王曉鋒，杜友懷，孫洪才，鐘 偉

(1.樂山市人民醫(yī)院泌尿外科，四川樂山 614000;2. 沐川縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川沐川 614599)

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，西方國家患病率為5%～15%[1]，國內(nèi)某地報(bào)道發(fā)病率為12%[2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治療該疾病的主要方案，療效相對(duì)可靠[3]。但因?yàn)榻Y(jié)石負(fù)荷、分布及集合系統(tǒng)解剖特點(diǎn)的不同，部分患者術(shù)后難以避免出現(xiàn)結(jié)石殘留，PCNL術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率約13%～46%[4-5]。采用可靠的指標(biāo)預(yù)測(cè)術(shù)后結(jié)石殘留有助于術(shù)前病情評(píng)估及醫(yī)患溝通，盡管目前已有多個(gè)評(píng)分系統(tǒng)被用于評(píng)估PCNL術(shù)后結(jié)石殘留[6-7]，但仍未有獲得臨床一致認(rèn)可的評(píng)分系統(tǒng)，這提示臨床仍需開展針對(duì)性對(duì)比研究。S.T.O.N.E.評(píng)分、SHA.LIN評(píng)分、S-ReSC評(píng)分均是常用于評(píng)價(jià)結(jié)石殘留的評(píng)分系統(tǒng)，目前尚未有針對(duì)性比較上述3種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)結(jié)石殘留預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道，本研究擬重點(diǎn)解決該問題，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015年1月至2018年1月我院收治的95例腎結(jié)石患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石，且檢查資料完整；自主接受PCNL治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腎結(jié)石治療史；非單通道取石；術(shù)中意外終止手術(shù)?；颊咧心行?8例、女性27例；年齡25～79歲，平均(55.74±11.65)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)32例、Ⅱ級(jí)63例；左腎結(jié)石51例、右腎結(jié)石44例。

1.2 研究方案所有患者均接受PCNL治療，穿刺通道選擇F24單通道，碎石系統(tǒng)采用EMS第4代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)。手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師完成。術(shù)前均接受雙側(cè)腎計(jì)算機(jī)斷層平掃(computed tomography，CT)、三維CT腎血管造影檢查，根據(jù)影像結(jié)果判斷S.T.O.N.E.評(píng)分、SHA.LIN評(píng)分、S-ReSC評(píng)分。根據(jù)術(shù)后30 d腎-輸尿管-膀胱攝影及CT檢測(cè)結(jié)果判斷結(jié)石是否殘留。殘留標(biāo)準(zhǔn)：可見直徑≥4 mm的高密度影[8]。具體觀察指標(biāo)如下。

1.2.1觀察指標(biāo) ①一般資料:包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)、病史、既往史等。②手術(shù)情況：包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、目標(biāo)腎盞、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后結(jié)石清除情況、住院時(shí)間。根據(jù)結(jié)石清除情況，將患者劃分為清除組與殘留組。其中術(shù)中出血量根據(jù)紗布重量及吸引器中血液量等計(jì)算出。

1.2.2S.T.O.N.E.評(píng)分[9]包含5個(gè)評(píng)分項(xiàng)：S為CT平掃中結(jié)石最大橫截面積，按≤399 mm2、400～799 mm2、800～1 599 mm2、≥1 600 mm2分別賦1～4分，該面積由計(jì)算機(jī)直接生成；T為皮腎通道長度，在CT橫截面上分別測(cè)量水平線、45°線、垂直線上結(jié)石中心距皮膚的距離，計(jì)算平均值，按≤100 mm、>100 mm分別賦1～2分；O為腎積水程度，按無梗阻或輕度積水、中度或重度積水分別賦1～2分；N為結(jié)石占據(jù)腎盞數(shù)，按1～2個(gè)、3個(gè)、完全鹿角形結(jié)石分別賦1～3分；E為結(jié)石密度，按CT值≤950 Hu、>950 Hu分別賦1～2分。上述5項(xiàng)得分之和為S.T.O.N.E.評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高提示術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)越大(圖1)。

圖1 右腎鑄型結(jié)石患者不同S.T.O.N.E.評(píng)分的CT平掃圖

A：S.T.O.N.E.評(píng)分8分(最大徑線：67 mm×39 mm);B：S.T.O.N.E.評(píng)分6分(輸尿管內(nèi)徑17 mm)。

1.2.3SHA.LIN評(píng)分[10]包含6個(gè)評(píng)分項(xiàng)：S為結(jié)石負(fù)荷，指最大累及橫截面積，按按≤399 mm2、400～799 mm2、800～1 599 mm2、1 600 mm2分別賦1～4分；H為腎積水程度，按無梗阻或輕度積水、中度積水、重度積水分別賦1～3分；A為結(jié)石解剖分布，按中下盞或腎盂結(jié)石、腎上盞結(jié)石、部分鹿角形結(jié)石或腎盞憩室結(jié)石、完全鹿角形結(jié)石分別賦1～4分；L為穿刺通道長度，在CT橫斷面上測(cè)量45°線腎盂中心至皮膚的距離，按≤100 mm、>100 mm分別賦1～2分；I為結(jié)石密度，按CT值≤950 Hu、>950 Hu分別賦1～2分；N為受累腎盞數(shù)，按0～2個(gè)、≥3個(gè)分別賦1～2分。上述6項(xiàng)得分之和為SHA.LIN評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高提示術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.2.4S-ReSC評(píng)分[11]本評(píng)分僅考察結(jié)石累及部位，設(shè)定9個(gè)關(guān)鍵位置(圖2)，其中1指腎盂，2指腎上盞，3指腎下盞，4指腎上盞前部的腎小盞，5指腎上盞后部的腎小盞，6指腎中盞前部的腎小盞，7指腎中盞后部的腎小盞，8指腎下盞前部的腎小盞，9指腎下盞后部的腎小盞。各關(guān)鍵位置受累則計(jì)1分，無受累則計(jì)0分，總分即為S-ReSC評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高提示術(shù)后結(jié)石殘留風(fēng)險(xiǎn)越大。

圖2 S-ReSC評(píng)分關(guān)鍵部位示意圖

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)石清除情況95例患者中有67例(70.53%)結(jié)石清除；28例(29.47%)結(jié)石殘留。

2.2 清除組與殘留組臨床資料比較術(shù)前檢測(cè)指標(biāo)中，清除組結(jié)石最大截面積、最大受累截面積、受累腎盞數(shù)均明顯低于殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；清除組結(jié)石分布于中下盞或腎盂者占比明顯高于殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)中，清除組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.3 清除組與殘留組3種評(píng)分比較

2.3.1S.T.O.N.E.評(píng)分比較 95例患者S.T.O.N.E.評(píng)分5～11分，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，清除組該評(píng)分明顯低于殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 清除組與殘留組臨床資料對(duì)比[例(%)]

表2 清除組與殘留組S.T.O.N.E.評(píng)分對(duì)比[n(%)]

2.3.2 SHA.LIN評(píng)分對(duì)比95例患者SHA.LIN評(píng)分6～15分，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，清除組該評(píng)分明顯低于殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 清除組與殘留組SHA.LIN評(píng)分對(duì)比[n(%)]

2.3.3S-ReSC評(píng)分對(duì)比 95例患者S-ReSC評(píng)分1～9分，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，清除組該評(píng)分明顯低于殘留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.4 各評(píng)分與結(jié)石殘留關(guān)系的單因素Logistic回歸分析在單因素Logistic回歸分析中，分別納入S.T.O.N.E.評(píng)分、SHA.LIN評(píng)分及S-ReSC評(píng)分為自變量，以結(jié)石是否殘留為因變量(殘留=1，清除=0)，并調(diào)整性別、年齡、BMI、ASA評(píng)分、患側(cè)、目標(biāo)腎盞后，S.T.O.N.E.評(píng)分、SHA.LIN評(píng)分及S-ReSC評(píng)分仍是結(jié)石殘留的危險(xiǎn)因素(表5)。

表4 清除組與殘留組S-ReSC評(píng)分對(duì)比[n(%)]

2.5 各評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的ROC曲線分析各評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的ROC曲線見圖3，ROC曲線參數(shù)見表6，經(jīng)Hanley&McNeil檢驗(yàn)，SHA.LIN評(píng)分、S-ReSC評(píng)分的曲線下面積均明顯高于S.T.O.N.E.評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.468，3.523；P<0.001)。

圖3 各評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的ROC曲線分析

表5 各評(píng)分與結(jié)石殘留關(guān)系的單因素Logistic回歸分析

變量β值標(biāo)準(zhǔn)誤Wald2P值OR值95%CIS.T.O.N.E.評(píng)分1.0050.23518.2490.0002.7321.723～4.333SHA.LIN評(píng)分0.7780.15923.9120.0002.1761.593～2.972S-ReSC評(píng)分0.8070.16523.8060.0002.2421.621～3.101

表6 各評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的ROC曲線參數(shù)統(tǒng)計(jì)

指標(biāo)面積標(biāo)準(zhǔn)誤P值95%CI最佳截?cái)嘀到財(cái)嘀得舾卸?%)特異度(%)S.T.O.N.E.評(píng)分0.8030.0490.0000.706～0.899>8分60.7185.07SHA.LIN評(píng)分0.8890.0340.0000.823～0.956>9分85.7183.58S-ReSC評(píng)分0.8710.0380.0000.796～0.946>3分82.1479.10

S.T.O.N.E.評(píng)分與SHA.LIN評(píng)分面積對(duì)比，Z=4.468，P<0.001；S.T.O.N.E.評(píng)分與S-ReSC評(píng)分面積對(duì)比，Z=3.523，P<0.001；SHA.LIN評(píng)分與S-ReSC評(píng)分面積對(duì)比，Z=1.463，P=0.144。

3 討 論

PCNL是治療腎結(jié)石的重要方案，尤其適宜于體積較大、復(fù)雜程度高及鹿角形結(jié)石[12]，但仍有部分患者難以通過一次手術(shù)徹底清除結(jié)石，本研究結(jié)石殘留率29.47%，彭泳涵等[13]指出PCNL對(duì)非鹿角形結(jié)石的清除率約為82.5%，對(duì)鹿角形結(jié)石的清除率約為56.9%，差異的機(jī)制可能與術(shù)者操作技能的熟練度有關(guān)。結(jié)石殘留可能誘發(fā)疼痛、感染及梗阻，且可能作為內(nèi)核引發(fā)結(jié)石增大再生[14]。術(shù)前有效預(yù)測(cè)結(jié)石清除率能夠?yàn)橹贫ㄡ槍?duì)性治療措施提供參考，提高治療的準(zhǔn)確度和有效性，但目前仍缺乏臨床廣泛認(rèn)可的評(píng)價(jià)碎石難度和預(yù)測(cè)結(jié)石清除效果的指標(biāo)。

S.T.O.N.E.評(píng)分、SHA.LIN評(píng)分和S-ReSC評(píng)分均是近年提出的PCNL術(shù)后結(jié)石清除效果的預(yù)測(cè)評(píng)分，本研究結(jié)果表明上述3項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)均能可靠預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石殘留。本研究清除組S.T.O.N.E.評(píng)分明顯低于殘留組，且該評(píng)分與術(shù)后結(jié)石殘留明顯相關(guān)(OR=2.732，P<0.001)，與既往報(bào)道結(jié)論相符，如NOURELDIN等[15]納入155例患者，觀察顯示患者結(jié)石清除率71.6%，且S.T.O.N.E.評(píng)分與結(jié)石清除率、失血量、手術(shù)及住院時(shí)間顯著相關(guān)；KUMSAR等[16]對(duì)102例患者的研究顯示S.T.O.N.E.評(píng)分與術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率顯著相關(guān)。本研究清除組SHA.LIN評(píng)分明顯低于殘留組，且該評(píng)分與術(shù)后結(jié)石殘留明顯相關(guān)(OR=2.176，P<0.001)，提示該指標(biāo)可用于預(yù)測(cè)結(jié)石殘留，結(jié)論與劉亮程等[17]報(bào)道相符。本研究清除S-ReSC評(píng)分明顯低于殘留組，且該評(píng)分與術(shù)后結(jié)石殘留明顯相關(guān)(OR=2.242，P<0.001)，結(jié)果與VERNEZ等[18]報(bào)道相符。

S.T.O.N.E.與SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)均綜合評(píng)價(jià)了多種可能影響結(jié)石殘留的指標(biāo)，其評(píng)分越高，結(jié)石復(fù)雜性越高，結(jié)石清除率就越低[19]。本研究對(duì)比顯示，SHA.LIN評(píng)分對(duì)結(jié)石殘留的預(yù)測(cè)ROC曲線下面積明顯高于S.T.O.N.E.評(píng)分，提示前者預(yù)測(cè)效能更高，與彭國輝等[20]報(bào)道結(jié)果相符?？赡苁且?yàn)镾.T.O.N.E.評(píng)分有部分不易控制的評(píng)分項(xiàng)目：?jiǎn)渭冃阅I盂結(jié)石的腎盞結(jié)石數(shù)量評(píng)分不易計(jì)算、測(cè)量結(jié)石CT值的選區(qū)范圍不清、皮腎通道距離的測(cè)量選擇點(diǎn)不清等。而SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)基于上述S.T.O.N.E.評(píng)分系統(tǒng)的不足，做出了針對(duì)性改進(jìn)，因此預(yù)測(cè)效能更高。

S.T.O.N.E.與SHA.LIN評(píng)分系統(tǒng)均較復(fù)雜，而S-ReSC評(píng)分則大幅簡(jiǎn)化了操作，其僅涉及結(jié)石累及部位，不考慮結(jié)石大小和數(shù)量，但與結(jié)石的其他特征如結(jié)石的總體積、累積腎盞數(shù)等同樣有相關(guān)性，復(fù)雜結(jié)石如腎盂+多腎盞累及、完全鹿角形結(jié)石等均可以使用3～9分精確計(jì)算。本研究顯示S-ReSC評(píng)分預(yù)測(cè)結(jié)石殘留的ROC曲線下面積0.871，與植凡等[21]報(bào)道的0.885接近。對(duì)比顯示，S-ReSC評(píng)分效能明顯高于S.T.O.N.E.，而與SHA.LIN評(píng)分接近，提示其能夠很好地預(yù)測(cè)結(jié)石殘留。

綜上，S.T.O.N.E.評(píng)分、SHA.LIN評(píng)分、S-ReSC評(píng)分均能夠預(yù)測(cè)PCNL術(shù)后結(jié)石殘留清除情況，且SHA.LIN評(píng)分、S-ReSC評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于S.T.O.N.E.評(píng)分。但本研究樣本量減少，且未能分析上述評(píng)分與手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，均有待后續(xù)研究補(bǔ)充。