劉偉健 張志才 張碩 胡斌武 邵增務

骨是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位，其中骨盆的發(fā)病率僅次于脊柱，是常見的轉(zhuǎn)移灶［1-2］。骨盆轉(zhuǎn)移瘤可能引起行走困難，劇烈疼痛，進而嚴重影響患者的日常生活［3-4］。目前，骨盆轉(zhuǎn)移瘤的外科治療尚無統(tǒng)一的臨床指南或評分系統(tǒng)，本文旨在討論骨盆轉(zhuǎn)移瘤外科手術(shù)的時機和適應證，以及如何制定個性化治療方案使患者利益最大化。

1 骨盆分區(qū)

根據(jù)經(jīng)典的Enneking分區(qū)，骨盆被分成4個區(qū)域（圖1）［5］。Ⅲ區(qū)和Ⅰ區(qū)的大部分為非承重區(qū)，當骨盆轉(zhuǎn)移瘤僅累及外側(cè)髂骨翼時可行病灶整塊切除；當腫瘤累及骶髂關(guān)節(jié)或骶骨翼時，可行腫瘤切除或刮除及椎弓根內(nèi)固定［6］。具備完整切除手術(shù)指征的Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移瘤，切除后通常無需予以重建，當腫瘤切除范圍較大時可用Mesh補片修補肌肉和軟組織，防止因骨盆環(huán)缺損出現(xiàn)盆腔臟器疝［7］。Ⅱ區(qū)參與構(gòu)成髖關(guān)節(jié)，為主要承重區(qū)。該部位的轉(zhuǎn)移瘤常引起髖臼周圍病理性骨折或髖臼塌陷，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的劇烈疼痛以及活動性喪失，是骨盆轉(zhuǎn)移瘤外科治療的重點及難點。

2 骨盆轉(zhuǎn)移瘤的分型

2.1 Harrington分型

1981年，Harrington［8］根據(jù)髖臼破壞情況率先提出將Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移瘤分為4型。HarringtonⅠ型，髖臼周圍可受侵犯，但髖臼上壁、前后柱、四方區(qū)無破壞。該型的手術(shù)治療采用傳統(tǒng)的骨水泥填充+全髖置換，患者術(shù)后假體松動、脫位的發(fā)生率與普通全髖置換無差異。HarringtonⅡ型，四方區(qū)有破壞，其余區(qū)域無骨質(zhì)破壞。該型在手術(shù)重建時需要使用帶翼髖臼杯，使負重區(qū)由髖臼內(nèi)側(cè)壁轉(zhuǎn)向髖臼緣，以防止發(fā)生中心塌陷。HarringtonⅢ型，除內(nèi)側(cè)壁和四方區(qū)外，髖臼的上緣、前柱、后柱也有骨質(zhì)破壞。該型手術(shù)時除使用骨水泥+帶翼髖臼杯重建髖關(guān)節(jié)外，還需要使用數(shù)枚斯氏針，從骨質(zhì)破壞區(qū)經(jīng)骨水泥打入髂骨，將應力經(jīng)斯氏針傳導至骶髂關(guān)節(jié)（Harrington手術(shù)）。HarringtonⅠ型與Ⅱ型骨盆轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療在出血量、手術(shù)時間、恢復時間上無明顯差異，而HarringtonⅢ型的這3項指標均差于以上兩型［8-9］。HarringtonⅣ型相對少見，為單發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶，該型中預期壽命較長的患者行腫瘤整塊切除+人工半骨盆置換術(shù)可達到較好的預后。

圖1 骨盆Enneking分區(qū)示意圖

2.2 髖臼分型

在Marco等［10］所描述的骨盆轉(zhuǎn)移瘤髖臼分型（MAC）中，MAC 1型、2型的解剖病理分型和手術(shù)方式分別與HarringtonⅠ型、Ⅱ型大致相同，而將HarringtonⅢ型細分為MAC 3型（髖臼前柱或后柱有病變）和 MAC 4型（髖臼前后柱均有病變）。MAC分型強調(diào)根據(jù)髖臼前后柱病變情況設(shè)計置釘點，據(jù)此設(shè)計的三角置釘導板減少了手術(shù)操作難度。

3 骨盆轉(zhuǎn)移瘤的治療

對于大部分骨盆轉(zhuǎn)移瘤患者，鎮(zhèn)痛藥物、骨修飾因子、化學藥物治療和放射治療是控制腫瘤進展的主要手段［11］。然而，當患者出現(xiàn)化學藥物治療和放射治療無法控制的疼痛時，需要考慮外科手術(shù)，特別是合并病理性骨折的患者［12］。骨盆轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)方式應以姑息性治療為主，主要目的是減輕疼痛，獲得快速康復，提高生活質(zhì)量［13-14］。

3.1 骨盆Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移腫瘤的廣泛切除及重建

對于孤立性骨盆Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移瘤患者，當其一般狀況可耐受手術(shù)時，可通過廣泛切除腫瘤來延長生存時間。其重建方式應以假體為主，以期獲得堅固固定，在短時間內(nèi)獲得行走能力。目前，常見假體包括馬鞍形假體、冰淇淋形假體、組配式假體以及3D打印個性化假體等。

3.1.1 馬鞍形假體

馬鞍形假體是一種“U”形假體，可騎跨于髂骨翼下方完成骨盆重建，起到支撐和鉸鏈的作用。使用該假體的優(yōu)點是手術(shù)時間短，術(shù)后疼痛小。其短期并發(fā)癥發(fā)生率與其它定制假體類似。然而，這種重建方式遠期發(fā)生假體切割髂骨導致上移脫位等并發(fā)癥的風險較高［15］。Menendez等［16］對馬鞍形假體進行改進，他們將髂骨翼段假體加寬，用十字螺釘和骨水泥將假體固定于髂骨上，以減少對髂骨的切割并增加了穩(wěn)定性。改進后的假體在并發(fā)癥、術(shù)后功能和假體存活率上較第一代馬鞍形假體均有明顯優(yōu)勢。使用改進型馬鞍形假體的操作相對簡單，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和患側(cè)肢體長度受影響小，但其遠期假體存活率還需要長期隨訪確認。

3.1.2 冰淇淋形假體

該假體因形狀如倒置冰淇淋而得名。置入時，術(shù)者將假體柄經(jīng)髂骨內(nèi)側(cè)置入髂后上棘，使髖臼杯的應力傳導至骶髂關(guān)節(jié)來重建髖臼的承重功能。髖臼前柱存在病變的情況下，醫(yī)生實施Harrington手術(shù)時，冰淇淋形假體的應力傳導方向是經(jīng)假體柄直接指向骶髂關(guān)節(jié)，更符合骨盆力學傳導的生理特征。采用冰淇淋形假體與采用馬鞍形假體、組配式假體以及3D打印個性化假體在術(shù)后功能，感染率及其它并發(fā)癥方面的結(jié)果相似［17］；在出血量、術(shù)后功能方面優(yōu)于Harrington手術(shù)［18-19］。然而，該術(shù)式對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，假體置入難度大，因此手術(shù)時間較Harrington手術(shù)更長。

3.1.3 組配式假體

馬鞍形假體和冰淇淋形假體均需要根據(jù)患者的骨盆形狀、腫瘤大小等定制，患者在手術(shù)前需要等待。組配式假體可以在術(shù)中根據(jù)腫瘤的位置、范圍進行假體調(diào)試，不需術(shù)前等待。此外，骨盆Ⅰ區(qū)大范圍骨缺損是馬鞍形假體及冰淇淋式假體的手術(shù)禁忌證，而組配式假體的手術(shù)適應證相對寬泛。隨著假體制作工藝及外科技術(shù)的進步，組配式人工假體半骨盆置換術(shù)的操作更加便捷，在骨盆Ⅱ區(qū)腫瘤整塊切除中的應用越來越多。組配式假體還可應用于HarringtonⅣ型髖臼轉(zhuǎn)移瘤廣泛切除后的重建。應用在HarringtonⅢ型髖臼轉(zhuǎn)移瘤重建中時，其術(shù)后功能評分優(yōu)于使用骨水泥+斯氏針固定的Harrington手術(shù)［20-21］。因此，組配式假體應更廣泛地應用于髖臼腫瘤切除后的重建中［22］。

3.1.4 3D打印個性化假體

假體與宿主骨由于匹配度不夠而磨損仍然是假體松動甚至脫落的主要原因之一。計算機輔助的3D打印技術(shù)可以制造出符合解剖結(jié)構(gòu)的任意形狀假體，使用3D打印技術(shù)燒結(jié)的多孔金屬表面可以誘導骨長入，獲得生物學重建［23］。此外，利用計算機輔助設(shè)計的3D打印截骨導板可以做到快速定位，精確切除；高匹配度的假體可以快速放置，減少術(shù)中反復調(diào)試假體的時間［24］。Liang等［25］報道，3D打印定制假體的應用可以顯著減少手術(shù)時間、出血量及感染風險，這與 Wang等［26］的研究結(jié)果一致。由于計算機輔助下的力學設(shè)計更加合理，目前暫未見術(shù)后假體松動或螺釘斷裂的文獻報道。盡管短期隨訪顯示，與組配式假體相比，采用3D打印個性化假體的半骨盆置換術(shù)在美國骨腫瘤學會（MSTS）下肢功能評分上無明顯差異，但我們有理由相信，長期隨訪時該術(shù)式可獲得更滿意的效果。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)

當放射治療、鎮(zhèn)痛治療等無法緩解患者疼痛，且患者無法耐受大型手術(shù)時，可選擇微創(chuàng)手術(shù)［27］。

3.2.1 射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)（RFA）通過電極之間的交流電產(chǎn)熱，使靶區(qū)產(chǎn)生組織凝固、壞死，對于藥物無法控制的癌性疼痛非常有效［28］。經(jīng)皮RFA可以在局部麻醉或全身麻醉下進行，幾乎所有患者都可以耐受手術(shù)，術(shù)后疼痛緩解率達到69.7%～95.0%［29］。RFA的主要并發(fā)癥是操作不當引起的皮膚組織壞死，但發(fā)生率很低［30-31］。因此，對于藥物治療、外照射治療無法緩解疼痛的患者，經(jīng)皮RFA是安全而且有效的。需要注意，RFA可能增加病理性骨折的風險，必要時可與經(jīng)皮髖臼成形術(shù)同時使用［32］。

3.2.2 經(jīng)皮髖臼成形術(shù)

受經(jīng)皮椎體成形術(shù)啟發(fā)，Cotten等［33］嘗試用同樣的工具對骨盆轉(zhuǎn)移瘤患者進行治療。與椎體成形術(shù)類似，操作時術(shù)者在CT引導下將2根椎體成形針置入髖臼周圍，順導針依次置入克氏針、球囊擴張器和套管，并進行加壓及骨水泥注入成形。經(jīng)皮髖臼成形術(shù)是操作相對簡單的微創(chuàng)手術(shù)，盡管其可能導致毗鄰的神經(jīng)血管損傷，骨水泥外滲以及局部感染等并發(fā)癥，但發(fā)生率較低（0%～13.3%）［31，34］。經(jīng)皮髖臼成形術(shù)聯(lián)合RFA可使75%～100%的患者得到疼痛緩解和行走功能改善，減少鎮(zhèn)痛藥物用量［14，35］。

3.3 預期生存時間評估

預期壽命的評估依據(jù)包括以下幾項：①原發(fā)腫瘤類型。其中，甲狀腺癌、乳腺癌、腎癌、多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌等預后相對較好，肺癌、肝癌、低分化或未分化甲狀腺癌、“三陰型”乳腺癌等預后很差。②是否有其它部位轉(zhuǎn)移。肝臟、肺、顱內(nèi)等部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的患者預后較差。③發(fā)現(xiàn)骨盆轉(zhuǎn)移瘤與初次診斷原發(fā)惡性腫瘤的時間間隔。間隔時間超過2年的患者預后較好。④對治療的敏感程度。對化學治療、放射治療、靶向藥物治療敏感的患者預后較好。

3.4 治療決策

目前，對骨盆轉(zhuǎn)移瘤尚無統(tǒng)一的臨床指南或評分系統(tǒng)。制定診療方案時，醫(yī)師應綜合考慮患者的預期生存時間，是否合并病理性骨折或瀕臨病理性骨折，患者及家屬對疾病治療的期望，患者的經(jīng)濟情況等多種因素。

骨盆轉(zhuǎn)移瘤患者以疼痛為主要癥狀且髖臼穩(wěn)定性尚可時，初始治療一般包括原發(fā)灶治療，體重控制，鎮(zhèn)痛藥物使用，骨修飾因子治療以及外照射治療［36］。骨盆轉(zhuǎn)移瘤累及髖臼周圍的患者，常出現(xiàn)髖臼周圍病理性骨折或髖臼塌陷，導致髖關(guān)節(jié)的劇烈疼痛以及活動性與穩(wěn)定性喪失，這些是外科手術(shù)干預的重要指征［37］。當患者預期壽命超過3個月且一般情況尚可時，應予以積極的手術(shù)治療。手術(shù)適應證的選擇可參考髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤Harrington分型或MAC分型。孤立的轉(zhuǎn)移瘤可以通過廣泛切除腫瘤來獲得更好的治療效果。當患者無法耐受手術(shù)時，可選擇經(jīng)皮RFA聯(lián)合經(jīng)皮髖臼成形術(shù)。當預期壽命低于3個月時，可行硬膜外導管麻醉，以減輕患者痛苦［38］。

4 結(jié)語

骨盆轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)千變?nèi)f化，外科治療可以緩解疼痛，恢復行走功能，改善生活質(zhì)量，同時也需要多學科綜合治療。其中，髖臼周圍（Ⅱ區(qū)）轉(zhuǎn)移瘤的切除或刮除以及重建最具挑戰(zhàn)性。對于不能耐受外科手術(shù)的患者，CT引導下經(jīng)皮RFA和髖臼成形術(shù)等微創(chuàng)治療可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。單發(fā)病灶且預后較好的患者可以采取廣泛切除后人工半骨盆假體置換術(shù)?？梢灶A見，計算機輔助的微創(chuàng)治療和個體化骨盆假體重建是骨盆轉(zhuǎn)移瘤外科治療未來的發(fā)展方向。