮細(xì)胞增生形成密集分支的乳頭狀新生物。良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤區(qū)別于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的診斷要點(diǎn)為：腺上皮下可見(jiàn)完整而連續(xù)的肌上皮細(xì)胞層，腺上皮增生不形成規(guī)則的篩狀結(jié)構(gòu)，無(wú)壞死，細(xì)胞異型性不明顯，可見(jiàn)大汗腺化生。本研究穿刺及手術(shù)病理診斷均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺?？撇±磲t(yī)師閱片，經(jīng)免疫組織化學(xué)染色輔助檢查，確定最終診斷結(jié)果。

1.2.3 后續(xù)處理及觀察指標(biāo) 穿刺病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的病變均建議行手術(shù)切除，伴有乳頭溢液者需同時(shí)切除病變導(dǎo)管所在區(qū)段。對(duì)于拒絕手術(shù)者，建議其密切觀察，穿刺后3～6個(gè)月首次乳腺彩超評(píng)估病灶，病變穩(wěn)定者每年評(píng)估1次，至少持續(xù)2年。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成穿刺，未出現(xiàn)血腫、感染、氣胸等并發(fā)癥，穿刺點(diǎn)傷口愈合良好。CNB病理：良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤34個(gè)(70.8%)，非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10個(gè)(20.8%)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌4個(gè)(8.3%)。

CNB術(shù)后處理及結(jié)果見(jiàn)圖1及表1。除5個(gè)良性、1個(gè)非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤拒絕手術(shù)外，其余42個(gè)病灶于CNB后4～62 d(中位時(shí)間18 d)行手術(shù)治療，分別為乳腺區(qū)段切除+腫物切除術(shù)7個(gè)，乳腺腫物切除術(shù)31個(gè)，乳腺癌保乳術(shù)2個(gè)，乳腺切除術(shù)2個(gè)。42個(gè)病灶的BI-RADS分類、CNB病理、手術(shù)病理結(jié)果見(jiàn)表1。穿刺病理為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，術(shù)后惡性病變所占比例為3.4%(1/29)，該病變?yōu)榻?rùn)性導(dǎo)管癌；穿刺病理為非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，術(shù)后惡性病變所占比例為44.4%(4/9)，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2個(gè)，浸潤(rùn)性乳頭狀癌2個(gè)。4個(gè)CNB診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的病變，術(shù)后病理為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2個(gè)，浸潤(rùn)性篩狀癌1個(gè)。拒絕手術(shù)的6個(gè)病灶(6例患者)隨訪時(shí)間8～20個(gè)月，中位時(shí)間17個(gè)月，乳腺彩超提示病變大小、形態(tài)較前均無(wú)明顯變化。

圖1 穿刺及手術(shù)病理結(jié)果

表1 42個(gè)病灶的BI-RADS分類、CNB病理、手術(shù)病理結(jié)果

3 討論

與外科手術(shù)切除活檢相比，CNB具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短、瘢痕微小、對(duì)乳房外形影響小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床診療[3]。

Jung等[4]總結(jié)穿刺病理為良性病變5821例，根據(jù)術(shù)后病理及隨訪結(jié)果，惡性病變所占比例為1.1%(63/5821)，假陰性率為2.1%(63/3067)。在所有低估病變中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變所占比例最高，為36.5%(23/63)，提示導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的鑒別存在一定難度。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤占乳腺CNB結(jié)果的1%～4%，其中75%以上的病變?yōu)榱夹詫?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤[5～7]。對(duì)于穿刺診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是否需要進(jìn)一步手術(shù)存在爭(zhēng)議。一些研究表明，CNB診斷的良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，術(shù)后惡性病變比例為3.1%～9.0%[8～10]，因此建議對(duì)穿刺病理為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤也應(yīng)積極手術(shù)切除，以排除惡性腫瘤可能；也有研究顯示術(shù)后惡性病變所占比例僅為0～3.5%[1,11,12]，建議對(duì)穿刺為良性病變可定期觀察，避免手術(shù)切除。Grimm等[1]報(bào)道穿刺病理為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤388例，其中手術(shù)切除136例，余252例經(jīng)影像學(xué)隨訪2年以上，均未發(fā)現(xiàn)惡性病變(0%，0/388)，因此考慮對(duì)穿刺病理為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病變可采取定期觀察，避免手術(shù)切除。本組29個(gè)穿刺為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病灶進(jìn)行手術(shù)切除活檢，術(shù)后1例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，惡性病變所占比例為3.4%(1/29)，與近期的研究結(jié)果一致。該病例穿刺后，臨床醫(yī)生與病理科醫(yī)生分析資料，考慮穿刺病理與影像特征不一致：穿刺為良性病變，而影像學(xué)檢查具有惡性病變特征，包括腫瘤邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比>1，BI-RADS分類為4b類，因而進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)切除活檢。其他研究[13～15]也提出這一點(diǎn)，認(rèn)為高齡、合并微鈣化、持續(xù)性自發(fā)性乳頭溢液、腫瘤最大徑>1 cm、可觸及腫物、BI-RADS分類≥4a類、影像特征和病理不一致是可能產(chǎn)生穿刺低估的預(yù)測(cè)因素。對(duì)于CNB為良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤的治療，目前爭(zhēng)論較多，基于本研究的結(jié)果，我們建議對(duì)病理和影像學(xué)特征不一致的病灶，應(yīng)積極手術(shù)切除。

非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是指導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴有局灶非典型增生，或細(xì)胞核形態(tài)具有異形性。研究[16～18]表明，此類病變術(shù)后惡性病灶比例高達(dá)13%～62%。Bianchi等[19]報(bào)道，穿刺病理為非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的低估率為47.8%(22/46)，其中導(dǎo)管原位癌7例，浸潤(rùn)性癌15例。導(dǎo)致穿刺病理診斷產(chǎn)生誤差的因素有：穿刺組織量少，病灶最大徑過(guò)大(低估組平均直徑大于未低估組)，重度非典型增生與低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌鑒別困難，病理醫(yī)師的診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺[20,21]。本組CNB診斷非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9例，術(shù)后惡性病變比例為44.4%(4/9)，該4例切除病理均為浸潤(rùn)性乳腺癌，因此建議對(duì)此類病變予以積極外科切除[22]。

綜上，對(duì)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變，CNB存在一定的低估可能，當(dāng)穿刺病理與臨床影像特征不一致，或病理為非典型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)一步手術(shù)切除活檢，以避免遺漏惡性病變。