張佛生 馬海云 鄒大朋

急性復(fù)發(fā)性胰腺炎（ARP）于1948年由Doubilet[1]首次使用，1963年馬賽研討會上這一術(shù)語才得以廣泛接受。目前一般認(rèn)為ARP是指至少2次確診的急性胰腺炎（AP）發(fā)作，發(fā)作時癥狀可輕可重，發(fā)作期間AP的癥狀、體征完全或基本緩解，且無慢性胰腺炎影像學(xué)改變[2]。對于ARP反復(fù)發(fā)作的原因仍然知之甚少，Vishal[3]分析認(rèn)為是因?yàn)閷τ贏RP缺乏準(zhǔn)確定義、隨機(jī)臨床試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)的評價體系。通過回顧性分析2016年8月～2018年7月我院收治的417例AP患者的臨床特點(diǎn)和病因，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2016年8月～2018年7月我院收治的AP患者417例，其中ARP 92例為復(fù)發(fā)組（RG），其余325例為首發(fā)組（AG）。分析比較兩組患者的一般臨床資料，統(tǒng)計(jì)兩組患者的CT分級、局部并發(fā)癥與重癥胰腺炎例數(shù)，分析兩組患者的發(fā)病原因。AG組年齡14～93歲，平均（53.34±18.08）歲，BMI（28.12±3.55）kg/m2。RG組年齡19～87歲，平均（53.58±17.62）歲，BMI（29.41±3.68）kg/m2，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組性別、飲酒史、吸煙史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)入選的417例AP患者符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)：①典型的上腹部急性、持續(xù)性、劇烈的疼痛；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥正常值上限的3倍；③腹部B超或CT或MRI呈典型的AP影像學(xué)表現(xiàn)[4]。符合任何兩項(xiàng)即入選。92例ARP至少2次確診為AP，且排除慢性胰腺炎。重癥胰腺炎符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性（＞48h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料不完整的患者；②影像學(xué)提示慢性胰腺炎的患者。

表1 2組患者一般資料比較[n（%）]

1.3 CT分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Balthazar標(biāo)準(zhǔn)將CT表現(xiàn)分為5級[5]。

1.4 病因及誘因分類膽源性AP為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊或膽道結(jié)石，或肝功能提示為梗阻性黃疸；酒精性AP為乙醇攝入量＞80g/d且連續(xù)5年以上，或發(fā)病前24h大量飲酒且除外膽道疾病[6]；高脂血癥性AP為血清甘油三酯濃度≥11.3mmol/L ，或血清甘油三酯濃度為5.65～11.3mmol/L且出現(xiàn)乳糜狀血清；除上述原因以外的其他病因或病因不能明確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料的結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CT分級、局部并發(fā)癥、重癥胰腺炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的病因與發(fā)病因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.147，P＜0.001）。膽源性因素是兩組患者最主要的發(fā)病因素，且RG組（67.4%）高于AG組（39.1%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高脂血癥在兩組患者發(fā)病因素所占比率較大，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；酒精性與其他因素，RG組低于AG組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者CT分級、局部并發(fā)癥、重癥胰腺炎發(fā)生率比較[n（%）]

表3 兩組患者常見病因比較[n（%）]

3 討論

AP是外科常見急腹癥之一，其發(fā)病原因復(fù)雜多樣。部分患者未針對病因進(jìn)行治療，反復(fù)發(fā)作發(fā)展成ARP，甚至演變成為慢性胰腺炎，嚴(yán)重危害患者的身心健康，給家庭及社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AP的復(fù)發(fā)率國外報道為30%～60%[7]，國內(nèi)為12.3%～36.3%[8]，本研究為22.1%，國內(nèi)外差異較大，考慮可能與種族、生活飲食習(xí)慣、地區(qū)醫(yī)療診治水平等有關(guān)。減少AP復(fù)發(fā)被廣泛關(guān)注，成為研究熱點(diǎn)。任何導(dǎo)致AP發(fā)作的原因均可導(dǎo)致ARP，尋找ARP的病因及誘發(fā)因素，進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)是減少AP復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。

酗酒、吸煙和胰腺壞死病史是復(fù)發(fā)性胰腺炎進(jìn)展的獨(dú)立因素[9]。吸煙為定性因素，難以進(jìn)行定量分析，相較于不吸煙者，吸煙增加了ARP的發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)對AP患者進(jìn)行積極的健康宣教及戒煙指導(dǎo)。Andriy等[10]認(rèn)為酒精攝入量與男性發(fā)生AP的風(fēng)險呈線性關(guān)系，而女性則沒有。而且酒精攝入低于40g/d時發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險明顯降低，當(dāng)高于這個攝入量時，對于任何類型的胰腺炎都增加了危害。

在國內(nèi)膽源性因素是發(fā)生ARP的主要因素，多中心研究表明膽源性因素占40%～60%[8，11]。本研究中AG組膽源性因素39.1%，RG組為67.4%，與前述研究基本一致，且RG組明顯高于AG組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ARP患者中膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、胰管結(jié)石或膽道微小結(jié)石發(fā)病率明顯高于首次AP，表明ARP與膽道疾病的發(fā)病關(guān)系較首次AP更為密切。膽源性疾病是發(fā)生ARP的主要發(fā)病因素，及時的外科手術(shù)治療或內(nèi)鏡下治療，能有效預(yù)防ARP的發(fā)生。

隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)也隨之變化，高脂血癥及肥胖人群增加，這是導(dǎo)致ARP發(fā)生的另一主要原因。文獻(xiàn)報道高脂血癥ARP占20%～26%[12]，本研究表明高脂血癥RG組為22.8%，AG組為20.6%，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。溫彥麗等[13]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組的高甘油三酯血癥因素的相對危險度（OR值）最高，提示ARP與血清高甘油三酯密切相關(guān)。高脂血癥性AP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前缺乏統(tǒng)一認(rèn)識，多數(shù)研究認(rèn)為高脂血癥是ARP發(fā)生的獨(dú)立危險因素[12，13]。AP患者甘油三酯水平升高，而高甘油三脂增加AP的復(fù)發(fā)，兩者互為因果且形成惡性循環(huán)[13]。對于高脂血癥AP患者，應(yīng)定期檢測甘油三酯，進(jìn)行健康宣教，改變飲食結(jié)構(gòu)，減少高脂肪、高熱量食物的攝入，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，控制體重，必要時加用藥物或進(jìn)行血濾。

其他原因中通過不同檢查仍不能明確其發(fā)病原因者稱為特發(fā)性胰腺炎。本研究RG組3例，明顯少于AG組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可能與首次發(fā)作胰腺炎的患者痊愈后不關(guān)注病因，而ARP患者更積極探究其發(fā)病原因有關(guān)。

本研究兩組患者在CT分級、局部并發(fā)癥及重癥胰腺炎發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芘c積極針對病因?qū)W進(jìn)行治療，大多數(shù)患者治愈后胰腺功能恢復(fù)，不造成永久性損害有關(guān)。

綜上所述，膽源性因素和高脂血癥因素是ARP發(fā)生的主要原因，積極的醫(yī)學(xué)干預(yù)是減少ARP發(fā)生的有效手段。