王馭愷

作者單位：200233， 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

2019年8月，在上海舉辦的AO Trauma綜合學(xué)習(xí)班下肢大師班上，美國加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）附屬舊金山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科教授Amir Matityahu應(yīng)邀作“脛骨平臺后柱骨折的手術(shù)治療”專題演講。Matityahu教授以超過30年的行醫(yī)經(jīng)驗及現(xiàn)有治療理念的總結(jié)為基礎(chǔ)，從臨床醫(yī)生視角，對如何分析并處理目前仍存爭議的“脛骨平臺后柱骨折”進行了系統(tǒng)闡述，受到廣大學(xué)員好評?，F(xiàn)經(jīng)Matityahu教授同意，將其授課內(nèi)容整理成文，與從事創(chuàng)傷骨科診療工作的臨床同道們分享。

隨著CT在臨床應(yīng)用的普及，脛骨平臺后柱骨折受到更多關(guān)注?！豆钦壑委煹腁O原則》第3版中脛骨近端章節(jié)引入“三柱”概念，使治療理念從傳統(tǒng)的兩維思考上升到三維思考，將后柱作為需要單獨考慮的因素納入術(shù)前診斷，骨折分型，以及手術(shù)入路與內(nèi)固定的規(guī)劃中［1］。

1 應(yīng)用解剖與骨折分型

Matityahu教授首先回顧了影響脛骨平臺手術(shù)治療效果的重要因素，其中影響遠期預(yù)后最重要的參數(shù)是力線，其次才是關(guān)節(jié)面平整及脛骨平臺的高度和寬度。用于判斷力線的影像學(xué)指標有脛骨平臺內(nèi)翻角（正常情況下內(nèi)翻約3°）和后傾角（內(nèi)髁外髁向后傾斜0°～10°）。可利用正常的股骨髁形態(tài)來判斷脛骨關(guān)節(jié)面是否平整及脛骨平臺寬度，即正位X線片見內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙等寬，股骨髁與脛骨平臺匹配，平臺內(nèi)外髁小于股骨內(nèi)外髁，外側(cè)平臺稍高或等高于內(nèi)側(cè)平臺；側(cè)位X線片見內(nèi)側(cè)平臺稍凹陷而外側(cè)平臺稍凸出［2］。

脛骨平臺后柱骨折的診斷與分型有賴于影像學(xué)檢查，包括X線、CT與磁共振成像（MRI）檢查。CT檢查已基本普及，利用CT圖像分析和判斷脛骨平臺后柱的情況優(yōu)于X線檢查。不過，在醫(yī)療條件有限的地區(qū)，或者術(shù)中只能行X線透視時，可以通過調(diào)整X線球管投照角度來判斷脛骨平臺前側(cè)或后側(cè)關(guān)節(jié)面的情況。當完成標準膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線透視后，透視球管應(yīng)平行于脛骨平臺后傾角，在此基礎(chǔ)上將球管向遠端旋轉(zhuǎn)5°可增大前側(cè)平臺關(guān)節(jié)面的暴露范圍。同理，球管向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)5°可增大后側(cè)平臺關(guān)節(jié)面的暴露范圍。見圖1。

圖1 膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線透視時球管透視角度的調(diào)整 a.球管的投照角度與脛骨平臺后傾角平行時獲得標準的側(cè)位X線透視影像 b.球管向尾側(cè)傾斜5°（箭頭所示）以增加前側(cè)脛骨平臺的暴露范圍 c.球管向頭側(cè)傾斜5°（箭頭所示）以增加后側(cè)脛骨平臺的暴露范圍

術(shù)前CT檢查的臨床價值已得到廣泛論證與支持。學(xué)者們認為，通過CT圖像能夠更好地分析骨折形態(tài)并有助于制訂內(nèi)固定治療方案。MRI可用于術(shù)前輔助判斷和術(shù)中驗證軟組織損傷情況，但不是必須的術(shù)前檢查。Bennett等［3］對30例脛骨平臺骨折患者進行了影像學(xué)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)20%的患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，3%有外側(cè)韌帶復(fù)合體損傷，10%有前交叉韌帶損傷，20%有半月板損傷。對于合并的軟組織損傷是否需要修補以及如何修補，目前的專家共識建議，多數(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷無須修補，交叉韌帶的體部損傷可留待二期修復(fù)，但前交叉韌帶止點骨折應(yīng)一期固定。

雖然脛骨平臺骨折最常采用Schatzker分型，但后柱骨折的提出晚于該分型的建立，故Schatzker分型對于后柱骨折治療的指導(dǎo)意義有限。根據(jù)目前定義，后柱骨折多見于Ⅴ型和Ⅵ型高能量損傷，AO分型屬于41-C型。Matityahu教授更加推薦從“三柱四象限”改良而來的“五柱五象限”的分型方法［4］，因為該分型對于脛骨平臺后柱骨折的術(shù)前規(guī)劃更具優(yōu)勢?！拔逯中汀痹凇叭南笙蕖被A(chǔ)上，將前側(cè)的伸膝裝置作為一個柱加以單獨考慮。因此，五柱包括前外、前內(nèi)、后外、后內(nèi)與伸膝裝置（圖2）。Matityahu教授認為，伸膝裝置包括髕韌帶與脛骨結(jié)節(jié)，這個區(qū)域發(fā)生骨折將直接影響康復(fù)訓(xùn)練的進度與周期，因而需要額外的固定方式。根據(jù)他的臨床經(jīng)驗，合并伸膝裝置損傷者，術(shù)中完成固定后需檢查伸膝裝置在無張力狀態(tài)下的最大彎曲程度，這個彎曲角度就是患者術(shù)后在支具保護下可以活動的范圍。術(shù)后3～4周，應(yīng)評估患者的恢復(fù)情況并逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動范圍。

圖2 脛骨平臺“五柱分型”示意圖

2 早期處理

對于高能量創(chuàng)傷造成的脛骨平臺后柱骨折，損傷控制原則同樣適用，在以保全患者生命為第一要義的前提下，應(yīng)盡量保留患肢功能。有研究表明，高能量損傷引起的脛骨平臺骨折，患者發(fā)生骨筋膜室綜合征的潛在風(fēng)險為30%～50%。對這類高能量創(chuàng)傷，一般需要先用外固定支架固定，以恢復(fù)患肢的力線并騰出時間讓受損的軟組織得到修復(fù)。在損傷控制原則指導(dǎo)下的外固定支架固定術(shù)能使脛骨平臺骨折的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)立即得到改變或改善，即關(guān)節(jié)間隙被牽開，力線得到盡可能地糾正。固定術(shù)后再予X線攝片和CT檢查，就能夠更好地分析骨折的形態(tài)與類型，并據(jù)此制訂詳細的術(shù)前計劃。見圖3。

圖3 傷后外固定支架固定的作用 a.傷后左膝的X線片與CT影像 b.外固定支架固定后，X線片與CT影像顯示力線改善及關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常

以損傷控制為原則的外固定支架固定，多數(shù)情況下不是脛骨平臺后柱骨折的終極治療方法。因此，Matityahu教授特別強調(diào)，安置外固定支架前必須考慮到不能妨礙或影響最終的確定性手術(shù)的實施。外固定的螺釘應(yīng)置于損傷區(qū)域之外，近側(cè)螺釘應(yīng)置于股骨的前方或外側(cè)，遠側(cè)脛骨的螺釘置于其前側(cè)；外固定夾塊不要安裝在膝關(guān)節(jié)水平，以免影響行X線透視；脛骨外固定螺釘?shù)奈恢靡h離未來鋼板螺釘內(nèi)固定的位置（圖4）?？傊?，實施外固定時一定要時刻想到以后要做的內(nèi)固定手術(shù)。

圖4 外固定支架固定螺釘位置 左脛骨平臺及骨干骨折跨關(guān)節(jié)外固定支架固定后X線片，紅點虛線為確定性手術(shù)的切口及內(nèi)固定區(qū)域，注意外固定螺釘位置不能妨礙以后的確定性手術(shù)

3 手術(shù)治療的目的

脛骨平臺后柱骨折手術(shù)治療的目的與其他類型平臺骨折相同，即關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，穩(wěn)定固定，從而可以允許膝關(guān)節(jié)早期活動。需要指出的是，因為手術(shù)過程存在變化，骨折臨時復(fù)位固定的情況與最終完成內(nèi)固定后的復(fù)位情況不一定一致，所以術(shù)者需要在手術(shù)過程中牢記以下3個并列而有序的目標：①通過復(fù)位達到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖復(fù)位和恢復(fù)下肢力線；②術(shù)中采用的臨時固定與最終固定方式可以維持骨折復(fù)位后的狀態(tài)；③使用的最終內(nèi)固定能夠維持長時間的牢固固定。

4 手術(shù)計劃

Matityahu教授傳授了處理脛骨平臺后柱骨折的11步手術(shù)計劃，描述如下：①評估并且理解骨折的形態(tài)；②觀察軟組織情況和有無骨筋膜室綜合征；③術(shù)前使用跨關(guān)節(jié)的合適的外固定支架，充分發(fā)揮外固定作用；④根據(jù)骨折類型采用合適的手術(shù)入路；⑤采用后內(nèi)側(cè)入路使復(fù)雜骨折簡化；⑥采用外側(cè)入路處理關(guān)節(jié)面塌陷；⑦關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；⑧確保正確的力線；⑨干骺端粉碎性骨折采用間接復(fù)位技術(shù)；⑩使用低切跡鋼板和3.5 mm系統(tǒng)的螺釘進行固定，達到穩(wěn)定固定以便于術(shù)后早期進行關(guān)節(jié)全范圍活動。其中，⑤⑥是針對脛骨平臺后柱骨折的推薦處理方式；而⑦⑧是手術(shù)治療的目的和要求，在手術(shù)過程中術(shù)者需要牢記于心。

5 臨床病例與詮釋

病例1，脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂，后外側(cè)塌陷合并前交叉韌帶止點骨折。

患者為51歲女性，跌倒損傷。傷后X線片顯示右側(cè)脛骨平臺骨折（下頁圖5a），CT影像顯示了骨折形態(tài)的細節(jié)：后內(nèi)側(cè)以劈裂為主，后外側(cè)以塌陷為主且后外側(cè)壁相對完整，合并前交叉韌帶止點骨折（下頁圖5b）。根據(jù)“五柱分型”，該患者為“后內(nèi)+后外+前交叉韌帶止點（伸膝裝置區(qū)域）”骨折。待軟組織出現(xiàn)“皺紋征”后施行手術(shù)。術(shù)者先經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路實施后內(nèi)側(cè)骨塊的復(fù)位和支撐固定（下頁圖5c）；然后經(jīng)前外側(cè)入路，觀察后外側(cè)塌陷關(guān)節(jié)面位置（下頁圖5d），在干骺端前外側(cè)開窗，插入頂棒對塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位；直視下觀察復(fù)位情況，確認復(fù)位滿意后用折彎的管型鋼板和排釘固定關(guān)節(jié)面，對干骺端缺損進行植骨；開窗的位置也同時用作前交叉韌帶止點修補的隧道（下頁圖5e）。術(shù)后X線片顯示復(fù)位及固定情況均滿意（下頁圖5f）。

病例2，脛骨平臺后柱劈裂，前外側(cè)塌陷，合并脛骨結(jié)節(jié)骨折。

患者為45歲男性，摩托車車禍摔傷。X線檢查顯示，左脛骨平臺后側(cè)劈裂，脛骨結(jié)節(jié)骨折合并左腓骨近端骨折（下頁圖6a）。CT三維重建影像清晰地顯示脛骨平臺后柱劈裂，但內(nèi)外側(cè)髁無斷裂，前外側(cè)脛骨平臺塌陷，合并脛骨結(jié)節(jié)骨折（下頁圖6b）。根據(jù)“五柱分型”，該患者為“后側(cè)+前外側(cè)+脛骨結(jié)節(jié)（伸膝裝置區(qū)域）”骨折。與前例患者類似，術(shù)者先經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路完成后髁骨折的復(fù)位，于后內(nèi)側(cè)放置鋼板行支撐固定（下頁圖6c），再經(jīng)前外側(cè)入路處理塌陷的前外側(cè)關(guān)節(jié)面，復(fù)位前外側(cè)劈裂塌陷并用解剖型鋼板排釘固定，最后復(fù)位脛骨結(jié)節(jié)骨折并用2枚螺釘完成固定（下頁圖6d）?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，骨折愈合后的隨訪證實復(fù)位與固定均滿意和有效。術(shù)后1年，患者雙下肢負重正位X線片可見解剖復(fù)位得到維持（下頁圖6e）。

圖5 病例1影像學(xué)及手術(shù)圖像 a.傷后右膝正位、側(cè)位X線片 b.術(shù)前CT影像，包括橫斷面（左上）、矢狀面后外側(cè)（右上）、矢狀面中央（左下）、矢狀面后內(nèi)側(cè)（右下） c.術(shù)中X線正位（右圖）、側(cè)位（左圖）透視顯示后內(nèi)側(cè)骨折復(fù)位鋼板固定 d.術(shù)中經(jīng)前外側(cè)入路暴露后外側(cè)塌陷骨折（箭頭所示） e.術(shù)中干骺部開窗，頂棒復(fù)位后外側(cè)塌陷骨折后環(huán)形鋼板排釘固定f.術(shù)后右膝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片顯示骨折復(fù)位及固定情況

病例3，脛骨平臺后柱骨折，內(nèi)側(cè)劈裂和后外側(cè)塌陷伴后外側(cè)壁破裂。

患者為車禍傷致右脛骨平臺骨折，其X線檢查顯示與前2個病例不同，該患者的骨折僅累及后柱（下頁圖7a），但包括三維重建在內(nèi)的CT影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂，后外側(cè)塌陷粉碎，且后外側(cè)壁破裂（下頁圖7b）。對此，Matityahu教授預(yù)計前外側(cè)開窗間接復(fù)位難以達到后外側(cè)骨折塊解剖復(fù)位的目標，因此他考慮后柱骨折的特征，計劃以俯臥位手術(shù)采用“S”型切口暴露骨折。類似入路最早由 Lobenhoffer等提出，并于2003年發(fā)表［5］。Matityahu教授認為，文獻［5］這篇經(jīng)典文獻中介紹的手術(shù)技術(shù)，現(xiàn)今依舊對脛骨平臺后柱骨折的手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義。針對本病例，手術(shù)在配置術(shù)中CT的手術(shù)室進行，以便術(shù)中用CT檢查確認脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況（下頁圖7c）。手術(shù)時患者取俯臥位，切口起自腓腸肌內(nèi)側(cè)緣，向近端延伸約6 cm，在腘窩位置水平向外側(cè)，必要時可向近端延伸擴大暴露（下頁圖7d）。切開皮膚，在深筋膜淺層分離皮下組織，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與股薄肌之間的間隙行鈍性分離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，暴露深部的脛后肌。沿脛后肌內(nèi)側(cè)緣銳性切開，即可暴露脛骨后側(cè)骨折端（下頁圖7e）。沿骨面鈍性分離脛后肌，利用Hoffman拉鉤將腓腸肌與脛后肌牽向外側(cè)，保護從腘窩向遠側(cè)走行的神經(jīng)血管束。依此徑路可暴露脛骨平臺后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)骨折。后側(cè)入路的弊端之一是無法直視關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，所以術(shù)中需依賴X線透視判斷，必要時結(jié)合術(shù)中CT精準確認。Matityahu教授采用3.5 mm T型鋼板作為后側(cè)的主力支撐鋼板，2塊管型鋼板用于輔助固定內(nèi)側(cè)與后側(cè)及干骺端骨折。此外，使用1／4管型鋼板固定復(fù)位后的后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊（下頁圖7f）。內(nèi)固定維持在位直至骨折愈合（下頁圖7g）。

圖6 病例2影像學(xué)及手術(shù)圖像 a.傷后左膝正位、側(cè)位X線片顯示，脛骨后側(cè)平臺劈裂，內(nèi)外側(cè)髁沒有分裂，骨折線累及脛骨結(jié)節(jié) b.術(shù)前三維CT重建影像可見主要骨折線以及前外側(cè)塌陷（左圖），脛骨結(jié)節(jié)骨折線累及范圍（中圖），后側(cè)內(nèi)外髁之間無骨折線（右圖） c.術(shù)中X線透視影像顯示骨折復(fù)位后內(nèi)側(cè)鋼板固定 d.術(shù)中X線透視影像顯示脛骨結(jié)節(jié)拉力螺釘固定與前外側(cè)鋼板固定，左圖為后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)固定后的正位透視，右圖為脛骨結(jié)節(jié)單獨固定后的側(cè)位透視 e.術(shù)后1年隨訪，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正位X線片顯示骨折愈合，左側(cè)脛骨的力線及形態(tài)與健側(cè)近似

6 筆者的體會

在為Matityahu教授的演講做好翻譯之后，細細回味教授的報告，筆者對脛骨平臺后柱骨折及其手術(shù)治療原則與方法有了更深的理解。

雖然脛骨平臺后柱骨折在AO教科書里是新近引入的概念，但已有國內(nèi)同行報道在先，同道們對此已基本熟悉。脛骨平臺后柱骨折治療的目的和要求與傳統(tǒng)的脛骨平臺單／雙髁骨折一致，同樣追求恢復(fù)力線，關(guān)節(jié)面平整與適當?shù)母叨群蛯挾?。手術(shù)者通過術(shù)中適當調(diào)整X線透視角度可以增加后側(cè)平臺的辨識度，對于復(fù)雜類型的骨折采用術(shù)中CT可以更好地確保手術(shù)的準確性與可靠性。Matityahu教授講授的“五柱分型”與羅從風(fēng)教授報道的“三柱理論”［6］在本質(zhì)上是相通的。臨床醫(yī)生在處理脛骨平臺后柱骨折時一定要分析骨折的形態(tài)和損傷機制，如果脛骨的后傾角增大則可歸于屈膝型損傷，可根據(jù)“對角線原則”預(yù)判伸膝裝置或前交叉韌帶是否骨折或損傷［7］。“五柱分型”中特別列出伸膝裝置損傷，旨在強調(diào)該損傷處理的重要性以及對于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的影響。Matityahu教授列舉的3個病例，其骨折在形態(tài)學(xué)上各具特色。他們的治療經(jīng)過告訴我們，依據(jù)“五柱分型”正確認識骨折的特性，按照Matityahu教授介紹的“11步計劃”妥善處理，就能獲得良好的治療效果。當然，這些都是針對脛骨平臺后柱骨折而言。如果脛骨平臺后柱骨折累及范圍超過后內(nèi)及后外，就需因勢利導(dǎo)，結(jié)合骨折特性采取相應(yīng)措施進行個體化治療?？傊?，對于脛骨平臺后柱骨折需要具體分析其形態(tài)學(xué)特征，在可靠分型指導(dǎo)下制定個體化手術(shù)方案。術(shù)中要求達到理想復(fù)位，術(shù)后長期維持復(fù)位并保證關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉。

圖7 病例3影像學(xué)及手術(shù)圖像 a.傷后右膝正位、側(cè)位X線片顯示脛骨平臺后柱骨折 b.術(shù)前CT影像，自左至右為三維重建、橫斷面、矢狀面、冠狀面，顯示脛骨平臺后內(nèi)側(cè)劈裂，后外側(cè)劈裂并塌陷且后外側(cè)壁破裂 c.患者手術(shù)消毒時體位及手術(shù)室CT裝置 d.后路手術(shù)切口標記 e.術(shù)中脛骨平臺后柱骨折的顯露 f.術(shù)中脛骨平臺后外側(cè)骨折的鋼板固定 g.骨折愈合后正位、側(cè)位X線片顯示骨折內(nèi)固定的方式