陳雯 熊添

清潔手術(shù)的預(yù)防用藥比例一直以來都是國家衛(wèi)生健康委員會重點監(jiān)測的項目[1，2]，其反映了醫(yī)院對圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用管理的力度和成效。在藥師進行臨床干預(yù)之前，我院的外科尤其是骨科清潔手術(shù)預(yù)防用藥率較高，達不到國家衛(wèi)生健康委員會規(guī)定清潔手術(shù)預(yù)防用藥率不超過30%的要求。骨科疾病患者通常應(yīng)用抗菌藥物較多，細菌耐藥情況也相對嚴重[3]。應(yīng)醫(yī)院管理部門的要求，臨床藥師深入骨科臨床，制定一系列措施對清潔手術(shù)圍手術(shù)用藥進行干預(yù)，不僅使抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降，其他不合理用藥現(xiàn)象也明顯減少，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院骨科2017年1月1日～6月30日臨床藥師干預(yù)前的清潔手術(shù)出院患者為干預(yù)前組，2017年7月1日～12月31日臨床藥師干預(yù)后的清潔手術(shù)出院患者為干預(yù)后組。干預(yù)前組共有患者152例，干預(yù)后組共有患者174例，對患者姓名、病歷號、性別、年齡、藥物過敏史、手術(shù)名稱、抗菌藥物使用情況、術(shù)后感染發(fā)生率等信息進行統(tǒng)計。外科手術(shù)切口按國際外科手術(shù)與種類標(biāo)準(zhǔn)進行分類。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間、高危因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者基本情況比較

1.2 合理用藥評價標(biāo)準(zhǔn)評價標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》[4]和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[1]。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 干預(yù)依據(jù) 根據(jù)國家衛(wèi)計委《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》制定我院圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用管理細則。

1.3.2 干預(yù)措施 ①設(shè)計問卷調(diào)查，了解醫(yī)師對圍術(shù)期合理預(yù)防使用抗菌藥物的掌握程度，分析不合理用藥的原因；②臨床藥師定期科內(nèi)講課，對圍手術(shù)合理用藥進行宣教；③臨床藥師每日參與查房，與各級醫(yī)師一起溝通制定治療方案，對用藥進行干預(yù)；④每月抽查在架病歷，評價抗菌藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，對存在的問題提出整改意見，對嚴重問題報醫(yī)務(wù)部門進行全院通報及處罰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物使用情況

2.1.1 抗菌藥物使用率 干預(yù)前103例患者使用抗菌藥物，預(yù)防使用率為67.76%，預(yù)防用藥指征把握不嚴格。干預(yù)后醫(yī)師按照《抗菌藥物指導(dǎo)應(yīng)用原則》要求嚴格把握用藥指征，64例患者使用抗菌藥物，預(yù)防使用率為36.78%，干預(yù)前后抗菌藥物預(yù)防使用率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.17，P=0.00）。

2.1.2 抗菌藥物的選擇 干預(yù)前預(yù)防用藥的品種主要為二代頭孢菌素頭孢替安和一代頭孢菌素頭孢硫脒，其次為克林霉素、青霉素+酶抑制劑、氨基糖苷類、氟喹諾酮藥物等，存在術(shù)后無理由換藥情況及聯(lián)合用藥情況，用藥合理率為75.73%（78/103）。干預(yù)后品種選擇主要為一代頭孢菌素，以頭孢唑林為主，其次為頭孢硫脒，頭孢菌素過敏患者選用克林霉素，用藥合理率為92.19%（59/64），干預(yù)前后抗菌藥物選擇合理率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.26，P=0.01）。

2.1.3 抗菌藥物的用量 干預(yù)前用藥合理率66.02%（68/103），不合理的情況主要為：①單次劑量過大，使用說明書推薦嚴重感染時的給藥劑量；②未根據(jù)患者體重、肝腎功能異常等情況個體化調(diào)整給藥劑量。干預(yù)后給藥劑量合理率為82.81%（53/64），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.58，P=0.02）。

2.1.4 用藥時機和術(shù)中追加 干預(yù)前后患者術(shù)前給藥均在手術(shù)室內(nèi)于切開皮膚前0.5～1h給藥，干預(yù)前有2例患者手術(shù)超過3h、1例患者出血超過1 500ml術(shù)中未追加藥物，干預(yù)后5例有追加藥物指征的患者均在術(shù)中予以追加抗菌藥物。干預(yù)前后合理率均為100%。

2.1.5 預(yù)防用藥的療程 干預(yù)前平均療程為（3.52±1.64）d，干預(yù)后平均療程為（1.32±0.86）d，干預(yù)前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.78，P＜0.01），具體用藥療程見表2。

表2 干預(yù)前后預(yù)防用藥療程比較

2.2 術(shù)后感染率術(shù)后感染為手術(shù)路徑的感染，除外其他合并部位感染。干預(yù)前共有2例患者發(fā)生術(shù)后感染，1例為糖尿病患者行擇期股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)，1例為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率為1.32%。干預(yù)后共有2例患者發(fā)生術(shù)后感染，1例為糖尿病患者行股骨頭置換術(shù)，1例為膝關(guān)節(jié)鏡下半月板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后感染發(fā)生率為1.15%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.24，P=0.64）。

3 討論

評價圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性主要從使用指征、藥物的選擇、使用時機和方法、用藥療程等方面進行評價[5]。預(yù)防使用抗菌藥物比例過高，用藥療程過長是清潔手術(shù)不合理預(yù)防用藥最常見兩大原因[6]，也是臨床藥師干預(yù)的重點與難點。根據(jù)問卷調(diào)查分析原因主要為醫(yī)師對清潔手術(shù)預(yù)防用藥的認識有誤區(qū)，顧慮術(shù)后發(fā)生感染。臨床藥師針對性地在講課時重點強調(diào)手術(shù)部位感染與無菌操作、手衛(wèi)生、備皮時間和備皮方式、手術(shù)患者的保溫和術(shù)后護理等多種因素有關(guān)[7]，抗菌藥物的使用只是預(yù)防術(shù)后感染的措施之一，不能代替其他的預(yù)防措施，盲目濫用抗菌藥物并不能降低術(shù)后感染的發(fā)生率。設(shè)置專職臨床藥師參與每日查房，是臨床藥師促進合理用藥的有效途徑[8]，臨床藥師在每日查房時對圍手術(shù)期預(yù)防用藥全程進行干預(yù)，參與用藥指征的討論，觀察傷口情況，督促及時停用抗菌藥物。醫(yī)院管理制度的完善及行政部門的大力支持，是臨床合理用藥的有力保障。臨床藥師每月對圍手術(shù)期預(yù)防用藥進行檢查、反饋，對存在的問題及時進行交流和跟蹤，對于較嚴重的問題上報醫(yī)務(wù)部門進行處罰，直至問題解決。

經(jīng)過臨床藥師一系列的干預(yù)措施，骨科清潔手術(shù)預(yù)防用藥率明顯下降，其他不合理的現(xiàn)象也得到明顯改善，干預(yù)后患者用法用量、藥物選擇、用藥療程等合理率均明顯上升，干預(yù)前后術(shù)后感染率無明顯變化，說明嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用藥在臨床上可行且非常必要。

綜上所述，臨床藥師干預(yù)可有效提高骨科清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理率，設(shè)置專職臨床藥師將有助于提高醫(yī)院總體合理用藥水平。